缺血性脑血管疾的二级预防.ppt

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1、缺血性脑血管疾的 二级预防,李焰生 上海交通大学医学院附属仁济医院神经科,中国脑血管病患者和多血管床病变患者比率高于全球水平,高润霖，吕传真代表中REACH研究中国参加者。JAMA中文版；2007年8月第26卷第4期,入组患者病变部位的比例比较,已发生过一次事件的患者，在其他血管床上 面临动脉粥样硬化血栓形成事件的高风险,冠心病 : 24.8% (22.0% 2个血管床; 2.8% 3 个血管床) 脑血管病 : 40.2% (34.3% 2个血管床; 5.9% 3 个血管床) 外周动脉病: 61.5% (48.0% 2个血管床; 13.5% 3 个血管床),CAD,CVD,PAD,Cerebr

2、ovasc Dis 2008;25:366374,1435例脑卒中患者的血管性危险因素,卒中,高血脂,常查BP,0%,10%,20%,30%,40%,50%,60%,70%,80%,90%,HTN,DM,HD,缺血组,出血组,危险分层：0-3分，4-6分中危，7-9分极高危,观察到致命性或非致命性卒中的发生率随着ESRS的升高而稳步升高,Weimar C et al, 代表REACH登记研究的研究者们. Stroke. 2009 全文待发表,CVD = 脑血管疾病; ESRS = Essen卒中风险评分;,REACH研究中CVD人群验证ESRS： 预测卒中复发,TIA 和小的缺血卒中患者 有高

3、的早期卒中复发危险,Age 60 岁 Blood pressure 140 / 90 mm Hg Clinical features: 偏瘫伴/或吞咽异常 Durations of symptoms: 10 分钟 Etiology: 大动脉粥样硬化血栓形成,AF者的危险分级,缺血性脑血管疾病 的二级预防基本认识,卒中是可以预防的(下降80%) 二级预防可减少卒中(下降50%) 危险因素越多则受益越多 预防是cost-effective 卒中预防靠系统而非新技术 AntihypertensivesStatinsAntiplatelet,ASA 卒中二级预防的内容,预防干预所降低的相对危险下降,-

4、28,-43,-27,-15,-33,-67,-80%,-70%,-60%,-50%,-40%,-30%,-20%,-10%,0%,降压,症状性颈动 脉内膜剥离,他汀,抗栓,相对危险下降,Hankey, Lancet 1999;354:1457-63.,戒烟,抗凝,缺血性脑血管疾病的二级预防,控制血压 60岁以上单纯SBP高者，血压下降12mmHg可减少危险36% VALUE研究证明血压的微小差别可有血管事件的显著差别 PROGRESS中，血压下降9/4mmHg，卒中危险下降28% meta分析9项研究发现良好的降压可降低复发相对危险29%.血压下降5-6mmHg，可下降卒中危险42%。,JN

5、C 7: 成人高血压分类和处理*,*Treatment determined by highest BP category Treat patients with chronic kidney disease or diabetes to BP goal of 130/80 mm Hg Initial combined therapy should be used cautiously in those at risk for orthostatic hypotension JNC 7. May 2003. NIH publication 03-5233.,ASA血压控制,降压药 推荐在急性期

6、后使用 (Class I, Evidence A). - 对有或无HTN者有益 (Class IIa, Evidence B) - 靶目标 BP 不明, 正常BP 为120/80 （ JNC-7） (Class IIa, Evidence B). 生活方式调整 有降低血压作用，应包括其中 (Class IIb, Evidence C). 理想药物 不明，证据支持ACEI (Class I, Evidence A).,*Chobanian AV et al. JAMA 2003;289:2560-71.,ESO推荐 2008 降压降低复发 降压治疗适于高血压和正常上限，小于130/80 获益最主

