重症患者疼痛管理.ppt

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1、 重症患者疼痛管理 遵义医学院疼痛诊疗学教研室 李瑛 1 Contents 疼痛的概念 1 危重患者疼痛与 意识状态的评估 2 危重患者镇静与镇痛的管理 3 2 *Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU3 什 么 是 疼 痛 * Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU 4 与生俱来 * Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU 5 伴随一生 * Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU 6 一、疼痛的概念 Conception 疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的 不愉快感觉和

2、情感体验。 世界卫生组织 (WHO ， 1979 年 ) 国际疼痛研究协会 (IASP ， 1986 年 ) 感觉神经神经损伤 不愉快不愉快 感觉和情绪感觉和情绪 疼痛疼痛是症状？ 1.末梢末梢感受 2.纤维纤维传导 3.细胞细胞调控 7 7 *8 定义更新定义更新 1995 年美国疼痛学会主席 James Campbell 提出将疼痛列为第五大生命体征（？） 2001 年亚太地区疼痛论坛提出“ pain relief is a basic human right” 。“消除疼痛是患者的基本 权利”。 2002 年第 10 届 IASP 大会与会专家达成共识 慢性疼痛是一种疾病。 痛觉和痛

3、反应 痛觉 1 个人主观知觉 体验 受心理、性格、 经验、情绪、文化 背景影响 痛苦、焦虑 2 机体对疼痛刺激 产生的生理病理变 化，如呼吸急促、 血压升高、瞳孔扩 大、出汗、骨骼肌 收缩等 痛反应 9 疼痛与疾病的关系 疼痛可能是一种症状 也可能是一种疾病 好痛 坏痛 10 疼痛对机体的影响 疼痛 应激反应 化学反应介质、激素 内分泌功能改变 焦虑、躁动、兴奋 机体新陈代谢 交感神经系统活动 (肾上腺素、去甲肾上腺素） 副交感神经系统活动 11 v疼痛是影响危重患者机体代谢应激反应的主要因素 之一 v各种创伤、手术、许多内科疾病的患者都会有较剧 烈疼痛 v目前，重症患者镇静不足、疼痛控

4、制欠佳普遍存在 v疼痛会影响患者整体预后 v重症监护室的医护人员，应该具备相关疼痛知识 12 重症患者需要镇痛镇静的原因 v 自身严重疾病的影响 v 环境因素 v 隐匿性疼痛 v 对未来命运的忧虑 13 v消除/减轻疼痛及不适 不良刺激 、交感神经 v改善睡眠 诱导遗忘 v消除/减轻焦虑、躁动、谵妄 v降低代谢速率，减少其氧耗、氧需，减轻器官损伤 v 先镇痛后镇静 重症患者镇痛镇静的目的和意义 14 二、危重患者疼痛与意识状态的评估 15 * Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU 16 疼痛的主观性 “只有患者知道疼痛的强度和频率疼痛是患者 的所言。”

5、了解病史 v 疼痛部位 v 疼痛时间 v 疼痛性质 v 可能改变疼痛的因素 17 *18 疼痛程度的评估疼痛程度的评估 数字分级法 (numeric rating scales,NRS） 用0-10的数字代表不同程 度的疼痛，0为无痛，10为最 剧烈疼痛，让患者自己圈出 一个最能代表其疼痛程度的 数字。 * Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU19 视觉模拟法 (visual analogue scale ，VAS) 划一条长线 ( 一般长为 10cm ) ，一端代表无 痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛 程度之处划一交叉线。评估者根据患者划的位置

6、估计患 者的疼痛程度。 长海痛尺 中度疼痛： 适当影响睡眠 需用止痛药 剧烈疼痛： 影响睡眠较重 伴有其他 症状 无法忍受： 严重影响 睡眠，伴有其 他症状或被动 体位 轻度疼痛： 可忍受， 能正常生 活睡眠 无痛 重度疼痛： 影响睡眠 需用麻醉止 痛剂 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 2 4 6 8 10 脸谱示意图 0分 咳嗽时无疼痛 1分 咳嗽时才有疼痛 2分 深呼吸疼痛，安静无痛 3分 静息痛，可忍 4分 静息痛，难忍 Prince-Henry评分法 22 v 护士应该尽可能找出引起疼痛的原因 v 观察引起疼痛的体征：创伤、炎症、缺血、内脏 扩张、肌肉痉挛 v

7、 继发疼痛来源：术后伤口、过度充盈的膀胱 23 * Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU 24 镇静状态及评估 vICU患者镇静的理想水平 安静入睡又易被唤醒 v定时评估： 有利于调整镇静药物及其剂量以达到预 期目标 25 Ramsay评分 分 数 描 述 1 患者焦虑、躁动不安 2 患者配合，有定向力、安静 3 患者对指令有反应 4 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷 5 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝 6 嗜睡，无任何反应 26 Riker镇静、躁动评分 分值 定义 描述 7 危险躁动 拉拽气管内插管，试图拔出各种导管，翻越床栏，攻击医 护

8、人员，在床上辗转挣扎 6 非常躁动 需用保护性束缚并反复语言提示劝阻,咬气管导管 5 躁动 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 4 安静合作 安静，容易唤醒，服从指令 3 镇静 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅 即入睡 2 非常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动 1 不能唤醒 对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令 27 三、危重患者镇静与镇痛的管理 药物疗法 口服给药 肌内给药 静脉给药 患者自控镇痛 经皮芬太尼贴 镇痛治疗 非药物疗法 心理治疗 针灸止痛 物理治疗 （一） 28 病人自控镇痛 （patient controlled a

