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1、围手术期抗菌药物合理应用 临床药学室：姚瑛 围术期抗菌药物合理应用背景 围手术期抗菌药物合理应用 头孢菌素的分类及其特点 一、围术期抗菌药物合理应 用背景 抗菌药物临床应用管理的背景 抗菌药物合理使用相关政策 抗菌药物临床应用指导原则卫医发【2004】285号 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的 通知卫医发【2009】38号 卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整 治活动的通知卫医发【2011】56号 抗菌药物临床应用管理办法（2012年卫生部第84号 令，2012年8月1日实施）史上最严的“限抗令” 明确提出 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理 有关问题的通知（2009
2、38号） 一、以严严格控制类类切口手术预术预 防用药药为为重点，进进一 步加强围围手术术期抗菌药药物预预防性应应用的管理 二、严严格控制氟喹诺酮类药喹诺酮类药 物临临床应应用 三、严严格执执行抗菌药药物分级级管理制度 I类切口手术抗菌药物应用管理目标 l 综合I类手术使用率 30% l 七大类手术使用率 5% l 使用时机合理率（手术前0.5-2.0小时给药） 100% l 疗程合理率（一般不超过24小时） 100% l 品种选择合理率 100% l 联合用药情况（不能）： 0% l 介入诊断预防使用抗菌药物比例： 0% 2011-2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案要求 三级综合医
3、院评审标准实施细则 二、围手术期抗菌药物合理应用 围手术期抗菌药物应用涉及的问题 问题问题 A A D D B B C C E E 何时开始用药 ？要用多长时 间？ 预防用药有何目的？ 用药是预防哪 些感染？ 如何选择抗菌 药物？ 什么情况下需 要预防用药？ 抗菌药物临床应用指导原则 抗菌药物临床应用专项整治活动方案 普通外科I类（清洁）切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则 -浅表切口感染、深部切口感染、手术涉及的器 官和腔隙感染。 -不能预防术后其他部位感染，如：术后肺部感 染、尿路感染、导管相关血流感染。 目的在于预防手术部位感染（SSI) 围手术期预防应用抗菌药物的目的 并非所有手
4、术都需要预防用抗菌药物。 手术切口分类 手术类别分 类 标 准 类（清洁）切口手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖 道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者 类（清洁-污染 ）切口 手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染， 例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口 咽部手术 类（污染）切口新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓 区域；胃肠道内有明显溢出污染；术中无菌技术有 明显缺陷 (如开胸心脏按压）者 类（严重污染- 感染）切口 有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器 穿孔的手术 不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse 统计 清洁切口1% 清洁-污染切口7% 污
5、染切口20% 严重污染-感染切口40% 切口分类是决定是否需要抗菌药物预防的重 要依据 p患者因素 高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、免疫低下、 其他部位有感染灶、已有细菌定植、低氧血症等。 p术前处理 术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野 卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有用药指征者未 用抗菌药物预防等。 容易导致SSI的危险因素 p手术情况 手术时间长(3h)、术中发生明显污染、置入人工材 料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在 死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、大量 输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌 不彻底等。 容易导致SSI的危险因素 类(清洁
6、)切口手术围术期预防用抗菌药物 p类(清洁)切口手术的手术野为人体无菌部位， 局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化 道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。 p一般无需预防使用抗菌药物 p预防用药不能代替严格的无菌操作。 围手术期预防应用抗菌药物的适应症 手术类别 预防用药 类（清洁）切口一般不用，仅用于高危因素者 类（清洁-污染）切口 一般需要，尤其有高危因素者 类（污染）切口需要 类（严重污染-感染）切口 抗感染治疗 p经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥 镜逆行胆胰管造影术(ERCP)等预防用药纳入普外科类( 清洁)切口手术管理。 异物植入手术，如人工心瓣膜 植入、永久性心
7、脏起博器放置 、人工关节置换等； 手术范围大、时间长、 污染机会增加； 手术涉及重要脏器，一旦发生 感染将造成严重后果者，如头 颅手术、心脏手术、眼内手术 等； 高龄或免疫缺陷者等 高危人群。 指征 类（清洁）手术围术期高危因素 抗菌药物临床应用指导原则 七大手七大手术术术术原原则则则则上不上不预预预预防使用抗菌防使用抗菌药药药药物物 1、腹股沟疝修补术 （包括补片修补术 ） 2、甲状腺疾病手术 3、乳腺疾病手术 4、关节镜检查 手术 5、颈动 脉内膜剥脱手术 6、颅骨肿物切除手术 7、经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物 “全国抗菌药物临床应用专项整 治活动方案”-清洁手术 普
