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1、禽流感、中东呼吸综合征 疫情与风险评估,一、中东呼吸综合征冠状病毒感染 （MERS-CoV）,新型冠状病毒-命名改变,国际病毒分类委员会冠状病毒研究小组决定将新型冠状病毒命名为“中东呼吸综合征冠状病毒(Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) ”其引起的新型冠状病毒感染称为“中东呼吸综合征”(MERS)。 2013年5月23日，WHO在通报疫情时，开始正式使用“中东呼吸综合征冠状病毒”一名称。,2013年5月以来全球报告MERS病例数明显增加,5月报告33例 6月报告27例（其中沙特24例） 7月报告3例（截止7月9日）,疫
2、情概况,截至2013年7月9日，WHO统计的确诊MERS病例总数为80例，其中死亡44例，病死率55.0%。,疫情特点,时间聚集性 2013年5月后病例明显增多，5-6月报告病例占全部病例的75.0%（60/80）。 人群聚集性 医务人员聚集 沙特多起（其中东部一家医疗机构累及20余例）、法国1起、约旦1起 家庭聚集 英国1起、突尼斯1起、意大利1起,聚集性人传人？,2012年4月 约旦 2病例 共同住院传播 2012年10月 沙特 家庭聚集性 一家4口 3人为确诊病例 2人死亡； 2013年2月，英国 家庭聚集性，一家三口均确诊，两人死亡，父亲去过中东； 2013年2月，沙特 家庭聚集性 两
3、个确诊病例1人死亡； 2013年5月 沙特 两家康复中心的小型暴发疫情，25人发病，13人死亡。 2013年5月 法国 共同住院传播 两个病例1人死亡； 2013年5月 突尼斯 家庭聚集性 2个病例； 2013年5月 意大利 首发病例有约旦旅行史，回意大利后导致2位续发密切接触病例。,疫情特点,病例年龄性别特点 男女性别比：1.9/1（5例不详） 年龄：基于58例，另22例不详 平均年龄51岁 中位数年龄48岁 最小2岁，最大85岁。,疫情特点,临床表现 普遍有肺炎表现，也可导致肾衰竭。常见症状有发烧、咳嗽、呼吸困难等，免疫抑制病人也可表现为非典型症状如腹泻。 患基础病或免疫抑制病的病例可能面
4、临较高的感染或重症感染风险。近期数据表明，MERS的疾病谱可能还包括呼吸道轻症病例，病例最初也可能不表现为呼吸道症状。,第一例病例临床特点,2012年6月13日入院，男，60岁 发热7日，咳嗽，咳痰，气促，入院时X线胸片显示肺实变 血常规检查显示，中性粒细胞升高，淋巴细胞降低 入院3天后出现肾衰 病例最后于2012年6月24日死亡 ProMed Mail报告该病例的医生（Dr Soliman Fakeeh Hospital的Ali Mohamed Zaki医生； 荷兰1家实验室确认为新型冠状病毒。,目前认识-临床特点及病例管理,病例主要表现为发热、咳嗽、气促和呼吸困难等急性重症呼吸道感染症状，
5、可能会出现肾衰表现 均有呼吸系统疾病的表现，大多有严重急性呼吸系统疾病，需要住院治疗。报告的临床特征包括急性呼吸窘迫综合征（ARDS），肾功能衰竭，一般需要透析，消耗性凝血病和心包炎。许多患者还出现胃肠道症状，主要表现为腹泻。 已知病例的分析提示存在潜在基础疾患的人其易感性将会增加。对于免疫力低下的个体，其早期症状可不典型，临床医生应引起重视。 目前尚无特异性治疗措施，主要采取对症支持治疗 -Ziad M,et al. NEJM2013.,当前认识,传染性 WHO已确认MERS-CoV能人传人并存在国际传播风险 但目前尚无表明MERS-CoV发生了广泛的人际传播 目前所有的聚集性个案都发生家庭
6、或医疗机构内，MERS迄今似无向社区内大范围扩散传播的证据； 但不能排除将来有限传播导致散发病例出现的可能。 目前认为MERS有以下主要流行模式： 社区散发（感染来源不明） 家庭聚集性感染 医疗机构聚集性感染,当前认识,宿主和感染来源 现在普遍认为MERS-CoV来自动物，但迄今尚未在任何动物中检出。 目前分离培养、测序5株MERS-CoV（英国2株、沙特1株、约旦2株），5株基因上高度同源，且均与蝙蝠冠状病毒类似。 值得注意的是，蝙蝠冠状病毒和人MERS-CoV基因上的高度同源并不意味着蝙蝠就是MERS的宿主，或者直接暴露于蝙蝠及其排泄物就会感染。,当前认识,潜伏期 研究表明MERS的潜伏期
