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1、重症肺炎的临床处理 w 社区获得性肺炎：Community Acquired Pneumonia (CAP) w 医院获得性肺炎：Hospital Acquired Pneumonia （HAP） w 呼吸机相关肺炎：Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) 美国NNIS定义：VAP：病人必须是经气管切开或气管插 管接受支持或控制通气 机械通气时间48hr以上或停止机械通气或去除人工气道 48hr之内出现的肺炎 定义 w 目前尚无明确定义 w 过去中毒休克性肺炎 w 目前重症肺炎被普遍采用 n更全面， n更符合临床实际：重症肺炎并发呼吸衰竭较 休克更常见 诊断
2、标准 w 1993年ATS关于SCAP的诊断标准： 1. 呼吸频率：30次/min； 2. PaO260mmHg、氧合指数( PaO2/ FiO2)250， 需要进行机械通气治疗 3. 血压90/60mmHg； 4. 胸片：双侧或多个肺叶受累，或入院48小时内病变 进展50%； 5. 少尿，尿量20ml/hr或80ml/4hr，或发生急性肾功 能衰竭需要透析治疗 6.需要使用血管活性药物超过4hr 诊断标准 w 1996年ATS关于SHAP的诊断标准： n 1，需要住ICU n 2-6条同 SCAP w SVAP的诊断标准： n 1, 需要机械通气治疗 n 2-6条同SCAP 其中2-5条最重
3、要，也比较容易客观衡量 病理生理 严重的 低 血 容 量 隐匿或 明 显 的 脓 毒 血 症 通气血 流 比 例 失 调 严重而持久的低氧 血症 低血压 血清乳酸增加 DIC 重症肺炎导致呼吸衰竭的 界定 w 受基础疾病的影响 w ERS：合并COPD的SCAP患者氧合指数 （PaO2/FiO2）应当200 此标准亦适用于SHAP 影响重症肺炎患者严重程度 的因素 w 年龄65岁：年迈是重症肺炎患者死亡的重要 预期因素 w 居住在护理之家或养老院 影响重症肺炎患者严重程度 的因素 w 患有基础疾病或相关因素：46-75%有各种伴随疾病 wCOPD wDM w慢性心、肾功能不全 w吸入或易致吸入
4、因素 w近1年内有CAP住院史 w精神状态改变 w脾切除术后状态 w慢性酗酒或营养不良 w恶性肿瘤 w免疫抑制性疾病或使用皮质激素治疗者 影响重症肺炎患者严重程度 的因素 w 体征异常 nRR30次/分 n脉搏120次/分 n血压90/60mmHg n体温400C或350C n意识障碍 n存在肺外感染病灶如：败血症、脑膜炎 影响重症肺炎患者严重程度 的因素 w 实验室和影像学异常 nWBC20109/L或4 109/L或中性粒细胞计数1109/L n呼吸空气时PaO2/FiO2 300或PaCO2 50mmHg n血肌酐（Cr） 106mol/L或血尿素氮（BUN） 7.1mmol/L nHb
5、 90g/L或HCT 30% n血清蛋白2.5g/L n败血症或DIC的证据：血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血活 酶时间（PT）或部分凝血活酶时间（PTT）延长、血小板减 少 nCHEST-X ray检查：病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病 灶迅速扩散或出现胸腔积液 影响重症肺炎患者严重程度 的因素 w 治疗对预后的影响 n最初的治疗反应不佳 n出现与肺炎无关的并发症 n需要机械通气治疗的患者，加用PEEP和较 高浓度的吸氧 重症CAP患者6周死亡率中的 相关危险因素 w 年龄65岁 w 合并恶性肿瘤 w 无胸膜疼痛 w 精神神志改变 w 生命体征异常：收缩压小于90mmHg或心率120次/ 分
