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1、预激综合征合并心房纤颤 一例 浙江省立同德医院 心内科 马彩艳 预激并房颤 n是最危险的心律失常之一。部分可演变 为心室纤颤而引起猝死。 n心电图表现为宽QRS波心动过速较易误 诊为室性心动过速。 n如将其误诊为心房纤颤并束支阻滞则可 导致治疗的严重错误。 病例 n 患者，男，57岁。因“胸闷胸痛气促2小时” 入院。 n查体：呼吸28次分，血压9763 mmHg。急 性痛苦病容，双肺听诊未见明显异常，心率 170次分左右，心音强弱不一，心律不齐， 各瓣膜区未闻及杂音。 n既往曾发现血压偏高，未曾服药。有吸烟史, 否认预激综合征(预激)病史(未见心电图)。 n心电监护提示：QRS波宽大畸形，RR
2、不规 整，心室率160190次分，T波与主波方向 相反。 病例 n临床初步诊断：快速型心房颤动(房颤) 并束支阻滞, 阵发性室性心动过速？急性 冠脉综合症？ n予吸氧、开通静脉通路,可达龙静推。同 时向患者交待病情及其严重性。 n患者出现胸闷症状加重,气促明显, 大汗 淋漓，心电监护提示:心率加快，心室率 200250次分，心率较前匀齐。血压 下降为8357 mmHg。 病例 n心电图提示：心室率243次分， QRS 波宽大畸形，RR不规整，T波与主波 方向相反，在畸形宽大的QRS波群中掺 杂着正常的QRS波。考虑室速可能。 n予电复律后心电图示窦性心率78min ，PR间期100 ms，各导
3、联QRS起始部 均可见明显的预激波，胸导联QRS的主 波及预激波均向上。 心电图诊断：窦性 心律，预激综合征。 修正诊断为：预激合并快速型房颤。 误诊原因分析： n1)过分强调以往病史在室速诊断中的作用。 n一般认为35岁以下无器质性心脏病史者支持室 上速，而有心脏病史者支持室速。 n因该患者有高血压病史，吸烟,年龄大于55岁 的男性，有胸闷胸痛症状,考虑有冠心病,急性 冠脉综合征的可能性。 n且患者发作时生命体征不稳定，发生严重血流 动力学障碍。故将本例误诊为室速。 误诊原因分析： n2) 过分重视QRS波宽度、QRS电轴在室 速中的提示作用。对预激的预激波心电 图特点不熟悉。 误诊原因分析
4、： n3） 对预激合并快速型房颤的心电图 QRS波的特点未能进行认真分析。 n仔细分析心电图示：心室率243次分 RR间距绝对不一，RR间距最大相差 0.06S；QRS间期宽窄不一，时限为0.10 0.16秒;可见预激波。 鉴别诊断： n与室性心动过速鉴别 n与心房纤颤并束支阻滞鉴别 与室性心动过速鉴别 n1)心室率：由于房室旁路具有传导速度快而不 应期短的特点，故当出现预激合并房颤时，心 室率增快，常超过180次分，而室速的心室 率比较慢。 n2)RR间距：预激并房颤发作时，大量无秩序 的心房f波经旁路快速下传产生宽QRS波，致 使RR间距显著不规则，RR间距相差004 005 S，不同于室
5、速心律基本规整的特征， 本例患者RR间距最大相差0.06S。 与室性心动过速相鉴别 n3）QRS波群宽大畸形：宽QRS波初始 向量与预激向量相同(旁路下传引起)； QRS波群起始部顿挫 n宽QRS波具有易变性(心室预激程度随 RR间期长短而变化)，RR间期越长， QRS越窄(正路除极比重越大)。 与心房纤颤并束支阻滞鉴别 n如误认为心房纤颤并束支阻滞，予增加房室结 不应期药物(洋地黄、异搏定等可能促进旁路 传导)可能出现室颤。 n普通心房纤颤并束支阻滞： n1）其QRS波呈左右束支阻滞图形,并无delta； n2）QRS波形易变性小； n3）QRS时限0.12s但0.16s。 体会： n1）对
6、于预激并房颤心电图的诊断,应用 Brugada标准有可能造成误诊;Brugada标准作为 室性心动过速与室上性心动过速之间的鉴别标 准,仅用于规则型宽QRS波心动过速。 n2）检查心电图时可作较长的走纸记录,以显示 RR间距的绝对不等,太短的记录有可能造成RR 间距规则的错觉。（由于短阵心室率极快致使 心室周期长度差异程度变小而。 ） 治疗对策： n发作时若出现血流动力学障碍为预防室颤的 发生应立即进行直流电复律。 n对血流动力学处于稳定状态者，控制心室率可 采用抑制旁道传导的药物(如胺碘酮、普鲁卡 因酰胺、普罗帕酮等)，禁用增加房室结不应 期和可能促进旁道传导的药物。 n预防复发首选胺碘酮，对反复发作者应行射频 消融术。 困惑：患者在静推可达龙过程 中出现症状加重，大汗淋漓， 心率加快，血压下降。 可能的原因： n疾病本身发展？ n病情告知引起患者恐慌所致？ n可达龙的副作用?