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1、结构性心脏病与房颤,四川大学华西医院 曾智,结构性心脏病定义,狭义：心脏或大血管解剖结构异常所引起的心脏病理生理变化，包括先天性心脏病，先天性和获得性瓣膜性心脏病、心肌病、心梗后室间隔穿孔、室壁瘤及瘢痕心肌等 广义：除原发心电疾患和循环疾病外，任何心脏结构的异常，任何与心脏及大血管结构有关的疾病,常见结构性心脏病,先天性心脏病：我国发病率0.5%-1.2%（平均0.7%），每年出生新生儿患各种先心病12万-15万例，至2008年我国儿童及成人先心病约200余万例 瓣膜性心脏病：我国仍有约200多万瓣膜病患者，其中以风湿性心脏病为主，其发病率约0.25% 心肌病：我国年发病率约5-10万人，以扩
2、张型心肌病和肥厚型心肌病为主,结构性心脏病特点,心脏或大血管解剖结构异常，血流动力学紊乱 心脏早期电重构及晚期结构重构 临床表现常以心功能不全为主 常合并心律失常，以房颤多见,结构性心脏病与房颤-流行病学,Q.I. Wen-Hang. International journal of cardiology. 2005; 105: 283-287,1999-2001年，国内41家医院，共9297例房颤住院患者，约30%合并结构性心脏病,流行病学,我国房颤患者中瓣膜性房颤占12.9%（JACC 2008） 常引起房颤的瓣膜病主要包括二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄等,流行病学,二尖瓣狭窄曾
3、经是西方国家及发展中国家房颤最常见的病因，国外文献报道单纯二尖瓣狭窄患者29%合并房颤；在有症状的二尖瓣狭窄患者中合并房颤比例更高达40%-75%。 单纯二尖瓣反流患者合并房颤较二尖瓣狭窄少，约占16%,主动脉瓣狭窄患者仅5%合并房颤,流行病学,儿童先心病患者合并房颤少见，但随着患者年龄增长房颤发病率增加 先心病合并房颤最常见的病因为房间隔缺损，国内外文献报道房间隔缺损患者房颤发病率为10%-20%,流行病学,所有类型成人心肌病患者房颤发生率约15%-25%，主要包括扩张型心肌病以及肥厚型心肌病 扩张型心肌病患者房颤发生率24%，肥厚型心肌病中房颤发生率22% 心肌病合并房颤常提示预后不良,结
4、构性心脏病与房颤病因治疗,瓣膜性心脏病 介入治疗 二尖瓣狭窄：经皮二尖瓣球囊成形术（PBMV） 二尖瓣关闭不全：经冠状静脉窦途径瓣环环缩术 经皮二尖瓣尖修复 主动脉瓣狭窄：经皮主动脉瓣球囊成形术（PBAV） 经导管主动脉瓣置入术（TAVI） 外科手术治疗,结构性心脏病与房颤病因治疗,先天性心脏病 介入治疗 经皮房间隔缺损封堵术 经皮室间隔缺损封堵术 动脉导管未闭封堵术 冠状动静脉瘘栓塞术 镶嵌手术 外科手术治疗,房间隔缺损封堵术后有效减少房颤发生,共纳入17项研究，3项经皮ASD封堵，14项外科ASD修补，比较术前、术后房颤患病率 房缺封堵术后短期（30天）及中期（30天-5年）房颤患病率降低
5、 OR=0.77，95%CI(0.63-0.95),Heart 2010,结构性心脏病与房颤病因治疗,扩张型心肌病 药物治疗：受体阻滞剂、ACEI/ARB等 器械治疗：CRT、CRTD 心脏移植 肥厚型心肌病 药物治疗：受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等 器械治疗：DDD、ICD 外科心肌切除、化学消融,结构性心脏病与房颤抗凝治疗,先天性心脏病 华法林抗凝，INR目标值2.5 ，INR范围2-3 国内尚无统一标准 心肌病 建议华法林抗凝，抗凝目标国内外无统一标准 瓣膜性心脏病 2008 ACCP指南,抗凝治疗-2008 ACCP指南,风湿性二尖瓣疾病合并房颤 与窦性心律相比，发生栓塞风险增加7倍 华法
6、林抗凝，INR目标值2.5 ，INR范围2-3 有效抗凝仍发生体循环栓塞，加用阿司匹林50-100 mg/d，或华法林抗凝，INR目标值3，INR范围2.5-3.5 拟行PBMV患者，TEE排除左房血栓，若存在左房血栓， INR3（2.5-3.5），待血栓消失再行手术,抗凝治疗-2008 ACCP指南,二尖瓣脱垂合并房颤 二尖瓣环钙化合并房颤 主动脉瓣及疾病 国内尚无统一标准，经验抗凝,INR目标值2.5 INR范围2-3,结构性心脏病与房颤心室率控制,首选受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂 伴有血流动力学不稳定及严重心力衰竭的患者, 首选胺碘酮，控制不佳时考虑加用地高辛 主动脉瓣狭窄合并房颤，
