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1、器官功能衰竭患者的护理,邹智杰,器官功能衰竭,急性心力衰竭 急性呼吸衰竭 急性肝衰竭 急性肾衰竭 多器官功能障碍综合征,急性肾功能衰竭(ARF),急性肾衰竭(acute renal failure，ARF)是指由各种原因引起的急性（数小时至数日）肾功能损害，及由此所致的血中氮质代谢产物积聚及水电解质、酸碱平衡失调等一系列病理生理改变，是临床常见而严重的病征之一，还可能与其他器官的功能障碍并存而构成多器官功能不全综合征(MODS)。,少尿型ARF:尿量明显减少是肾功能受损最突出的表现。成人24小时尿量少于400ml称为少尿(oliguria)，尿量不足100ml称为无尿(anuria)。当24小
2、时尿量低于500m1时，即使最大渗透量(压)达1000mmol/L，仍不足以维持溶质的平衡，而会出现不同程度的氮质血症。 非少尿型ARF：24小时尿量大于800 mL/d，但血肌酐，尿素氮升高,病因与分类,肾前性 肾血液灌注压力不足，不能维持正常肾小球滤过率而引起少尿 。早期阶段属于功能性改变，肾本身尚无结构损害 肾后性 双侧肾输尿管或孤立肾输尿管完全性梗阻所致肾功能急剧下降 。早期解除梗阻后肾功可恢复正常 肾性 各种原因引起的肾实质性急性损害，急性肾小管坏死是其主要形式，约占34。肾缺血和中毒是其主要病变,发病机制 (一),肾缺血 当肾血流量减少时，肾灌注压力下降，肾小球滤过率(GFR)下降
3、。 肾灌注压力不足是ARF的起始因素 肾小管上皮细胞变性坏死 肾小管内液返漏和肾小管堵塞，是ARF持续存在的主要因素 肾小管机械性堵塞 急性肾衰竭持续存在的主要因素,发病机制 (二),缺血再灌注损伤 实质细胞的直接损伤，血管内中性粒细胞隔离及氧化物质和其他有害物质的释放，使肾实质损害加重。其他如蛋白水解酶、血管活性物质、内皮素、血小板活化因子等均参与这一过程 非少尿型急性肾衰竭 肾单位损伤的量和程度以及液体动力学变化的不一致所致,护理程序,护理评估 护理诊断 护理目标 护理计划与实施 护理评价,ARF健康史评估,肾前ARF:常见于休克的早期、大出血、严重创伤、心力衰竭。一般认为是功能性肾衰。
4、肾性ARF:肾缺血及肾毒物引起的急性肾小管坏死所致的ARF。 肾后ARF:多见于结石、肿瘤、血块或坏死组织引起尿路急性梗阻。膀胱及尿道的梗阻可由膀胱功能障碍或前列腺肥大、前列腺癌等引起。早期并无肾实质的器质性损害。及时解除梗阻，肾脏泌尿功能可迅速恢复。,ARF的身体状况评估,少尿型急性肾功衰竭 少尿期:一般710天，少尿期愈长，病情愈重。 少尿或无尿，尿比重低而固定于1.010，尿中有蛋白、细胞及管型。 水电解质和酸碱平衡失调:水中毒(死因)、高钾血症(死因)、高镁血症、高磷血症和低钠血症、低钙血症和低氯血症、代谢性酸中毒。 代谢产物积聚:尿素氮、肌酐、胍类和酚类等引起氮质血症和尿毒症。 全身