7、要来自降压，各种药均有益 脑血管保护作用待证实 急性期使用待证实 与认知功能关系待研究,相同不同,PROGRESS 试验结果 高血压对无高血压,事件/患者 药物 安慰剂,倾向药物,倾向安慰剂,RR (95%CI),卒中,高血压 163/1464 235/1452 无高血压 144/1587 185/1602 总卒中 307/3051 420/3054 重要血管事件 高血压 240/1464 331/1452 无高血压 218/1587 273/1602 总事件 458/3051 604/3054,32% (17 to 44) 27% (8 to 42) 28% (17 to 38) 29% (

8、16 to 40) 24% (9 to 37) 26% (16 to 34),0.5,1.0,Hazard ratio,PROGRESS Collaborative Group. Lancet 2001;358:1033-41,CCB和ACEI对CIMT的影响比较研究荟萃分析,Koshlyama Topouchlan Pontremoll Stanton ELVERA 所有试验,试验,n,基线 IMT (m),改变/年 (m),ACEIs:CCBs 11:11 18:21 16:15 34:35 63:63 142:145,ACEIs:CCBs : 680:720 820:840 792:76

9、3 1075:1019,ACEIs:CCBs 22:-104 -80:-40 -65:-110 -27:-48 0:-17,-100,-50,0,50,100,倾向 CCBs,倾向 ACEls,与ACEI相比，CCB每年更多减少CIMT进展23m (95% CI, - 42 to - 4; P0.02),X =4.5, P=0.34,Heterogeneity, 23 m ( 42 to 4) p=0.02,差别(m/年, 95% Cls),Wang Jiguang Stroke. 2006;37:1933-1940,ATPIII 进一步强调分层,*极高危病人心血管疾病+ 1)多重危险因素（特

10、别是糖尿病）、2)严重及未得到很好控制的危险因素（特别是长期吸烟）、3)代谢综合征的多重危险因素（特别是高甘油三酯 200mg/dL + 非-HDL-C 130mg/dL，伴有HDL-C 40mg/dL)、4)急性冠脉综合征病人,ATPIII：不同危险层的干预强度,中国血脂异常防治指南的危险分层,*极高危病人缺血性心血管疾病(CHD)+ 1)急性冠脉综合征 2)糖尿病,基于SPARCL 研究证据， AHA/ASA新指南进一步扩大了他汀强化干预人群,2006卒中二级预防指南,2008年更新指南,卒中合并冠心病或症状性动脉粥样硬化病的患者，他汀降LDL-C的目标值为100mg/dl，对合并多种危险

11、因素的极高危患者LDL-C 70mg/dl。,基于SPARCL研究的证据，对于动脉粥样硬化性卒中或TIA的患者，即使无冠心病病史，也推荐强化降脂治疗，以降低卒中和心血管事件风险。,Adams RJ, et al. Stroke. 2008;39.,基于SPARCL 研究证据， ESO新指南进一步扩大了他汀干预人群,一级预防： 应常规检测血胆固醇水平。如果胆固醇水平升高(如LDL-C150 mg/dl；3.9mmol/L），建议进行生活方式干预(Class , Level C) 和他汀治疗(Class , Level A) 二级预防： 非心源性的卒中患者，建议他汀治疗(Class , Level

12、 A),Cerebrovasc Dis 2008;25:457507,40%,极 高 危 (I),极 高 危 (II),高危,2.6mmol/L （100mg/dl） 或 降低幅度 30-40%,中华内科杂志，2008年10月第47卷第10期,中国专家共识 他汀治疗方案和LDL-C目标值,* old recommendation: Class IIa, Level A,ER-DP = extended-release dipyridamole; ASA = aspirin; CP = clopidogrel,NICE. TA90. 2005. Diener et al. Akt Neurol

13、2007; 34: 8-12. Adams et al. Stroke 2008; 39: 1647-1652. Albers et al. Chest 2004; 126 (3 Suppl): 483S-512S. ESO Guidelines 2008. Publication pending in Cerebrovasc Dis.,缺血性卒中/TIA二级预防中抗血小板药物规范化应用的中国专家共识,建议一： 非心源性栓塞的缺血性卒中/TIA患者（脑动脉粥样硬化性、腔隙性和病因不明性），为减少卒中复发或其他血管事件的风险，建议使用抗血小板药物，而不能用其他任何药物替代（I类推荐，A级证据）

