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1、1,慢病危险因素的心理干预 健康行为改变的高级技能,2,问题解决模型,聚焦解决的方法 人本主义-九步法 认知行为疗法,3,聚焦解决评估问题,你认为现在的问题是什么？ 如果问题解决了，你会怎么获知？ 你觉得情况改善到怎样的程度，你就不需要再来这里了？会有什么预兆吗？ 那个时候你的行为、思想和感受和现在相比会有什么样的不同？ 那个时候你会发现情境中的其他人会有什么不同？ 如果让你充分发挥想象力，那你希望发生什么样的事情呢？,4,奇迹问题,“假设一天夜里，当你睡着的时候，发生了一个奇迹，然后你的问题被解决了，那么你如何会获知呢？会有什么和以前不同呢？” 问题还没有出现的时候，与现在比起来有什么区别？
2、 在过去，有没有哪个时候，本来可能出现这个问题的，但是没有出现？ 当你的父母做了一件让你觉得与平时不同，而且让你觉得愉快的事情时，你会怎么告诉他们？ 你的举动会有什么样的变化呢？你做了什么会达到这个目的呢？ 其他人的举动会有什么样的变化呢？,5,量表问题,在一到一百的量表上，一表示从来没有，一百表示总是，那么当你感觉到这个问题的时候，你是处在多少呢？ 如果你觉得稍微好一点儿时，那么需要降多少点？ 从七十五到七十，会有什么样的变化呢？,6,“例外”询问：,“你的事情最后一次达到OK或比OK更好是什么时候？” “那些时候你做了什么不同的事？” “你怎么能让那样的事再发生？” “你需要做什么保持事情
3、继续这样进行？” “你还做了什么使事情变化了？” “你还做了什么？”,7,Sum,提出放大问题的例外情况（没有问题的时候） “奇迹问题miracle questions”_如果明天早上起来问题没有了，你们觉得是怎么发生的？ 后结构主义/后现代治疗传统：强调语言和意义上的杜撰。经过协商、同意、合作的努力治疗人员与患者共建认知的过程。 语言游戏： 例外没有问题的时候？ 目标理想状况？ 解决方法什么是有效的？,8,Quiz?,9,人本主义重在我的选择,10,The story,11,Blind spots,12,leverage,13,possibilities,14,Smart goals,15,
4、commitment,16,Possible actions,17,Best fit,18,plan,19,Sum-5,20,Questions?,21,认知疗法,李建军，荷兰莱顿大学心理学硕士 世界心理治疗学会会员 苏州李建军心理诊所负责人 http:/ Mobile：13962151895；QQ：851628017; UC：216472754 主要理论：人本主义、认知治疗、合理情绪行为疗法、短程聚焦 咨询师督导：提供200小时全程实习及后续个案督导帮助。,22,Basic Concepts,认知疗法主要聚焦于信息是如何处理的。 使用行为技术和认知重建技术来引起改变。,23,CBT的基本特征
5、,实用的 聚焦于症状 基于经验衍生的技术 需要病人的合作 承认症状的潜在前兆因素（认知图式），但立足于当下（present）。 个案概念化指导治疗,24,CBT治疗师的基本角色,用认知术语概念化病人 结构化会谈 使用协作经验及指导探索来： 指定问题和确立目标Specify problems and set goals 教会病人CBT技术Teach the patient CBT techniques,25,认知模型,信息处理是生存的关键 生存系统包括: 认知 Cognitive 行为 Behavioral 情感 Affective 动机 Motivational 每个系统均由结构（即认知图式）
6、组成。,26,The Cognitive Model,行为 情境 自动 情绪 思维 生理反应 自动思维不仅影响人的情绪反应，而且影响人的行为和生理反应。,27,Cognitive Model,换句话说，关系是双向的 (所有系统作为一个模式共同起作用) 思维影响生物、情感、行为（以及动机）过程 同时生物、情感、行为（以及动机）影响思维 因此生物治疗可以改变思维而CBT可以改变生物过程（一般认为药物治疗和认知治疗均对病人有效，区别在于哪一个疗效持久）。 思考题：为什么说CBT更能预防复发，更省钱？,28,Cognitive Model,我们每个人均有认知脆弱点/漏洞 (i.e. core beli
7、efs核心信念) 使我们以易患病的特定的方式来解释信息 这些认知脆弱性在早年形成 当这些信念是僵化的、负性的及根深蒂固的，我们就倾向于处在病理状态中 随着我们的成长，这些核心信念产生条件假设，即生存法则。 （You have your rules, and I have mine.）,29,The Cognitive Model (continued),行为 情境 自动 情绪 思维 潜在 生理 信念 反应 自动思维受这些潜在核心信念和条件假设的影响,30,The Cognitive Model (continued),行为退缩 关系破裂 他不要我 抑郁 交感神经系统反应 我不可爱 睡眠不佳 我