5、并发症：出血倾向、高血压、心律失常等。,水电解质和酸碱平衡失调 （1）水中毒：体内水分大量蓄积，可致高血压,脑水肿,肺水肿,心力衰竭。临床上出现恶心，呕吐，头昏、嗜睡。为ARF主要死因之一 （2）高钾血症:K+经肾脏排泄受阻，少尿期或无尿期主要的电解质失调，是ARF 造成死亡的常见原因 表现: (1)乏力、感觉异常、口周麻木、烦躁 (2)心律失常，心跳骤停 (3)生化血钾高于正常 (4)心电图:电轴左偏, T波高尖,Q-T间期缩短，QRS波延长, PR间期增宽,（3）高镁血症： 40%Mg2+由尿排泄，高镁血症 3mmol/L，神经肌肉传导障碍，低血压、呼吸抑制、麻木、肌力减弱、昏迷 （4）低
6、钠血症： 原因： (1)ARF水潴留 (2)呕吐，腹泻 (3)输入无钠或低钠液体至稀释性低钠血症 (4)钠泵障碍，细胞外液Na+含量下降 (5)肾小管功能障碍，钠再吸收减少,（5）高磷血症和低Ca血症： ARF时，血磷 ，60-80%磷由肠道排泄 + Ca 磷酸钙 低钙血症 肌肉抽搐，加重高K+对心肌的毒性作用 （6）低氯血症：氯与钠是在相同比例下丢失 （7）酸中毒： 原因： 1)酸性代谢产物不能排出 2)无氧代谢增加，酸性代谢产物蓄积 3)肾小管功能损害，丢失碱基和钠盐 临床表现：呼吸深快，胸闷，呕吐，头痛，烦燥，乏力、意识模糊,代谢产物积聚 蛋白代谢产物(含氮物质)不能经肾排泄，积聚于血中
7、，称为氮质血症。 血内酚、胍等中分子毒性物质蓄积，形成尿毒症 临床表现：恶心、呕吐、头痛、烦躁、倦怠无力、意识模糊，甚至昏迷。可能合并心包炎、心肌病变、胸膜炎及肺炎等,全身并发症 （1）出血倾向：血小板质量下降、多种凝血因子减少、毛细血管脆性增加，有出血倾向。常有皮下、口腔粘膜、牙龈及胃肠道出血 （2）高血压、心衰、肺水肿、脑水肿 （3）心律失常、心肌病变 （4）尿毒症性肺炎、脑病,多尿期:病人24小时尿量超过400ml，进入多尿期。历时约14天。多尿早期(1周)为少尿期继续，多尿晚期可出现脱水、低钾、低钠、低钙、低镁。低钾血症和感染是多尿期的主要死亡原因。 恢复期:以尿量恢复为标志，但肾浓缩
8、和清除功能约需1年左右才恢复，有的形成慢性肾功能不全。 非少尿型急性肾功衰竭 每日尿量常超过8001000ml，但血肌酐呈进行性升高，临床表现轻，预后相对为好。,ARF的辅助检查评估,1.血液检查 2.尿液检查 3.影像学检查 4.肾穿刺,血液检查 血常规检查：嗜酸性细胞明显增多提示有急性间质性肾炎的可能 血尿素氮和肌酐：血肌酐和尿素氮呈进行性升高，每日血尿素氮升高3.6-7.1mmolL，血肌酐升高44.288.4molL 血清电解质测定，pH或血浆HCO3-测定,尿量及尿液检查 每小时尿量 尿液物理性状 尿比重或尿渗透压 尿常规,影像学检查 B超 逆行肾盂造影 肾血管造影 放射性核素检查：
9、肾图、肾扫描 肾穿刺 用于病因不明、临床表现不典型 有助于诊断、治疗及预后判断,肾前性和肾性ARF的鉴别,注:补液试验,是用5%GNS250500ml于3060分钟内静脉滴注,并观察尿量增加情况。,肾后性和肾性ARF的鉴别 影像学检查、输尿管插管、肾穿刺活检,救治与护理,预防 （1）去除诱发因素 （2）利尿冲刷治疗 （3）药物：ACEI，前列腺素E1，钙离子拮抗剂,（一）少尿期的治疗,控制入水量：严格记录24h出入水量，补液原则“量出而入，宁少勿多”，水过多易引起肺水肿，脑水肿，心功不全及血压升高 补液公式： 每日补液量=显性失水+不显性失水内生水 以体重每日下降0.5kg 为宜 成人不显性失