9、nalgesia，PCA） v通过一特殊的注射泵，允许病人自行给药的一种疼 痛治疗方式 v克服了传统方法镇痛效果不稳定、不持续、不及时 、需依赖医护人员的处方和给药等缺点 v已成为镇痛的主要方法及发展趋势 29 PCA 分类 n静脉 PCA（PCIA） n硬膜外 PCA（PCEA） n皮下 PCA（PCSA） n外周神经阻滞 PCA（PCNA）等 （二）镇静治疗（二）镇静治疗 镇静药物的作用 v 减轻应激反应 v 辅助治疗患者紧张焦虑及躁动 v 提高患者对机械通气、各种诊疗操作的耐受性 32 镇静药物种类 v苯二氮卓类： 是较理想的镇静催眠药物，与阿片类药有协同 作用，可减少阿片类药的

10、用量，个体差异大。有竞 争性拮抗剂氟马西尼。 ICU常用的有咪唑安定、氯羟安定、地西泮 ： 33 咪唑安定 起效快，持续短，清醒较快，适用于急性躁动者 注意 持续缓慢静脉输注 长时间用药会有蓄积和镇静效果的延长，肾衰患 者慎用 氯羟安定 起效慢，半衰期长，不适用于急性躁动者 优点 对血压、心率、外周阻力、呼吸无明显影响 缺点 易于在体内蓄积，苏醒慢 是ICU患者长期镇静治疗的首选药 34 地西泮 具有抗惊厥、抗焦虑作用 起效快，苏醒快，可用于急性躁动者 大剂量可引起一定的呼吸抑制、血压下降 有注射痛 v 丙泊酚 起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒 镇静深度容易控制 可产生遗忘作用、抗惊厥作

11、用 35 镇静药物的给予 v危重患者 以持续静脉输注为主，先给负荷量 以经肠道、肌注为辅助 间断注射一般用于负荷量的给予、短时间镇静 36 镇静药物的依赖性 v 大剂量使用镇静药物超过一周，可产生药物依赖性和戒断 症状 v 苯二氮卓类的戒断症状： 躁动、睡眠障碍、肌肉痉挛、肌阵挛、焦虑、震颤、恶 心、呕吐、出汗、流涕、声光敏感性增加、感觉异常、谵 妄、癫痫发作 v 防止戒断症状：有计划地逐渐减量 37 （三）护理措施 护士在疼痛管理的地位 v 护士是患者疼痛状态的评估和记录者 v 护士是止痛措施的具体落实者 v 护士是其他专业人员的协作者 v 护士是患者及家属的教育者和指导者 38 v

12、责任心和同情心是护士应具备的基本素质 v疼痛管理是护士的一项基本职责 v疼痛管理的质量是护理管理的一项重要内容 39 1、 准确评估疼痛程度 v 患者的主诉 要主动询问、耐心倾听并做好记录 v 选择合适的疼痛评估量表 将疼痛程度精确化、统一化 对呼吸机治疗患者可采用非语言交流方式 观察与疼痛相关的行为、生理指标 监测镇痛治疗后这些指标的变化 避免评估的偏差性 40 2、选用恰当的镇痛镇静措施 v 祛除或减轻诱因：精神因素、环境因素、身 体因素 v 遵医嘱予镇痛镇静治疗 v 预防性用药、重复用药、非药物方法 v 根据效果调整用药剂量 41 v 镇静过程中实施每日唤醒计划 每日定时中断镇静药

13、物输注，评估精神与神经功能状态 清醒期需严密监测和护理，防止意外 v 做好健康教育，护士负责患者及家属的宣教 指导患者如何表达疼痛程度、性质、持续时间和部位 教会PCA的使用方法 教会患者自我缓解疼痛的方法 教会家属对患者安慰和鼓励 42 3、观察及处理不良反应及并发症 v 呼吸抑制 表现：频率 、幅度、缺氧/二氧化碳蓄积 监测：SO2、CO2、APO2、PCO2 结合镇痛镇静状态评估，及时调整治疗方案 加强呼吸道护理 43 v过度镇静 镇静评分： 选用恰当的镇静状态评分标准 长期镇痛镇静治疗期间，实施每日唤醒计划 44 镇静评分 第1个4h后每2h共8h每4h 监测1次 监测1次每1h监

14、测1次 v 发生率低于5%，男性多见，24h-48h多见 v 高危因素：镇静剂、腰麻术后、前列腺增生 v 预防： 避免镇静镇痛药物同时用，安排合理的排尿时 间、空间 v 诱导自行排尿：流水、热水、按摩 v 导尿 v 更换药物 尿潴留 46 恶心、呕吐 v 多发生于用药初期，大多4-7天缓解 v 第一周可预防性用胃复安 v 处理：轻度胃复安、氯丙嗪、氟哌啶醇 重度恩丹西酮、格兰西隆 持续重度注意是否伴有便秘 47 便秘 v 可持续存在于阿片类镇痛药治疗的全过程可持续存在于阿片类镇痛药治疗的全过程 vv 处理：多饮水，食用富含纤维素的食物处理：多饮水，食用富含纤维素的食物 使用适量缓泻剂使用适量缓泻剂 重度便秘可使用强效泻药或予灌肠重度便秘可使用强效泻药或予灌肠 48 低血压 长期卧床心功能下降循环血量麻醉 硬膜外镇痛 49 低血压 v 严密监测血压、中心静脉压、心率、心律 v 根据患者的血流动力学变化调整给药速度 v 力求血流动力学平稳 v 一旦出现低血压，立即查明原因，对因处理 50 皮肤瘙痒 v易发因素：老年患者、皮肤干燥、晚期癌症、黄 疸、伴随糖尿病的患者 v处理 注意皮肤卫生，避免不良刺激 适当皮肤护理（轻度） 局部用药：无刺激性止痒药 全身用药：H1受体拮抗剂类 51 * Analgesic Dep QiLu Hospital of SDU 52