7、可能比此前估计的要长，可至14天。 美国CDC将对自阿拉伯半岛及邻国返回美国后出现急性下呼吸道疾病病例的评估期限由返回后10天内改为14天内。香港亦更新为14天。,当前认识,病毒分布 感染源未确定，但至今仍活跃在中东地区，且分布在一个较大范围区域。 目前所有病患都直接或间接跟中东地区（沙特、卡塔尔、约旦、阿联酋4国）有关联。但现阶段仍不能简单地认为该病毒仅分布在上述国家。,当前认识,采样及诊断 研究表明下呼吸道标本对于MERS-CoV诊断更敏感，相比咽拭子。WHO已建议临床首选下呼吸道标本（痰、气管抽取物、支气管肺泡灌洗液等）。,尚不清楚的问题,病毒的分布 宿主和感染来源 社区人群感染状况 传
8、播模式、暴露途径 目前报告个案的临床、流行病学和实验室检测信息非常有限 排毒持续时间,国内外主要应对举措,WHO要求所有成员国继续监控严重急性呼吸系统感染，并对任何异常病例进行仔细检查。同时提醒各国卫生保健机构注意系统性落实感染预防和控制措施，减少将病毒传播给其他病人、卫生保健工作者和探视者的危险。 6月27日发布最新MERS监测指南，两点重要改变 优先采集下呼吸道标本进行检测； 基于近期对潜伏期的认识，密切接触者的观察期延长至14天。 国家质检总局已于5月13日发出“关于防止新型冠状病毒传入我国的公告”（2013年第67号）。 中国CDC于5月29日发布“近期中东呼吸综合征病毒感染疫情的情况
9、通报”（中疾控应急发2013161号）。,评估预测,我市存在病例输入的风险，关注程度“一般关注” MERS-CoV存在人际传播，并存在国际传播风险。迄今似无向社区内大范围扩散传播的证据，但不能排除将来有限传播导致散发病例出现的可能。 病毒仍持续活跃在中东地区，且分布在一个较大范围区域。在中东地区及全球加强MERS监察的情况下，新病例仍会不断检出。5-6月仅在欧洲和北非（突尼斯）而非其它跟中东地区有来往的地区检出MERS病例，可能跟各国监测工作和检测情况差异有关。,评估预测,由于中东地区病例调查存在较多的不确定性，目前尚不能排除发生类似SARS情形的传播风险。以SARS传播能力作为预期，目前沙特
10、报告的MERS-CoV感染的医护人员数量远小于期望值。 每年10月是沙特阿拉伯两大圣地麦加和麦地那的朝圣季节，预计随着回教徒朝圣季节的来临，存在MERS从重灾区的沙特阿拉伯扩散到其它地区的风险。 我省同中东（主要西亚、北非）及周边地区交往密切，入境方式（航空器、船舶和列车）多样化，3-7月为我省流感活跃期，不排除病例输入的可能。,每周客机39班次，客流11500人,下一步工作建议,追踪疫情进展，及时进行疫情形势分析研判及传入风险评估。 根据疫情演进和风险评估及时调整和部署应对策略、预案和防控方案。 各级医疗和疾控机构加强不明原因肺炎监测、报告和排查工作，同时加强院内感染防控措施的落实。 怀疑为
11、MERS病例，尽可能采集下呼吸道标本立即送各省级CDC进行排查。 加强媒体沟通及健康知识宣传。,二、H7N9禽流感,事件的发现与确认,25,我国内地病例现况 （截至2013年6月1日18时）10省份67县区,台湾报告1例确诊病例，发病前3天从苏州经上海返回台北。,27,病例的地理分布（截至6月1日18时）,28,疫情地区扩散过程,疫情大致分三个阶段（截至5月17日）,2月中旬-3月下旬，沪、浙、江、皖的部分地区零散发生 4月上、中旬，疫情明显扩大，主要在江浙沪，日报告最多达8例，疫情扩大到10个省市 4月下旬后，疫情呈下降趋势，个别省散发，5月3日后无新增疫区,30,我国内地H7N9禽流感流行