10、水：500ml， 儿童不显性失水：按400ml/m2.d或婴儿20ml/kg.d、幼儿15ml/kg.d、儿童10ml/kg.d计算，体温每升高1增加水75ml/m2.d；内生水按100ml/m2.d计算,（一）少尿期的治疗,维持营养供给热量：低盐，优质蛋白，高热量，高维生素饮食，一般每日需能量30-45kcal/kg，使用葡萄糖、脂肪乳双能供热，脂肪供热占30%-50%，供给蛋白质0.6g/kg.d具体方案具体调整 利尿剂：速尿（呋塞米）、甘露醇,预防和治疗高血钾 明确诊断，血钾生化及ECG检查 减少导致高血钾的各种因素：清创，减少坏死组织及感染因素;禁钾；纠正酸中毒、不输库存血 10%葡萄
11、糖酸钙10-20ml缓推(儿童10ml) 5%NaHCO3 100-200ml （儿童每次2ml/kg，如EKG未恢复正常，15分钟再重复1次）， 50%Glucose 50ml + RI 10U （儿童每3-4g葡糖糖配1U胰岛素） 离子交换树脂 透析治疗,纠正酸中毒 一般当二氧化碳结合力15mmol/L时给予5%NaHCO3 100-200ml 透析为最佳办法,严格控制感染 预防和治疗感染是减缓ARF发展的重要措施 尽量不用或少用肾毒性抗生素；主要通过肾脏排泄的药物应减量或延长用药间隔时间,透析疗法 经药物处理无效，出现下列情况，应进行透析治疗： 急性肺水肿 高钾血症，血K6.5mmol/
12、L 血BUN25mmol/L 、 Scr442mol/L 高分解状态，每日血肌酐升高超过176.8mol/L或尿素氮升高超过8.9mmol/L 无高分解状态，但无尿2天以上或少尿4天以上 酸中毒，二氧化碳结合力利于13mmol/L，pH6mmol/L，心电图有高钾改变 分为血液透析、腹膜透析、连续性肾脏替代治疗三种,血液透析,腹膜透析,血液透析 （hemodialysis,HD),血透是利用弥散对流超滤作用 来清除血液中的毒性物质，纠正体内电解质、酸碱平衡失调的替代疗法,血液透析原理,弥散是溶质从半透膜高浓度的一侧向低浓度的一侧移动，达到两侧浓度的平衡 同时，通过半透膜两侧的压力差产生的超滤作
13、用去除体内过多的水分,血液透析原理,血液,透析液,半透膜,透析器示意图,血透适应症和禁忌证,适应症：急慢性肾衰竭 急性药物和毒物中毒 相对禁忌证：严重休克、低血压、心衰、严重出血、恶性肿瘤等,血透的血液通路,动静脉外瘘： 临时性血液通路 动静脉插管法 动静脉内瘘：动静脉内瘘吻合术,血透的血液通路,动静脉内瘘的护理 1.慢性肾衰保守治疗期间，保护血管 2.术后观察是否通畅、有无血肿等 3.避免术肢受压 4.早期功能锻炼 5.术侧肢体清洁、干燥 6.熟练内瘘穿刺技术 7.教会病人判断内瘘是否通畅,透析时病人的观察与护理,透析前解释 透析中观察：生命体征、监测指标、并及时记录 并发症的观察 症状性低
