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1、经皮经脾途径栓塞治疗食道胃底静脉曲张破裂出血,北京军区总医院放射科 张强,概 述,食道胃底静脉曲张破裂出血常继发于肝硬化门静脉高压症。介入方法栓塞曲张的食道胃底静脉,因疗效肯定已得到推广。我们于 2005年4月至2008年7月期间，应用经皮经脾入路栓塞治疗了12例食道胃底静脉曲张破裂出血患者,一般资料,12例患者均有慢性乙肝、肝硬化病史，其中4例为右叶巨大肝癌；6例为肝癌并发门静脉癌栓，门静脉主干闭塞；2例为肝硬化合并门静脉血栓 急诊行经皮经脾食道胃底静脉曲张栓塞术,方 法,术前行腹部超声及CT增强扫描 明确脾静脉是否通畅 了解脾脏、脾门位置 确定穿刺点的位置、方向、深度,方 法,根据腹部CT
2、，穿刺点一般在左腋中线和腋后线之间、脾门水平的肋间隙 局麻下采用千叶针经皮穿脾脏（向脾门方向），距脾门约1-2cm时，拔除针芯,边退穿刺针边注入造影剂,至脾静脉清晰显示时，导入0.457mm(0.018in)导丝至脾静脉主干远端，置换入穿刺套管,借助导丝引入5导管鞘,方 法,脾静脉造影（4ml/s、共12ml):了解食道胃底静脉及门静脉情况，拟定治疗方案 5Cobra导管超选入曲张的胃冠状静脉、胃短静脉，先采用液态栓塞剂：5%鱼肝油酸钠或无水酒精栓塞，待血流速度缓慢后，再用弹簧圈栓塞曲张静脉主干 部分门静脉癌栓闭塞者，放置门静脉支架 脾脏穿刺道用弹簧圈闭塞,方 法,术后常规采用止血、保肝、抗感
3、染治疗 术后2、5复查肝功能、血常规,观察腹部体征、体温等情况并记录 术后1周病人复查腹部B超或CT,结 果,12例均手术成功, 成功栓塞曲张的食道胃底静脉23根，其中3根2例，2根7例，1根3例 合并门静脉癌栓的6例病人中，4例同时放置门静脉支架 短期内（1个月）未出现上消化道再出血 所有病人术后未出现腹腔出血、感染、气胸 等并发症,例1 女性，18岁，肝硬化、门静脉高压伴 门脉血栓，食道胃底静脉曲张出血,例 1,POST-EMB,例2 男性，49岁，右叶巨大HCC，肝硬化， 上消化道出血,例 2,例2 3支食道胃底静脉超选造影,例 2,例3 男性，62岁，右叶巨大HCC、门脉主干 及右支癌
4、栓闭塞，上消化道大出血,例 3,例4 男性 57岁，HCC伴门静脉癌栓， 上消化道出血,例 4,讨 论,介入方法治疗食道胃底静脉曲张破裂出血方法,1.TIPSS+食道胃底静脉曲张栓塞术 2.经皮经肝食道胃底静脉曲张栓塞术 PTHVE （percutaneous transhepatic variceal embolization ） 3.经自发性胃-肾静脉或脾-肾静脉分流道食 道胃底静脉曲张栓塞术TSSRSVE/TSGRSVE （transspontaneous spleno-renal shunt ortransgastro-renal shunt variceal embolization
5、） 4.经皮经脾食道胃底静脉曲张栓塞术 PTSVE （percutaneous transsplennic variceal embolization）,治疗食道胃底静脉曲张四种方法对比,TIPSS +食管胃底静脉栓塞：分流降低门静脉压力+止血,理论上止血效果最好，为首选。但是TIPSS治疗要求门脉无梗阻，穿刺道无障碍，肝功能较好,一定的经济承受能力 PTHVE：止血效果肯定,但在肝重度萎缩、大量腹水、门静脉主干闭塞、肝右叶穿刺道上有肿瘤时无法实施 TSSRSVE / TSGRSVE：要求病人存在上述分流道，路径较迂曲不易到位，栓塞剂易返流入肾静脉，需用球囊导管等 PTSVE：近期止血效果肯定
6、、操作简便、费用低廉,PTSVE适应症,门静脉主干闭塞（癌栓、血栓） 肝癌（巨大、右叶多发灶等）在肝内穿刺 道上 肝脏明显缩小、大量腹水、肝功能较差、 经济原因等不宜行PTHVE或TIPSS术,1985年Tsang YM（日本）：经皮经脾球囊扩张治疗狭窄的脾-肾分流道 1987年Rasinska G：首次报道1例PTSVE（5岁儿童食道静脉曲张） 2000年龚高全、王建华报道：12例PTSVE（无水酒精+弹簧栓）治疗原发性肝癌并发 门静脉癌栓、食管胃底静脉曲张 2005年祖 洁报道：3例PTSVE（明胶海绵碎块+弹簧栓）,液态栓塞剂的使用 部分患者有多支胃冠状静脉、胃短静脉 造影、栓塞不要遗漏,建议用5%鱼肝油酸钠（刺激性弱，副作用小） 少用无水酒精（特别是肝功能差时慎用） 液态栓塞剂推注速度及用量依据胃冠状静脉 造影确定,PTSVE并发症预防,减少脾脏穿刺次数，根据CT确定穿刺点、方向、穿刺深度（上下关系-脾脏与椎体位置，水平关系-脾脏最厚层中点） 选成角小、迂曲少脾静脉，脾实质内操作轻柔 栓塞好脾脏穿刺道 术后B超、CT、血象监测,脾脏出血,气胸,结 论,经皮经脾途径栓塞治疗食道胃底静脉曲张破裂出血效果肯定、方法安全,谢 谢！,