6、 w 高危的病原体感染：金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性菌 感染 w 吸入性或阻塞性肺炎 影响重症肺炎患者严重性的 危险因素 w SHAP 气管插管或气管切开 鼻插管：经鼻插管防碍鼻窦引流，易导致感染甚至 败血症 机械通气 鼻胃管留置 抗酸药物或H2受体抑制药物的应用 胸部和上腹部手术等 肺炎的诊断和评估措施 w 基本评估 nCHEST X-ray： l明确肺炎诊断， l发现关联的肺部疾病， l推测病原菌， l估计疾病严重程度 l作为评估治疗反应的基础 肺炎的诊断和评估措施 w 试验室检查 n痰涂片革兰氏染色，(卡氏肺孢子虫作吉姆萨染色)常规细菌培 养 n生化检查：空腹血糖、血清钠水平、肝肾功能 n
7、HIV血清学检查 n血气分析 n治疗前血培养（2次） n对某些患者作耐酸染色，检查结核分枝杆菌 n军团菌检查：尤其是对内酰胺类抗生素治疗无效的重症肺炎 n肺炎支原体和衣原体相关检查 n有胸腔积液的患者作胸腔穿刺，作胸水常规、培养，细胞计 数和涂片检查 重症肺炎的诊断和评估措施 w 获取气道分泌物的其他方法： n从气管插管、气管切开套管吸出 n诱导痰（作结核分枝杆菌或卡氏肺孢子虫病的检查 ） n支气管镜（推荐用于不能咯出痰液的患者作结核分 枝杆菌检查、卡氏肺孢子虫检查以及某些诊断不明 确的病例） n支气管肺泡灌洗液或保护性毛刷作定量培养 有创诊断技术的应用指征 w 特殊宿主的肺炎 w 疑及特殊病
8、原体感染而呼吸道标本很难发现者 w 已经用多种抗生素治疗无效者 w 需要与非感染性肺病鉴别者 病原学诊断 w 赞成方 n有助于选择针对特异病 原菌的抗生素，使抗生 素治疗更加有、安全、 经济 n重症肺炎高危病原体、 多重耐药和特殊病原体 多，尤其是有基础疾病 和在免疫抑制状态 n可确定有流行病学意义 的病原体，如军团病， SARS病毒 w 反对方 nCAP病原体相对单纯 n积极而多项联合的 病原学诊断技术， 阳性率仅有50%， l因病原学诊断而延误 治疗超过8小时，将 明显影响预后 n有时痰培养的细菌 并不是真正的致病 菌 检测结果诊断意义的判断 w 确定 n血或胸水培养的病原菌 n经纤维支气
9、管镜或人工气道吸引的标本培养到病原 菌浓度105cfu/ml（半定量培养+） 支气管肺泡灌洗液标本104cfu/ml（+） 防污染毛刷标本103cfu/ml（+） n呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴度呈4 倍或4倍以上增高 n学清嗜肺军团菌直接荧光抗体阳性且滴度4倍升高 检测结果诊断意义的判断 w 有意义： n合格痰标本培养优势菌中度以上生长（+） n合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致 n入院3天内多次痰培养为相同细菌 n血清肺炎衣原体抗体滴度增高1：32 n血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度一次升高达 1：320，间接荧光试验1：256或呈4倍增长达1： 128 检测结果诊断意义
10、的判断 w 无意义： n痰培养到属于上呼吸道正常菌群的细菌 n痰培养为多种致病菌少量生长（+） 重症肺炎的常见病原学 w SCAP：肺炎链球菌、 流感杆菌、金黄色葡萄 球菌、军团菌、革兰氏 阴性菌（绿脓杆菌、卡 他莫拉氏菌等）、肺炎 支原体、肺炎衣原体、 卡氏肺孢子虫、结核分 枝杆菌、病毒、厌氧菌 等 w SCAP病原体分布的规 律： n仍以肺炎链球菌为主 n老年人特别是吸烟者流 感嗜血杆菌比例增加， 其他G_杆菌亦多见 n军团菌可以是相当常见 的病原体 n有慢性肺部疾病者G_杆 菌包括铜绿假单孢菌增 加 n免疫抑制宿主特殊病原 体比例明显增加 SHAP常见病原体 w 院内感染的常见核心病原体
11、：肠杆菌属 w 需氧G _杆菌：铜绿假单孢菌 w 不动杆菌 w 金黄色葡萄球菌：尤其耐甲氧西林的金 葡 SVAP常见病原体 w 同SHAP w 嗜麦芽窄食假单胞菌 重症肺炎的经验性抗菌治疗 w 方案的选择应该根据 n病人的年龄、基础疾病以及免疫状态 n病原体的流行病学分布 n所在地区耐药情况 n临床病情 n肝肾功能 w 致病菌 n 菌量大 毒力强 来势凶猛 n耐药菌株多 经验性抗菌治疗方案 w SCAP n大环内酯类 + 具有抗单胞菌活性的三代头孢或其抗 假单胞菌药物 nATS建议：在最初3天内加用氨基糖甙类药物 n美国感染性学会：大环内酯类或氟喹诺酮类（氧氟 沙星、左氧氟沙星）+头孢塞肟/头