14、血压;失衡综合征;致热原反应;出血;其他.,透析间期病人的指导,一般知识指导:指导病人学会配合治疗，增强治疗依从性，尽可能提高生活质量 饮食指导： 热量 蛋白质：1.2-1.4g/kg/d(50%以上为优质蛋白） 控制液体量 限制钠、钾、磷的摄入 维生素和矿物质,透析间期病人的指导,限制钠、钾、磷的摄入 低盐饮食 含钾高食物有：蘑菇、海带、豆类、香蕉、桔子等; 含磷高食物有：动物内脏、干果类、蛋黄、奶酪等; 含磷低食物有：藕粉、粉条、白菜、芹菜、菠菜、西红柿、瓜类、甘蔗等。 维生素和矿物质,腹膜透析,腹膜透析（peritonealdialysis ,PD)是向病人腹腔内输入透析液，利用腹膜作为
15、透析膜，使体内潴留的水、电解质与代谢废物经超滤和渗透作用进入腹腔，而透析液中的某些物质经毛细血管进入血液循环，以补充体内的需要。,操作方法：1、腹透管，2、手术操作 优点：不需特殊设备；血流动力学稳定；不用抗凝剂；不需要血管通路 缺点：堵管； 感染； 腹透管漂移； 长期透析后，腹膜增厚，影响效果,腹膜透析基本原理,弥散：毒素顺着浓度梯度从腹膜毛细血管弥散到腹透液中，而葡萄糖、乳酸盐、钙等则向相反的方向弥散。 超滤：腹透液具有相对的高渗透性，可引起血液中水的超滤，同时伴随有溶质的转运。,腹透适应症和禁忌证,适应症 急慢性肾衰竭 急性药物和毒物中毒 禁忌证： 绝对禁忌症：腹膜有缺陷 相对禁忌症：腹
16、部手术、晚期妊娠 、腹膜炎、不配合病人等,腹膜透析的双联系统,腹膜透析模式图,腹膜透析操作注意事项,严格无菌操作 腹透液加热至37 观察腹透出口处有无红肿、渗血等 准确记录 定期送检、记录生命体征,腹膜透析病人的护理,饮 食 护 理 并发症的观察和护理,饮食护理,1. 优质蛋白饮食，蛋白质的摄入量为1.2-1.5g(kg.d) 2.富含维生素和纤维素的食物 3.饮水量=前一日出量+前一日超滤量+500ml 4.限制含磷、钾、钠的食物,腹膜透析常见并发症及护理,引流不畅或腹膜透析管堵塞 改变体位 排空膀胱 灌肠、促进肠蠕动 透析管中注入尿激酶等 在X-线透视下调整透析管的位置,常见并发症及护理,
17、腹膜炎 用透析液1000ml冲洗3-5次 透析液中加入抗生素 全身应用抗生素,常见并发症及护理,腹痛 调整透析液的温度 调整透析液的进出的速度 积极治疗腹膜炎 其他并发症：脱水、低血压等,适应症：重症ARF，血流动力学不稳定、MODS 优点：血液动力学稳定好，不需昂贵的设备和专门训练，可以快速去除水分 缺点：需要动脉通道、持续用抗凝剂且BUN、 Scr、K+的透析效果不佳,连续性肾脏替代治疗CRRT,(二)多尿期的治疗,原则： 保持水、电解质平衡，增进营养，增加蛋白质的补充，增强体质，预防治疗感染，注意合并症的发生,ARF的护理诊断,排尿异常:少尿或无尿，与ARF有关。 潜在的并发症:高钾血症、代谢性酸中毒、尿毒症等。与肾泌尿功能障碍有关。 体液过多:水中毒，与肾泌尿功能障碍有关。 有感染的危险:与免疫力降低有关。 焦虑或悲哀:与肾功能障碍、病程较长有关。 知识缺乏。,护理措施要点,病情观察 对症护理 心理护理和健康教育 合理营养,少尿或无尿期的护理,饮食护理:低蛋白、高热量、高维生素。严禁含钾食物或药物。可全胃肠外营养。 控制入水量 高钾血症:高钾是少尿期的主要死亡原因 纠酸 预防感染 透析疗法,多尿期护理,控制液体量:补液量为出量的1/21/3。 低钠低钾:补钠补钾。 预防感染:抗生素。 营养支持:注意补充蛋白质。,