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1、重庆医科大学第二附属医院妇产科 蒋兴伟 女性生殖器官损伤性疾病 *1 女性内生殖器官及相邻结构 Date2 盆底“吊床”肛提肌 Date3 泌尿生殖隔 Date4 子宫正常位置与相邻关系 Date5 生殖器官损伤性疾病有： 移位、瘘管 移位：子宫脱垂 阴道前壁脱垂(膀胱膨出) 阴道后壁脱垂(直肠膨出) 瘘管：尿瘘 粪瘘 混合瘘 子宫腹壁瘘 Date6 子宫脱垂 uterine prolapse Date7 定义： 子宫从正常位置沿阴道 下降，宫颈外口达坐骨棘水 平以下，甚至子宫全部脱出 阴道口外，称子宫脱垂。 常伴有阴道前后壁脱垂 Date8 病因及发病机理 分娩损伤：产伤和产褥期早期体力劳动
2、为 子宫脱垂最主要的原因。 长期腹内压力增加 盆底组织发育不良 盆底组织退行性变：为老年妇女发病的重 要原因。 Date9 分度： （以平卧用力向下屏气后子宫下降最低点为标准） 度：轻型：宫颈外口距离处女膜缘 4厘米， 但未达处女膜缘 重型：宫颈外口达处女膜 缘，但未超过该缘， 检查时在阴道口可 见宫颈 度：轻型：宫颈已脱出阴道口， 但宫体仍在阴道内 重型：宫颈及部分宫体已 脱出阴道口 度：宫颈及全部宫体已脱出阴 道口外 Date10 临床表现（一）： 下坠感、腰酸 阴道块物脱出 月经一般正常，还纳子宫后可受孕 常伴有阴道前后壁脱垂 尿潴留及张力性尿失禁 阴道粘膜：增厚、充血、水肿、出血、 感
3、染、溃疡 宫颈：肥大、延长 会阴陈旧性裂伤 Date11 临床表现（二）： 阴道前壁脱垂 常伴有 膀胱膨出(cystocele) 尿道膨出(urethrocele) 分度： 度：膀胱随同阴道 前壁向下突出， 但仍位于阴道内； 度：部分阴道前壁脱 出至阴道口外 ； 度：阴道前壁全部脱出至阴道口外。 Date12 临床表现（三）： 阴道后壁脱垂 常伴有 直肠膨出 （retocele） 排便困难 分度基本同前壁脱垂 Date13 诊断及鉴别诊断 诊断：根据病史和妇检，诊断子宫 脱垂并不困难， 注意：分度：平卧，屏气 有无阴道前后壁脱垂 张力性尿失禁检查方法： 指压试验；Q-tip试验（棉签试验） 张
4、力性尿失禁（stress incontinence）指尿道 膀胱后角消失，当咳嗽、大笑、用力屏气等腹压增 加时（甚至休息时），膀胱颈和尿道不能维持一定 的压力而有尿液自尿道溢出 Date14 Date15 鉴别诊断： 阴道壁囊肿 子宫内翻 粘膜下肌瘤、宫颈肌瘤 宫颈延长 Date16 防治： 预防： 正确处理产程，头盆不称者及时行剖宫产术 避免第二产程延长 适时会阴切开、必要时助产 防止会阴撕裂：如有撕裂立即修补 提高助产技术 避免产后过早参加重体力劳动 治疗引起腹内压增高疾病 提倡晚婚晚育，防止生育过多过密 加强产后保健 Date17 治疗： 目的：恢复解剖、恢复功能 原则：以安全、有效、简
5、便为宜 因人而异 支持疗法 非手术治疗 子宫托 宫旁注射硬化剂 盆底肌肉锻炼 中药：补中益气汤 手术治疗 Date18 子宫托： 使用方法简单、安全、经济， 易被患者接受。 环型、球形及喇叭口型三种。 Date19 适应症：I度重、II度轻患者（注意日放夜取） 禁忌症：重度脱垂伴盆底肌萎缩； 月经期和妊娠期； 生殖道急慢性炎症、溃疡。 安放方法：自学。 Date20 手术治疗： 适应症： 保守治疗无效 度及以上子宫脱垂 合并直肠、膀胱膨出有症状者 根据年龄，对生育要求及健康情况选用下列方法： 阴道前后壁修补术 阴道前后壁修补+宫颈部分切除术+主韧带缩短术 （又称Manchester手术） 韧带