14、缺血性卒中/TIA后应尽早启动抗血小板治疗（I 类推荐，A级证据） 如果没有禁忌症，应该长期使用抗血小板药物（I类推荐，A级证据）,Reference: 中华内科杂志2009年3月第48卷第3期 Chin J Intern Med, March 2009, Vol. 48. No. 3,缺血性卒中/TIA二级预防中抗血小板药物规范化应用的中国专家共识,建议二： 氯吡格雷(75mg/日) 、阿司匹林(50325mg/日)、缓释双嘧达莫(200mg)与阿司匹林（25mg）复方制剂（2次/日）都可作为首选的抗血小板药物（I类推荐，A级证据）。 依据各种抗血小板治疗药物的获益、相应风险及费用进行个体化

15、治疗（II类推荐，C级证据）。 脑动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病者优先考虑氯吡格雷(75mg/日)（I类推荐，B级证据）。,Reference: 中华内科杂志2009年3月第48卷第3期 Chin J Intern Med, March 2009, Vol. 48. No. 3,ASA 糖尿病控制,对糖尿病者应更严格控制血压和血糖 BP 目标130/80 mm Hg (Class IIa, Evidence B) ACEIs 和ARBs 推荐为一线药 (Class I, Evidence A). 血糖应控制接近正常血糖水平以减少小血管并发症 (Class I

16、, Evidence A) 和可能的大血管并发症(Class IIb, Evidence B). 糖化血红蛋白目标 7% (Class IIa, Evidence B).,行为生活方式调整,吸烟: 应鼓励所有既往吸烟患者戒烟 (Class I, Level C). 酒精: 在卒中发病前饮酒过多者应停止或减少饮酒 (Class I, Level A). 肥胖: 降低体重适于所有体重过高的患者 (Class IIb, Level C). 活动: 一些证据提示躯体活动对各种心血管危险因素有益 (Class IIB, Level C).,症状性颈动脉病,同侧严重 (70%-99%) 颈动脉狭窄, 推荐

17、CEA (Class I, Evidence A). 同侧中等度 (50% -69%)颈动脉狭窄, 根据年龄、性别、共病和症状严重程度考虑CEA (Class I, Evidence A). 狭窄 70%) 手术困难 - 有增加手术危险、CEA后再狭窄等情况 CAS 的围治疗期残疾和死亡率应不超过 4% -6% (Class IIa, Evidence B).,ASA 房颤推荐,有持续或阵发AF者，推荐根据INR调整剂量的华法令 (靶 INR 2.5, 范围 2.0-3.0) (Class I, Evidence A). 不能用抗凝者，推荐ASA每日 325 mg (Class I, Evid

18、ence A).,阵发性、持续性或永久性AF,判断卒中/血栓风险,高危 缺血性卒中/TIA或血栓性事件史 年龄75岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病 瓣膜病、心衰或超声心动提示左室功能受损的临床证据,中危 年龄65岁，无高危因素 年龄75岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病,低危 年龄65岁，无中危或高危因素,华法令抗凝治疗,考虑抗凝治疗或阿司匹林,如果无禁忌症，阿司匹林75-300mg/d,华法令禁忌症？,有,无,华法令治疗，INR 2.5 (2.0-3.0),当个体危险因素变化时，重新进行危险分层,房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案,缺血性脑血管疾病的二级预防,PICH RF: 高龄(淀粉样变),高血压,WML,抗凝或ASA,栓塞出血转化 控制血压是唯一有证据的推荐 重视WML MRI梯度回波成像对含铁血黄素敏感，可发现微出血，见于6%老年人群和60%颅内出血患者 使用抗凝或ASA? 个体化 利弊分析,依据病因的个体化二级预防措施,卒中的危害性巨大，卒中具有多种危险因素 卒中是可以预防的，预防必须是循证的 病因分层是重要的发展方向 卒中预防必须依靠系统来实现,总 结,