缺血性脑血管病治.ppt

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1、缺血性脑血管病治疗方案,一、缺血性脑血管病的病理生理,正常成人脑重1500g，占体重的23%，流经脑组织的血液7501000ml/ min，占每分心搏出量的20%，表明脑血液供应非常丰富，代谢极为旺盛。脑组织耗氧量占全身耗氧量的2030%。能量来源主要依赖于糖的有氧代谢，几乎无能量储备。因此脑组织对缺血、缺氧性损害十分敏感，无论氧分压明显下降或血流量明显减少都会出现脑功能的严重损害。,一、缺血性脑血管病的病理生理,由于血管闭塞，中心部位供血停止6分钟就出现神经细胞死亡，而周边部分缺血区域 (半暗带) 功能受损但结构未受损，缺血6小时内血流再通可恢复功能，避免细胞死亡。治疗目的是挽救半暗带、减少

2、后遗症、提高病人生活质量。 在缺血性损伤过程中除缺氧和能量代谢衰竭外，由缺血诱导的一系列瀑布样电化学效应是导致缺血性神经元死亡的重要机制。,(一) 脑缺血引起神经元损害的主要病理生理学说,1、 能量耗竭、酸中毒 缺血、缺氧造成能量代谢依靠葡萄糖无氧酵解，产生大量乳酸，导致乳酸酸中毒和PH值降低。脑内ATP 及其它高能磷酸键随之耗尽。依靠ATP运转的细胞钠泵也随之停止运转而产生细胞内水肿。,(一) 脑缺血引起神经元损害的主要病理生理学说,2、 细胞内钙离子超载 当脑缺血缺氧时，兴奋性氨基酸(EAA)受体过度兴奋，引起钙离子内流增加，高能磷酸化合物耗尽，离子泵受损，细胞内钙离子不能泵出，线粒体和内

3、质网对钙离子的摄取和钙结合蛋白钙调蛋白的结合能力下降，造成细胞内钙离子的超载发生迟发性神经元坏死(DND)。,(一) 脑缺血引起神经元损害的主要病理生理学说:,3、 氧自由基损伤 正常情况下，体内自由基的产生和消除处于动态平衡状态，故不发生自由基连锁反应和组织损伤。急性脑梗死时，由于脑缺血造成氧供应下降和ATP减少，使脑细胞正常代谢途径和自由基产生、清除状态受到破坏，氧自由基积聚蓄积并造成损伤。它可迅速攻击生物膜的脂类、糖、蛋白质和细胞内的核酸。受损的脂质和糖主要是发生过氧化反应；蛋白质则发生变性，酶失活; DNA多核苷酸主链断裂，缄基发生修饰；从而使神经细胞损伤死亡。再灌注时氧自由基大量产生

4、，氧自由基损害增加。,(一) 脑缺血引起神经元损害的主要病理生理学说,4、 兴奋性氨基酸毒性作用 脑缺血引起中枢神经系统兴奋性氨基酸(EAA)，特别是谷氨酸(Glu)大量释放、重摄取受阻及突触后膜EAA受体的过度激活是造成神经元损伤的重要原因，被称为“兴奋毒性”学说，是近年来缺血性脑损伤神经机制研究的热点。,(一) 脑缺血引起神经元损害的主要病理生理学说,5、细胞因子损害作用 脑损伤时，细胞黏附分子-1(ICAM-1)能促进白细胞积聚，引起一系列炎性介质的释放，包括补体C-5a、白细胞介素-8、肿瘤坏死因子等，激活多核白细胞(PMN)及血管内皮细胞，前者通过内皮黏附因子，后者通过内皮细胞黏附因

5、子，造成PMN激活、积聚、变形性下降，内皮细胞黏附，最终堵塞毛细血管。缺血再灌注时，毛细血管直径变小，内皮细胞肿胀，间质水肿，PMN通过更为困难。此外，尽管在溶栓治疗下大血管再通，而局部微循环闭塞仍持续存在，形成无灌流现象加重脑损伤。,(二) 脑组织缺血性损害的分布,1、 脑缺血中心区(坏死区) 缺血中心区由于脑血流量严重不足或完全缺血导致脑细胞死亡，主要表现为坏死。最近研究表明，即使在最严重的低灌流区的血流下降也不完全。,(二) 脑组织缺血性损害的分布,2、 缺血半暗区和治疗时间窗 脑缺血最严重区和正常灌注区之间的中间区为半暗带区，其血流已减少到神经元功能及相应的电活动中断，但尚能维持细胞膜

6、泵和离子梯度水平，其特征为：(1) 缺血性脑组织，位于严重缺血中心区周围的低灌注区；(2) 可逆性及可变性，随着时间的推移，半暗带可转化为正常灌注区(时限性可逆)，在不利条件下转化为梗死区(不可逆)。,2、 缺血半暗区和治疗时间窗,缺血中心区由于脑血流量严重不足或完全缺血导致脑细胞死亡，而缺血半暗影区内，由于侧枝循环的存在，仍可获得部分血液供给，神经细胞功能虽受损但短期内尚存活，处于可逆状态，如在有效时间内及时恢复血液供应，则脑代谢障碍得以恢复，神经细胞可以存活并可恢复功能。目前国内外已经根据缺血半暗带和缺血治疗时间窗、以发病3小时内和(或) 36小时内病例开展多中心临床溶栓治疗研究，有待结果