8、没有价值,Cognitive Shifts认知偏移,在各类心理病理学中，存在以特定方式选择性解释信息的系统性偏差。,抑郁症的认知三合体,Negative view of,33,Examples of Cognitive Shifts 抑郁症 vs. 焦虑症 NEGATIVE THREATENING VIEW OF: VIEW OF: FUTURE FUTURE SELF WORLD SELF WORLD,34,焦虑症认知模型的进一步图解,刺激 (环境或内部),初级评估: “危险”,次级评估: “危机:资源 比率”,危险、危机、资源的再评估,行为倾向 (逃离、僵住不动、防御),情感 焦虑、恐惧,
9、生理 心悸、流汗、 紧张等等,Strategies of Cognitive Therapy,协作经验 指导性探索 功能不良模式的去活化 去活化功能不良模式 修正其内容和结构 构建更适应的模式来中和它们,36,CT和其他疗法的比较,CT 与精神分析比较,两者均假定行为受我们可能不知道的信念所影响 CT 着重于症状、意识层面的信念和当前经验之间的连接；很少像精神分析那样关心无意识的情感或压抑的情绪 CT最少关注童年期或发展问题除非评估需要或强调核心信念时 CT高度结构化且是短程的治疗 (12 - 16 weeks) 而精神分析是长程且非结构化的 CT治疗师积极地与病人合作,CT 与 REBT比较
10、,CT 与行为疗法比较,CT 与应用行为分析非常不同 CT是认知行为治疗(CBT)中最常见的实践形式，认知行为疗法是一个代表整合认知和行为理论和技术的所有疗法的概括术语。 CT把个体看成改变过程中更积极主动的而不是被动的人 CT 强调各种期待、解释和反应,认知疗法与药物治疗,研究总体上表明CT对抑郁症、贪食症（bulimia）与某些焦虑障碍与精神药物（psychotropic medications）疗效相当 一般而言，研究建议两种方法联合使用比任一疗法单独使用疗效优越 CT 具有更长期的效果 (较少复发) 且在治疗终止后增加了疗效持续的可能性,41,CT 与抗抑郁药 (TCAs/1st代SS
11、RIs) 表明相等的有效率,% 反应,1 = Blackburn (1981) 2 = Murphy (1984) 3 = Elkin (1989) 4 = Hollon (1992),42,抑郁症的复发预防,Hollon et al., (2002) Amer Psychiat Assn N=240, both active treatments placebo,43,认知疗法与药物,代谢增加 = 橙色; 降低 = 蓝色CBT: 额叶和顶叶降低而海马增加; 帕罗西汀类型相反。两者均导致腹外侧前额叶皮层代谢增加 Goldapple et al., 2003,History of Cogniti
12、ve Therapy,Aaron T. Beck, M.D.开发 20世纪60年代调查“愤怒内转”的心理分析概念并发现负性认知的证据 Bandura, Ellis, Mahoney, and Meichenbaum 均有影响并同时发展了自己的方法,History of Cognitive Therapy,重要影响有 现象学方法 结构理论和深度心理学 认知心理学,46,认知模型的研究,认知特异性假说 (说明每一个障碍有其独特的认知特征) 支持一系列障碍 所有类型的抑郁症中均发现负性地偏颇的信息解释 抑郁症中有证据支持认知三合体、负性偏颇的刺激认知处理以及可识别的功能不良性信念 焦虑症中表明存在与
13、危险有关的偏见,47,CT的现今状态,对照研究表明认知疗法有效： 抑郁症Depression 恐怖障碍Panic Disorder 社交恐怖Social Phobia 广泛性焦虑障碍Generalized Anxiety Disorder 物质滥用Substance Abuse 饮食障碍Eating Disorders 婚姻问题Marital Problems 强迫症Obsessive-Compulsive Disorder 创伤后应激障碍Post-Traumatic Stress Disorder 精神分裂症Schizophrenia,Current Status of CT (CT资源),
14、认知疗法中心 (宾夕法尼亚大学) 和贝克研究所是主要的培训基地 (均在费城) 美国和国际上有许多其他训练基地 认知疗法与研究 & 认知心理治疗杂志 认知疗法学院 (for more information hit www.academyofct.org),49,理解 CT后面的理论,50,思维是有问题的或歪曲的当它们非常,极端的 广泛的 灾难化的 负性的 不科学的 极端乐观的,理想主义的 苛求的 判断的 追求舒适的 强迫性的 令人困惑的,51,认知歪曲,Arbitrary Inference任意推断: 没有证据的得出结论 or 根据互相矛盾的证据得出结论。 例如,一个患有厌食症的妇女相信自己肥