8、外科类（清洁）手术 一般不需预防性使用抗菌药物 腹股沟疝修补术、 颈（内）动脉内膜剥脱 原则上不需使用 1 Perioperative Antibiotic Prophylaxis for Herniorrhaphy and Breast Surgery. N Engl J Med, 1990, 322:15360. 2中国疝和腹壁外科指南(2012年版) 3Simons MP, Aufenacker T, Bay-Nielsen M ,et al. European Hernia Society Guidelines on the treatment of inguinal hernia i
9、n adult p atients. Hernia. 2009 , 13(4):343- 403. 骨科清洁手术预防应用抗菌药物的指征 1.Antibiotic Prophylaxis for Arthroscopic SurgeryJ. The Journal of Arthroscopic 326:281 预防用药方法-用药时机 Classen DC, et al N Engl J Med 1992;326:281 预防性应用的时间和手术切口感染的危险性 2847例选择性清洁或清洁污染切口 预防用药方法-用药时机 应于切开皮肤(粘膜)前30分 钟或麻醉诱导时开始给药 （术前30min-2h
10、） 应赶在污染发生之前 ，“严阵以待”。 应在手术室给药而不 是在病房应召给药。 以保证在发生细菌污染之 前血清及组织中的药物已 达到有效浓度。 给药 时机 预防用药方法-用药时机 剖宫产：一般应在钳夹脐带后立即静脉应用 预防使用抗菌药物用药时机判断 l术前0.5-2.0小时内给药时机判断：切皮时间（麻醉记录为 准）-术前给药时间（根据医院情况，可用医嘱中用药记录 、麻醉记录用药和手术护理用药记录的时间），准确到分 。 l病历中无法体现或推算出术前给药时间的，按不合理计算 宜在医嘱记录中注明：“术前30min”或“术前0.5-2h” 使用或“带入手术室”，且医嘱执行时间要相符合。 在病历中查找
11、术前预防用药及用药时间 用药时间 术前预防使 用抗菌药物 预防用药方法术中追加给药 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术 结束后4h。 选择半衰期短的抗菌药物时，若手术时间超过3h，或 失血量超过1500ml，应补充一个剂量，必要时还可 用第三次。 l类切口手术（高危因素者）： 一般应短程用药，择期手术结束后不必再用。手术时 间较短（2小时）的清洁手术，术前用药一剂即可； 若患者有明显感染高危因素，或应用人工植入物时， 可再用一次或数次至24小时，特殊情况可延长至48小 时。 l II类（清洁污染）切口手术：手术预防用药时间为24小 时，必要时延长至48小时； l III类（污染）切
12、口手术：可依据患者情况酌量延长。 预防用药方法用药疗程 特殊情况需延长使用时间应在病程记录中记录原因。 pKager比较了结、直肠手术预防应用1次和3次拉氧 头孢结果，证实并无差异；用3次者，肠道假单胞菌和 真菌有增殖过多的趋势。 p北京、南京、武汉、沈阳等13所医院用抗生素（ 奈替米星）预防腹部手术后感染（前瞻、对照） 用药1天者，感染率为0.84%（3/358） 用药3天者，感染率为2.68%（10/373） 杨志英 等, 腹部手术应用短程抗生素预防手术区感染的疗效分析J, 中华外科杂志, 2001, 39(10):770-772. 预防用药方法用药疗程 以术后最后一次给药时间为结束时间，
13、以麻 醉记录中切皮时间为起始时间，两者相减， 按24h、24-48h、48-72h、72h 记录。 疗程合理率统计时间标准：清洁手术以24小 时内停药为合理，统计合理率。 预防用抗菌药物使用疗程合理性判定 术前、术后3日内只 要全身使用过一剂或以上 即须计入。 如术前、术后2天内未使用 ，术后第3天后使用，应寻找证 据是否为术后感染治疗用药，如 确无感染证据，也应计入。 术后48小时内未使用，但 出院带抗菌药物不计。 术后24小时内即出 院并带抗菌药物计入预 防使用。 预防用药的判定 手术治疗用药，注意病历书写 用药原因 疗程 病原菌 术后感染确需使用抗菌药物进行 治疗时，需在病程记录中写明使
14、 用原因。 根据病情需要确定相应疗程。 根据可能感染病原菌选择相应的 药物，无需按照预防选药。 用药原因 疗程病原菌 手术治疗性用药 手术治疗用药不计入预防用药比例 处方展示： 1. 处方：男 49岁 2.诊断：左根骨粉碎骨折；右根骨骨折；左踝关节损伤 3.手术：左根骨骨折切开复位钛板螺钉内固定术 时间：10-11 12:20-14:45 4. 医嘱：头孢唑肟 10-10 09:15 once 头孢唑肟 10.11 15:20-10.17 09:00 bid 5. 检验：2013.9.29 WBC 11.96*109/L； 中性粒 8.76*109/L。 2013.9.29 WBC 14.23
15、*109/L ；中性粒 11.61*109/L。 不合理 处方 三、头孢类抗菌药物的分类及特点 头孢菌素分类比较 分代临床常用品种 抗菌活性 对-内酰胺酶的 稳定性 G+菌G菌 第一代 头孢噻 吩、头孢噻啶 、头孢唑 林、头孢羟 氨苄（口服）、头孢 硫脒 + 耐青霉素酶 第二代 头孢呋 辛、头孢克洛、头孢替安 、头孢尼西、头孢替唑 + 耐青霉素酶+头孢头孢 菌素酶（除外孟多 、替安） 第三代 头孢噻肟 、头孢唑肟 、头孢曲 松、 、头孢他啶、头孢哌酮 、头孢他 美酯、头孢地尼（口服）、头孢 克肟(口服） + 第四代头孢匹罗、头孢吡肟+ AMPc酶+部分ESBLs 其他内酰胺类 头头头头霉素霉素类类类类 氧头孢烯类 单环类 碳青霉碳青霉烯类烯类烯类烯类 头孢西丁、头孢美唑 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌效差 拉氧头孢 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌有效 不宜用于铜绿假单胞菌感染 氨曲南 抗铜绿假单胞菌等G-杆菌，窄谱，耐酶 亚胺培南西司他丁钠 超广谱，对酶稳定 类三代 类二代 Thanks For Your Attention The End