7、以供借鉴。,(三) 再灌注损伤,脑动脉闭塞造成脑缺血后，如果血流得以再通，氧与葡萄糖等的供应恢复，脑组织的缺血损伤理应得到恢复，然而，事实上存在一个有效时间即再灌注时间窗问题。如果再通超过再灌流时间窗这个时限，则脑损伤继续加剧，此现象称为再灌流损伤。目前对再灌流损伤的机制尚未充分认识，认为再灌流损伤的机制主要集中在: (1) 氧自由基的过度形成，导致神经细胞损伤。,(三) 再灌注损伤,(2) 细胞内游离钙增高所催发的一系列病理生理过程。(3) 兴奋性氨基酸的细胞毒作用。(4) 酸中毒的一系列代谢影响。这些因素会加重对神经元的损害，尽管如此，对于缺血性损害，在未发生不可逆损害之前恢复血流量仍是最

8、主要、最根本的治疗，但临床上进行溶栓疗法应权衡利弊再实施。而且必须在有效的治疗时间窗内进行。,(四) 迟发性神经元坏死,研究发现脑缺血组织中有一些区域中受损神经元呈慢性广泛神经元脱失，称为迟发性神经元死亡(DND)，其发生机制与EAA过度释放所致的神经毒性作用；细胞内钙超载；毒性自由基的产生；酸中毒；花生四烯酸的产生；单胺类神经介质代谢失衡。,(五) 脑缺血后细胞凋亡,细胞凋亡与细胞死亡是两种细胞死亡形式，两者在病理形态、生化改变、检测方法、发生机制和意义各不相同。缺血半暗带中细胞凋亡较中心坏死区为多，再灌注后中心区凋亡减少，半暗带区细胞凋亡增多尤以靠近中心区的半暗带边缘最为明显。缺血再灌注2

9、448 小时凋亡最重，再灌注96小时凋亡细胞明显减少，可以认为半暗带细胞凋亡是缺血性细胞重要死亡形式之一。,(五) 脑缺血后细胞凋亡,caspases 基因家族是参与调控凋亡的主要因素。在已知的12 种 caspases 基因中，caspase-1、caspase-3 在缺血损伤后凋亡机制中起关键作用，其介导的凋亡细胞占TUNEL 染色体阳性细胞的40%50%。抑制caspase 基因的上调或激活bcl-2 基因可以减轻缺血损伤。动物实验已反复证实了caspase 抑制剂不仅使梗死区体积缩小和改善神经功能评分，而且还可以延长治疗时间窗。,二、脑梗死急性期治疗方案,(一) 一般治疗 1、 保持呼

10、吸道通畅 通过血氧饱和度和氧分压测定发现低氧血症的病人，要给以吸氧治疗，如果仍不能纠正者，辅以机械通气。,2、 合理使用降压药：,血压升高是机体代偿性反应，故不主张积极降压，以便维持适度的脑灌注压，在发病三天内一般不用抗高血压药，除非出现下列七种情况：(1) 平均动脉压大于130mmHg (对以往有高血压者，控制收缩压的标准为180mmHg，舒张压为100105mmHg)；(2) 出现梗死后出血；(3) 合并高血压脑病；(4) 夹层动脉瘤；(5) 肾功能衰竭；(6) 心功能衰竭、心绞痛发作；(7) 溶栓治疗。若收缩压高于220mmHg，舒张压高于120mmHg，缓慢降压。可选用硫酸镁或口服降压

11、药。,3、 抗感染,出现下列情况要使用抗生素：(1) 出现感染的证据，如肺部和泌尿道感染；(2) 明显的意识障碍。,4、 纠正血糖,很多卒中患者既往有糖尿病史，有的是在脑梗死后首次发现。卒中后，可加重原有的糖尿病，糖代谢紊乱又可影响卒中的治疗，因此，短暂的胰岛素治疗是必需的，当血糖高于10mmol/L时，需立即使用胰岛素纠正高血糖。,5、 控制体温,发热影响卒中的预后，高热时应及时给以退热药物，一般认为应尽快将体温降至37.5以下。,6、 维持水及电解质平衡,保持体液及电解质的平衡，以防血浆浓缩、红细胞比容增加及血液流变学特性改变。,(二)处理急性并发症,1、梗死后出血 如果出血形成血肿，按脑