15、胖即使她正死于饥饿。.,52,Cognitive Distortions,Selective Abstraction（选择性提取）: 活在断章取义的一个简单的负性细节中。 当某一天你说那是你喜欢拥有的一天，而你的说法可能截然不同，现在你把整个晚上看成是灾难。,53,Cognitive Distortions,Overgeneralization（过分概括）: 一个单一的消极事件被看成是失败的永无止境的格局。 在一次工作面试后，一个会计没有得到工作。她开始认为她永远找不到工作尽管她有资格。,54,Cognitive Distortions,Magnification and/or Minimiz
16、ation（夸大或最小化）: 双目镜（放大镜/显微镜）把戏。 事情看上去比其真实的样子更大或更小。 一个员工相信一个小错误会导致被解雇 vs. 一个酒鬼相信他没有问题。,55,Cognitive Distortions,Personalization（个人化）: 假设为你没有责任的事你该自己负责任。常见于被性虐待或性侵犯的病人。 Assuming personal responsibility for something for which you are not responsible. Often seen in patients who are sexually abuse/assaul
17、ted.,56,Cognitive Distortions,Dichotomous thinking（非此即彼的思维）: 事情被看成黑的或白的，没有灰色或中间地带。事情是美好的或可怕的、好的或坏的、完美的或失败的。 Things are seen as black and white, there is no gray or middle ground. Things are wonderful or awful, good or bad, perfect or a failure.,57,Mind reading（读心症）: 在没有查清的情况下假定有人对你做出负性的反应。如果你丈夫心情不好，
18、你认定那是你的错而不询问是什么问题。 Fortune Teller Error（算命式错误）: 创建一个消极的自我完善的预言。你相信你会在一个重要的考试中失败所以你不学习而致失败。,Cognitive Distortions,58,Cognitive Distortions,Emotional Reasoning（情绪推理）: 你假定你的消极情绪来源于消极的事情。 如果你心情不好，那意味着这个世界或处境不好。你不考虑你的心情是对事实的误解所致。,59,Cognitive Distortions,Should Statements（应该的陈述）: 使用应该、必须、应当等词汇而不是“那将是首选的”
19、来让自己有负罪感。 Labeling and Mislabeling（贴标签和错误的标签）: 骂人，如“他是一个混蛋”而不是只批评具体的行为。 Name calling such as “Hes a Jerk” rather than just criticizing the behavior.,60,认知个案概念化,遗传及早年生活经验,核心信念,条件假设,补偿策略,目前处境,负性思维,反应,61,Cognitive Case Conceptualization,62,认知疗法治疗,63,CBT 会谈的典型结构,心境检查 确定日程 连接上次会谈 今天的日程条目 家庭作业布置 全程总结与结尾总结
20、 病人的反馈,CT的总体原则,目标是纠正失功能性思维并帮助病人修正错误的假设 病人被教育成一个建立和检验假设的科学家 病人和治疗师的关系是合作性的,基本概念,协作经验主义Collaborative Empiricism 目标是使治疗去神秘化 苏格拉底式对话Socratic Dialogue 使用询问来帮助病人自己得出关于其思维和行为的结论 指导性探索Guided Discovery 治疗师与病人合作建立行为试验来检验假设,治疗过程,初始的几次治疗 首要的是建立关系 焦点是问题的定义、目标的确立和症状缓解 治疗师在最初的会谈中提供心理教育 行为干预可能较突出 中期治疗 重点从症状转移到思维类型
21、终结 期待治疗是有时限的,67,CT行为干预举例,活动日程表安排 成就（熟练掌握的）与快乐（愉悦感的） 分级任务安排 执行行为实验 (如，自信地评估发生了什么) 暴露类型的技术 角色扮演,68,每周活动时间表 (病人记录活动，并给于快乐与成就感的评价),69,每周活动监控,每周活动监控可以多种不同的方法使用。作为监控仪，该表让治疗师和病人： 评估病人是如何打发时间的； 测量从不同活动中获得的成就感或愉快感； 决定哪种活动进行得太多或太少 评价自动思维或情绪转变 用计划的活动填补特定的时间，如抑郁的病人使用快乐的活动或者为拖延的病人安排必须完成的活动。 比较预期的和实际的成就和愉快评分。,70,