12、孢曲松或内酰 胺类联合内酰胺酶抑制剂的复合制剂 n更换选择 l如果当地存在头孢塞肟/头孢曲松高耐药率，则改为万古霉 素 l如果青霉素过敏则改为氟诺喹 酮类联合克林霉素 经验性抗菌治疗方案 w SCAP n更换选择 l如果当地存在头孢塞肟/头孢曲松高耐药率，则改为万古霉 素 l如果青霉素过敏则改为氟奎诺 酮类联合克林霉素 n如果怀疑吸入性肺炎 l氟喹诺酮类+ 克林霉素/甲硝唑/加酶抑制剂的内酰胺类抗 生素 经验性抗菌治疗方案 w SHAP n氨基糖甙类或环丙沙星联合下列药物之一 l抗假单胞菌类内酰胺类（包括含酶抑制剂的复 方制剂，4代头孢） l单酰胺类 l碳青酶烯类 经验性抗菌治疗方案 w SH
13、AP n多重耐药多见：如果抗生素覆盖面不足，可能会影 响预后 l产Ampc酶：对内酰胺类以外的抗生素均敏感 w对四代头孢 碳青酶烯类 l产ESBL： w碳青酶烯类敏感 w特制星敏感 lMRSA：对万古霉素敏感 l“猛击”原则：2-3天获得敏感抗生素后，换用相对窄谱的抗 生素 经验性抗菌治疗方案 w SHAP n碳青酶烯类 ：对Ampc酶和ESBL均稳定 l美洛配南 l泰能 w 最初的3天经验治疗后，需将临床和实验室病原学检查 结果结合起来，重新进行评估 n如果有效，则继续原有方案治疗 n如果无效，就病原体分离的结果以及诊断意义进行 评估 l如果病原体检查阴性，又不可能或者并非十分必 要应用有创
14、诊断技术时，调整抗菌治疗方案需要 非常全面慎密的考虑 l原方案未能覆盖可能的病原体或未曾估计到的某 些病原体 l细菌耐药 l抗生素治疗不足（剂量和分配不当） l并发症（脓胸、败血症、肺外迁徙灶） l宿主免疫低下 w 对治疗反应的评估 n主观反应：3-5天内可以看到 n客观指标： l呼吸道症状 l发热 l外周血白细胞计数 l连续X-ray检查的改善： wSCAP最初临床反应良好时，胸片仍有可能有进展， w患者的年龄和有无基础疾病是吸收速度的关键 w55%的人12内完全吸收 lPaO2水平 对治疗反应的评估 w 诊断错误：可能导致肺炎样临床表现和 胸部X-ray表现的非感染性疾病 n充血性心衰 n
15、肺栓塞 n支气管扩张症 n结节病 n肿瘤 n血管炎性疾病 抗生素更换的注意事项 w 反对从低到高的阶梯式治疗安排 w 如果联合治疗，在更换抗生素时，最好整体更 换 w 对肠杆菌而言，各种3代头孢之间存在交叉耐 药，不同品种之间相互更换没有意义 w 留有余地，又充分到位 支持治疗 w 一般支持：营养、补液 w 各脏器功能的支持 n不同脏器，功能损害的机制不同，治疗各异 n核心为呼吸支持 l纠正缺氧和酸中毒防治心肾功能损害的基础 w SCAP需要机械通气治疗的比例:58%-88% n相关危险因素 n高危病原体：肺链、军团菌、肠道阴性杆菌、金葡 、卡氏肺孢子虫、流感病毒、结核杆菌、呼吸道合 胞病毒、
16、疱疹病毒和伴随吸入性肺炎的细菌 w 肺炎并发呼吸衰竭的生理学改变与ARDS相似 n顽固性低氧血症 n肺内分流 n肺顺应性下降 机械通气的目标 w 使病变区域萎陷的肺泡重新充气 w 避免功能正常或接近正常的肺泡过度充气和膨 胀 w 既改善气体交换，又令用于肺泡充盈的压力消 耗和气压伤病发症降至最低限度 机械通气的原则 w 低吸气压（低潮气量） w 适当延长吸气时间、适当使用呼气末正压（PEEP） n确保FiO20.5，PaO260mmHg的情况下，使用最小的PEEP w 广泛单侧肺炎导致呼吸衰竭的患者 n单侧通气：需要双腔插管，不现实 n健侧卧位机械通气 w 原有COPD，出现CO2潴留 n改善通气，纠正酸中毒 n不要求PaCO2降至正常 通气方式的选择 w 根据患者神志状态、呼吸道分泌物的多少以及 能否自主排除、呼吸肌疲劳的程度来选择通气 的有创或无创通气 w 已经接受抗生素治疗无效、病原学诊断不明者 应该尽早插管直接从下呼吸道采样 w 选择性病例或早期患者可试用无创通气 n不要因为人工气道的损伤或片面理解无创通气的优 点而贻误病情 糖皮质激素 w 严重中毒症状，高热持续3天不退 w 48小时内肺部阴性面积扩大超过50% w 有ALI或出现ARDS w 甲强龙：80-320mg/天 w 病情缓解或胸片阴影有吸收逐渐减量