12、曲线 （截至5月17日18时）,31,确诊病例的不同年龄性别发病死亡,N=130,N=36,32,暴 露 史,注：近期确诊的病例中，农民病例所占比例增加 快速调查结果，后期详细调查可能会进一步更正本表,33,上海父子3人聚集性病例时间轴,长子 （确诊病例）,H7N9血清学诊断,H7N9病毒分离,34,H7N9禽流感病毒的重配,类ZJ12 (H7N3),类KO14 (H7N9),PB2 PB1 PA HA NP NA M NS,类BJ16 (H9N2),类A/Anhui/1/2013 (H7N9),重配H7N9,鸭子,野鸟,燕雀,：带有一小段核酸(69-73)缺失,HA: 类A/duck/Zhe
13、jiang/12/2011(H7N3) NA: 类A/wild bird/Korea/A14/2011(H7N9) 6个内部基因：类A/brambling/Beijing/16/2012(H9N2),35,？,病原学特征,病原体：H7N9病毒是一种新的重配禽流感病毒，人间病例分离到的毒株与禽间（鸽子、鸡、野鸽）分离到的毒株高度同源 传染力：体外实验结果推测，该病毒较H5N1更易感染人，但导致有效人传人可能性不高 致病力：目前疾病谱不清楚，已经发现少数轻症病例和无症状感染者 毒力：较强，可导致重症肺炎、死亡 耐药性：体外药敏试验显示其对烷胺类耐药，对神经氨酸酶抑制剂敏感 受体结合特点：病毒对人上
14、呼吸道上皮细胞和肺泡上皮细胞的人流感病毒受体（2-6受体）结合能力均增加，也具有结合人肺泡上皮细胞禽流感病毒受体（2-3受体）能力,36,H7N9,H3N2,I/V/L,L/I/Q,15株为L 2株为I 2株为Q,HA-226,HA-186,V/G,G,PB2-627,K/E,K,17株为V 2株为G,13株为K 6株为E,L/I/V：增强2,6 半乳糖苷结合能力,K：增加哺乳动物适应性,流感病毒在人体组织的复制部位,人H7N9病毒,37,部分临床信息 目前还没有发现临床特征有明显改变,38,病例基础疾病情况(N=72),39,并发症(N=21,上海),细菌性肺炎: 10例 急性呼吸窘迫综合征
15、: 14例 呼吸衰竭: 15例 肝功能不全: 8例 肾功能不全: 4例 心力衰竭: 5例,40,农业部动物和环境检测结果 （截至7月10日）,42,病例、禽及环境病毒的地理分布 2013，7，11,43,我国内地H7N9 、H5N1和甲型H1N1流感比较,*死亡病例/重症病例/甲型H1N1流感病例,44,数据截至2013年5月10日17时,H7N9与H5N1,上海父子3人聚集性病例时间轴,长子 （确诊病例）,H7N9血清学诊断,H7N9病毒分离,46,上海夫妻2人聚集性病例时间轴,47,妻子发病日期: 3月27日，4月3日死亡 丈夫发病日期: 4月2日，,江苏的家庭聚集性病例 -父亲和女儿,5
16、/4,江苏CDC,48,父亲发病日期: 3月8日，5月4日死亡，抗体阳性 女儿发病日期: 3月21日，4月24日死亡，PCR阳性,关闭活禽市场应该是有效的,4月8日，南京主城,4月15日，杭州主城 4月21日，浙江全省,4月6日，上海,红色箭头表示 暂停活禽市场,49,问题思考-2,疫情范围局限在目前这些地区？ 人间病例监测敏感性 有传染病监测报告网络（不明原因肺炎报告） 有SARS经历 动物间病毒监测 人间病例空间分布与动物病毒的分布吻合 候鸟迁徙时空与人间病例时空分布吻合,50,全球候鸟迁徙路线图,http:/ 每年10-11月雁鸭类、鸻鹬类等候鸟通过第五条通道，迁徙到华东水网地带、鄱阳湖
17、等地区越冬，次年3月北迁，4月经华北、东北停歇，5月进入俄罗斯、蒙古； 人感染H7N9禽流感疫情出现以前，境外有关机构在韩国、蒙古国等该条迁徙路线上相关国家的野鸟中已分离到7株H7N9禽流感病毒，其中绿头鸭等潜在疫源鸟类在我国有分布，并在迁徙过程中可能会途径韩国停留、取食。,候鸟-家禽-人的关系？,我国有关部门在南京的斑鸠（当地俗称野鸽子）中分离到H7N9禽流感病毒，在候鸟卵中检测到H7抗体 华东水网地带、鄱阳湖地区是我国家禽养殖和鸟类人工驯养繁殖的主要基地，候鸟与散养家禽觅食区域有重叠，与家禽接触机会大，两者存在互传疫病的风险 华东水网地带、鄱阳湖地区人口密集，频繁、密切接触禽、鸟。 鸟病毒