22、CT认知干预举例,通过思维记录Thought Records诱发自动思维 识别思维是否表明信息处理中的歪曲 使用苏格拉底式询问Socratic Questions 来评估思维过程 形成不同的如何思考与如何行为的可选形式,71,THOUGHT RECORD 思维记录,72,诱导自动思维,基本问题: 你的脑中刚刚经过的想法是什么？ 在咨询中当注意到情绪改变时询问 让病人描述/目睹他们最近一次感到情绪紧张时的情景来创造情绪改变，然后回答问题 如果病人不能回答问题，试着询问: 你认为你在想 _? 如果其他人在那个情况下你认为他们会怎么想？ 你那时在想 _ ? (插入某些荒谬的想法),苏格拉底式询问举例
23、,支持信念的证据有哪些? 拒绝信念的证据有哪些? 你的配偶、好朋友、兄弟姐妹（或任何你仰慕的人）在这种情形下会说什么？ 如果你的配偶、好朋友、兄弟姐妹的想法和你一样，你会对他们说什么？ 你可以如何看待这一情景让自己的抑郁感会减轻一点？这个观点和你起初的选择一样合理吗？,74,苏格拉底式询问举例 （特例）,情景: 病人觉得是一个坏妻子. 什么使你认为自己是一个坏妻子？ 一个好妻子会做什么？ 在0 (坏0-100(好)的量表上，作为妻子你评多少分？ 你为什么给自己评那个得分？ 叫自己为怀妻子对你有何帮助？ 除了把自己标签为怀妻子，在此情景下你还能做什么别的吗？,75,非苏格拉底式提问（不可使用的提
24、问）,你不认为大多数女人被丈夫逼疯了吗？ 您丈夫难道曾经没有对你嚎叫吗？ 我肯定一切事情均会变好的，你不认为吗？ 基于你告诉我的其他一些事我肯定你是个好妻子，您能重点关注积极的事吗？,76,举例:箭头向下法获得较不易得到的信念 less accessible beliefs,77,举例:箭头向下法（续）,提问 反应 如果那是真的， “我的工作做得 对你意味着什么？ 糟糕” If that were true what “迟早我会 would it mean to you? 被人发现” And, 然后是什么? “每个人会知道 我是一个骗子 和无能的人”,78,制定有效家庭作业的原则,确保原理清楚
25、 可行时，让病人选择任务 为治疗目标个性化任务 从病人实际所处的地方出发，而不是病人认为他应该的地方出发 具体化和特定化：哪里、何时、和谁等等 格式化任务（如，写在纸上） 预先计划潜在的阻碍并“克服障碍” 在治疗会谈中练习任务 每次会谈开始时复习家庭作业,其他认知治疗技术,去灾难化: “如果发生那种情况，然后呢?” 再归因: 系统地检查其他解释 再定义: 帮助病人看到问题的不同 (如 “没有人曾经和我说话” 变成 “我需要尝试启动会谈已使他人有兴趣和我交谈”) 去中心化: 应用于社交焦虑来改变注意点；教会病人看到思维只是思维而不是“他们”或“现实”。,80,CT的应用: 经验的支持,元分析以及
26、其他最近的方法学上强劲的研究表明CT疗效有巨大的效应大小（effect sizes）: 单相抑郁症 广泛性焦虑障碍 恐怖障碍 社交恐怖 儿童期焦虑和抑郁障碍,81,CT的应用: 经验的支持,中度效应大小 for: 婚姻问题 愤怒 儿童躯体化障碍 慢性疼痛 微小的效应大小 for: 精神分裂症 贪食症,82,CT的应用: 经验的支持,CT比抗抑郁剂药物产生较低的复发率并减少症状复发的危险性。 CT yields lower relapse rates than antidepressant medications and reduces the risk of symptom relapse,8
27、3,CT的未来 (革新的一个例子): 整合基于正念的方法 Mindfulness Based Approaches,“正念意思是以特定方式集中注意；有目的的，在当下的时刻同时非评判性地。” Jon Kabat-Zinn,84,正念和去中心化的整合概念,“确认你的思维就是思维的简单行动可以把你从它们常创建的歪曲的现实中解放出来，并允许你生活中存在更清晰的见解和更大的生活易控感.” Jon Kabat-Zinn,85,基于正念的认知疗法：原理,当与CT联合，这些方法通过改变由悲伤（sadness）状态激活的思维来减低抑郁症的复发率。 目标是降低由抑郁症中持续的负性思维再激活的悲伤。 基于并非通过治
28、疗消除悲伤(一种常见的人类情绪)的概念。 在悲伤中出现的思维类型并非“强制”离开，只是察觉。,86,基于正念的认知疗法：干预,教会病人 转向可能的困难而不是“远离”它们，这样会导致较早的探测到负性思维。 目标是终止功能不良性思维 正念冥想帮助病人在体验到负性思维时全神贯注,87,正念干预举例,大约8次每周一次2小时的会谈加上4次随访会谈 安排每天的日常家庭作业 治疗集中于 身体扫描 Body Scan 正念舒展/瑜伽 Mindful Stretching/Yoga 呼吸/身体/声音/思维的正念 Mindfulness of breath/body/sounds/thoughts 家庭作业集中于 短暂的呼吸训练Brief breathing exercises 日常活动中的正念 Mindfulness during everyday activities,88,复发率: CT和正念 vs.常规治疗（TAU）,Ma and Teasdale (2003), N= 37 per group, *survival effect for MBCT in 3+ gp., p.05,89,Questions?,