6、悬吊手术 阴式子宫切除+阴道前后壁修补术 阴道纵隔形成术：（又称Le Fort手术） Date21 生殖道瘘 Date22 定义： 生殖道瘘是指生殖道与其 邻近器官间有异常通道。 Date23 临床最多见者为尿瘘， 其次为粪瘘。 还有子宫腹壁瘘、混合性瘘。 Date24 尿瘘urinary fistula 尿瘘指生殖道与泌尿道之间形成的异常通道， 尿液经阴道流出。 根据发生的部位有： 膀胱阴道瘘； 膀胱宫颈瘘； 尿道阴道瘘； 膀胱尿道阴道瘘； 膀胱宫颈阴道瘘 输尿管阴道瘘。 Date25 Date26 Date27 病因 以产伤和妇科手术损伤为主。 产伤：在我国农村产伤引起最多见。 坏死型 创
7、伤型 妇科手术损伤：发达国家主要原因。 其它：膀胱结核、放射治疗、生殖道或膀胱 癌肿、宫旁或尿道旁注射硬化剂、长期放置 子宫托、膀胱结石、先天性输尿管口异位畸 形等。 Date28 临床表现 漏尿 外阴皮炎 尿路感染 闭经：约15%发生 Date29 诊断： 根据病史，一般不难找出尿瘘 发生原因。但检查时应注意： 瘘孔部位、大小及周围瘢痕情况 尿道是否通畅、断裂 阴道有无狭窄 膀胱容积大小 Date30 特殊病例可作如下检查： 亚甲蓝试验：经尿道注入其稀释液200ml 靛胭脂试验：静脉注射5 ml 膀胱镜、输尿管镜检查 静脉肾盂、输尿管造影：静脉注入 76%泛影葡胺20ml 肾图 Date31
8、 预防： 提高产科工作质量和妇科手术技术，绝大多数的尿瘘 是可以预防的。而预防产伤尤为重要。 认真作好产前检查，正确处理异常分娩，防止滞产和 第二产程延长。 阴道助产时，先导尿，并小心使用手术器械，术后检 查生殖泌尿道有无损伤。 如膀胱、尿道受压过久，疑有损伤可能者，产后保留 尿管并持续开放1014天，保持膀胱空虚，改善局 部血供，有利于受伤组织恢复和防止尿瘘形成。 妇科手术损伤多见于全子宫切除时。对粘连广泛者应 先暴露输尿管或行输尿管插管，明确解剖关系后再行 切除。术时发现膀胱或输尿管受损应立即修补，效果 良好。 Date32 Date33 预防： 提高产科工作质量和妇科手术技术，绝大多数的
9、尿瘘 是可以预防的。而预防产伤尤为重要。 认真作好产前检查，正确处理异常分娩，防止滞产和 第二产程延长。 阴道助产时，先导尿，并小心使用手术器械，术后检 查生殖泌尿道有无损伤。 如膀胱、尿道受压过久，疑有损伤可能者，产后保留 尿管并持续开放1014天，保持膀胱空虚，改善局 部血供，有利于受伤组织恢复和防止尿瘘形成。 妇科手术损伤多见于全子宫切除时。对粘连广泛者应 先暴露输尿管或行输尿管插管，明确解剖关系后再行 切除。术时发现膀胱或输尿管受损应立即修补，效果 良好。 Date34 手术途径： 术前准备: 术术前35日1/5000高锰锰酸钾钾液坐浴 老年或闭经闭经 患者术术前口服雌激素制剂剂 检查
10、检查 排除尿路感染 术术前预预防性使用抗生素 术术前可予地塞米松软软化瘢痕 术后护理： 留置导尿管或耻骨上膀胱造瘘管714天， 定时（每2小时）检查尿管是否通畅 每日补液3000ml以上 保持外阴清洁，每次大小便后清洗会阴 抗生素使用 术前服用雌激素者，术后继续服用一月 Date35 粪瘘fecal fistula 粪瘘指生殖道与肠道间的异常通道，致使粪便由 阴道排出。常见者是直肠阴道瘘。 病因：产伤 会阴、阴道手术 长期放置子宫托 癌肿破溃或放疗不当 先天畸形 表现：通过瘘孔自阴道排气、 排便，腹泻时尤甚。 孔小时干便可以不自阴道排出。 诊断： 病史、检查可以诊断。 孔小时，可用探针检查。 小肠或结肠阴道瘘需钡剂灌肠确诊 防治：基本同尿瘘。术前需肠道准备，清洁灌肠， 术后45日不能排便，5日后使用缓泻剂。 Date36 目的要求 1、了解子宫脱垂的病因和发病机理 2、熟悉子宫脱垂的诊断、鉴别诊断 和预防措施 3、熟悉尿瘘的发生原因，如何预防 和处理原则 Date37