18、+禽病毒-在禽完成病毒重组 人,53,问题思考-3,人传人？ 病毒目前不具备有效的人传人能力 病毒学证据 即使几起家庭聚集性疫情无法排除人传人，也是偶然的、局限的，并没有持续往下传 密接者（早期无防护、密接的医护人员）医学观察和血清学检测结果不支持,54,第一階段 禽傳禽,第二階段 禽傳人及有限度人傳人,第三階段 廣泛人傳人,禽鸟疾病监测、 禽间疫情控制,减少人类暴露 发现和隔离人类病例,保证医疗服务 延缓传播,H1H16,H7N9,问题思考4,防控策略主要针对传染源？传播途径？易感人群？ 切断传播途径，减少暴露为主的综合措施，减少发病 传染源是不发病的家禽、鸟，控制传染源措施难以下手，（无法
19、全部检测，也不可全部消灭） 减少禽、鸟接触；有防护的接触 关闭活禽市场，休市、清洁、消毒 建立卫生、安全、规模化的养殖、运输、交易和宰杀产业链 早发现早救治，减少死亡，同时减少防控压力,56,问题思考-5,当前疫势是否趋缓？ 监（检）测方法敏感性没有降低，报告标准没有改变 4月下旬后疫区没有再扩大（10省市） 主疫区已4-5周，其他疫区2周以上无病例 近期发病地区为散发病例，5月3日后无新增 1、流感病毒喜冷恶热 2、关闭活禽市场 3、禽及其产品消费减少 4、疫情有关的候鸟大部分已离开中国。,57,安徽,10个疫情省份流感样病例监测-1,上海,浙江,江苏,福建,江西,58,10个疫情省份流感样
20、病例监测-2,湖南,北京,河南,山东,59,10个疫情省份ILI病原学检测结果,从3月份到目前，ILI标本中未区分型、亚型的流感阳性标本比例没有上升,60,问题思考-6,疫情未来走势？ 病毒继续在家禽、留鸟中循环，再次发生散在的人间病例 静息一段时间，今冬候鸟带着病毒回来，传给家禽，或发生新的重组，再次散在发生人间病例 在适应人的传播力上发生重大突破，发生有效的人传人 高度的不确定性！,流感的不确定性,1500-2009年发生的流感大流行,1918-1919的H1N1大流行- 波兰每月流感死亡数,Crit Care Med 2010; NEJM 2009,62,流感的不确定性,WHO: Evo
21、lution of a pandemic: A(H1N1) 2009, April 2009 August 2010,2009年4月-2011年2月甲型H1N1流感病例数示意图,63,问题思考-7,下一步最重要工作？ 加强监测 病原学（对分布在10个省，2个多月来 的39株病毒基因序列分析比对亦未发现新的人体适应性和耐药性突变） 要完成好卫生、林业安排的监测任务 流行病学监测（ILI,不明原因肺炎） 由应急转入常态，随时研判新情况 做好今冬疫情反复的思想、技术和物资准备,64,情形一： 人感染H7N9禽流感病毒主要来源于被感染的禽或其污染的环境，病毒未发生变异，病例呈散发状态，未发现持续人传人
22、的证据，疫情总体形势没发生质的变化,重点抓好切断传播途径、早诊早治和加强重症救治等关键环节，全力防止疫情扩散，努力减少新发病例、重症病例、死亡病例,发挥部门、区域和专业力量联防联控的作用 加强早诊早治，强化重症病例救治 切断传播途径、控制传染源 加强H7N9禽流感监测 做好舆论宣传和健康教育,65,情形二：人感染H7N9禽流感病毒主要来源于被感染的禽或其污染的环境，虽然未发现持续人传人的证据，但在短时间内新发病例和疫情新发地域显著增加，疫情呈现明确的扩散蔓延态势,进一步强化切断传播途径、控制传染源的措施 加强早发现，早救治，减少死亡 加强疫情防控知识健康普及，实施群防群控 进一步加强应急准备工作,66,情形三：人感染H7N9禽流感疫情出现持续的人传人，疫情呈现明确的扩散蔓延态势,建立应对流感大流行联防联控工作机制 加强疫情发展趋势研判和风险评估 集中优势医疗资源，加强重症救治，降低病死率 组织专家完善人群疫苗接种策略 落实应急物资的生产、储备和调运,6. 在疫情暴发和流行地区，采 取停工停课、限制集会等强 制性控制措施 加强车站、机场、码头等旅客聚集场所和交通工具流感大流行防控工作。对可能携带新型流感病毒的动物及其产品交易实行有针对性的限制措施。,67,谢 谢,