7、首选胺碘酮,结构性心脏病与房颤节律控制,药物复律及窦律维持：首选胺碘酮 电复律:药物转律无效或者伴有血流动力学不稳定、严重的心力衰竭可直接同步电复律（房颤持续时间48小时，肝素抗凝） 电复律前使用胺碘酮可增加成功率,结构性心脏病与房颤节律控制,CRRAFT研究提示，瓣膜性心脏病合并房颤节律控制可能优于室率控制，降低死亡率（Indian Heart J 2004） 单纯瓣膜修复或置换术后房颤自动转律（可能自动转律预测因素：左房内径45mm，房颤持续1年 ）或电复律成功约60%，但1年维持率仅10%-15% 左房内径50mm、肺动脉压50mmHg、房颤持续时间大于2年提示复律困难,结构性心脏病与房
8、颤外科手术,瓣膜性心脏病 瓣膜置换术同时行Maze手术或其改良术式 双极射频消融改良Maze手术随访5月窦律维持率80%（ Eur J Cardiothorac Surg 1997 ）；随访16月窦律维持率77%（ Ann Thorac Surg 2010）随访3年窦律维持率77%（ Eur J Cardiothorac Surg 2002 ） 风湿性心脏病与退行性瓣膜病术后窦律维持效果相当（ Ann Thorac Surg 2003 ） 国内报道术后平均随访20月窦律维持率82%（ European Heart Journal 2010）,结构性心脏病与房颤外科手术,先天性心脏病 房缺修补同
9、时行Maze手术或其改良术式 改良Maze 或Maze 手术，随访1年窦律维持率95.6%（Circulation 1998） Maze 手术，随访2年窦律维持率93.5%（Ann Thorac Surg 2006 ） 国内外研究少，且样本量小,结构性心脏病与房颤外科手术,肥厚型梗阻性心肌病，可考虑外科心肌切除术同时行Maze手术或其改良术式，仅见个案报道，缺乏大规模临床研究 其余类型心肌病合并房颤，外科手术消融房颤未见文献报道,结构性心脏病与房颤导管射频消融,瓣膜性心脏病 导管射频消融开展较少 选择外科瓣膜手术后择期行导管射频消融：环双肺静脉 电隔离术+各种辅助线消融术 国内报道术后平均随访
10、15月窦律维持率55.2%（ European Heart Journal 2010） 未行瓣膜手术的患者，导管消融术后随访26月，窦律维持率47%（ Journal of Cardiovascular Electrophysiology 2010）,导管消融 vs 外科手术,上海交通大学 随机对照研究 风心病合并房颤患者随机分为： 导管射频消融（Group A）49例：瓣膜置换术后6月行导管射频消融 外科手术消融(Group B) 50例：瓣膜置换与房颤消融同时进行 导管消融组房颤复发率明显高于外科手术消融组,European Heart Journal 2010,结构性心脏病与房颤导管射频
11、消融,先天性心脏病 穿刺房间隔环双肺静脉电隔离术 45例房缺合并房颤患者，平均随访15月，短期（3月）房颤复发率18%，远期（12月）复发率24%（ Journal of Cardiovascular Electrophysiology 2008） 肥厚型心肌病 平均随访19月，阵发性房颤消融成功率77%，永久性房颤消融成功率50%（ Am J Cardiol 2007 ）；平均随访29月，房颤消融成功率67%（ Europace 2010） 国内安贞医院报道6例肥厚梗阻性心肌病合并房颤患者，导管射频消融术后平均随访9月，房颤均未复发 扩张型心肌病 射频消融术仅见个案报道，缺乏大规模临床研究,小 结,1、结构性心脏病合并房颤患者在总的房颤人群中约占20%，在房颤住院患者中约占30%，应引起重视 2、结构性心脏病合并房颤患者血栓栓塞事件发生率更高，应更加积极抗凝治疗 3、结构性心脏病合并房颤患者节律控制更加困难，在积极治疗结构性心脏病同时，充分药物节律控制无效的情况下，可考虑外科手术消融房颤或介入导管射频消融,