12、出血处理；未形成血肿的渗血不用特殊处理。 2、心脏瓣膜病所致心源性卒中及近期心肌梗塞者 使用华发林，目标INR34。机械性心瓣膜存在是抗凝治疗适应症。,(三)溶栓治疗,1、 治疗目的 挽救半暗带、减少后遗症、提高病人生活质量，溶栓治疗是主要的脑保护治疗,2、 溶栓机理,在生理情况下血液中存在纤维蛋白溶解系统，由纤维蛋白溶酶将形成的血栓自行溶解。纤维蛋白酶是由纤维蛋白溶酶原水解生成，由循环中的 2抗纤维蛋白溶酶失活。溶栓药 (1) 直接作用于纤维蛋白溶解酶原生成纤溶酶继而溶解纤维蛋白血液中循环溶栓药；(2) 与血栓结合成复合物，激活纤溶酶原转化为纤溶酶产生溶栓作用定向溶栓药。,3、 溶栓药物,1

13、） 链激酶 (SK) : 全身纤溶作用，无定向性，易造成多部位出血；具抗原性，易产生过敏反应；输注后引起血压过低。1997年FDA经大规模多中心临床试验后发现出血率、死亡率、致残率均高于对照组而否定该药，不用于脑梗死治疗。,2） 尿激酶 (UK):,无定向纤溶制剂，无抗原性，不引起过敏反应，也无快速低血压反应。主要副作用为呕吐、虚脱、休克、出血性梗死。,国家“九五”公关课题协作组对409例6小时内(如为进展性卒中则可放宽到12小时)患者给予UK50150万(平均131万)溶于100200ml生理盐水静脉滴注，30分钟内滴完。溶栓后ESS (欧洲卒中量表) 分值增加迅速，溶栓后24h 有87.5

14、3% 的患者ESS分值增加10分,溶栓后90d有46.6%的患者ESS分值达到95分，ESS分值的上升与时间窗密切相关，时间窗越小，ESS分值增加越快。6H溶栓者。本组发生非症状性脑出血共19例(4.64%),发生症状性脑出血16例(3.91%)。死亡率为12.22% (50/409),其中6.35% (26/409)死于大面积脑梗死。1.9% (8/409)死于脑实质内出血，提示尿激酶静脉溶栓治疗急性脑梗死(6h内)是有效的，如严格掌握时间窗及适应症，该疗法相对比较安全。,3） rt-PA (重组组织型纤维蛋白溶酶原激活物):,rt-PA 对血浆中纤维蛋白有高度亲和力, 能特异地作用于血块表

15、面并与之形成一种rt-PA纤维蛋白复合物, 复合物赖氨酸部分被激活,使纤维蛋白溶酶原转化为纤维蛋白溶酶,逐层地降解血块中的纤维蛋白, 从而显示出溶栓效果。rt-PA有选择性高、半衰期短、无抗原性、较高的安全性和有效性，溶栓治疗在发病后的3小时(最好是90分钟)内进行，每次用量0.9mg/Kg, 总量1分钟，其余剂量持续60分钟注完，可明显改善预后；发病超过3小时的急性缺血性卒中rt-PA 治疗疗效较差，但在严格筛选的患者中仍使用；发病时间不很清者不使用rt-PA。10%患者可出现再栓塞，仅少数病人出现皮下、内脏出血、出血时间延长。,4、 溶栓治疗适应症,1) 年龄小于75岁； 2) 无意识障碍

16、,但椎基底动脉系统血栓形成预后极差,故昏迷较深也可考虑 3) 发病在6小时 (rTPA在发病3小时)之内,进展性卒中可延长至12小时，(对卒中患者确定发病时间比较困难,特别是对晨起发现异常的患者,容易将发现异常的时间作为发病的时间,因此最好问患者最后的正常表现是什么时间而不是问什么时间发现异常)；,4、 溶栓治疗适应症,4) 高血压治疗前收缩压185mmHg,舒张压110mmHg； 5) CT排外颅内出血、肿瘤、脓肿、血管畸形、动脉瘤。尽管CT扫描出现低密度病灶或占位效应时，rTPA治疗后有症状脑出血的发生率增高，但溶栓治疗组疗效仍优于安慰剂组。因此，FDA治疗指南中未将CT异常列为rTPA治

17、疗的禁忌症。到目前为止，CT扫描异常不是3h内溶栓治疗的禁忌症； 6) 排外TIA(症状体征多在1小时内恢复)； 7) 无出血性疾病及出血素质； 8) 患者及/或家属同意。,5、 溶栓治疗的禁忌症,1) 目前正应用抗凝药物或凝血酶原时间(PT)超过15s，国际标准化比率(INR)超过1.7; 2) 发病前48h应用肝素，而部分凝血活酶时间(aPTT)延长； 3) 血小板计数小于10109/L； 4) 发病前3个月出现过另一次卒中或严重脑外伤； 5) 发病前14天做过大手术； 6) 治疗前收缩压超过185mmHg或舒张压超过110mmHg；,5、 溶栓治疗的禁忌症,7) 神经系统体征迅速改善；

18、8) 孤立、轻度的神经功能缺损，如单纯共济失调、感觉障碍、构音障碍、轻度肌无力等； 9) 既往有脑出血史； 10) 血糖低于2.8mml/L或高于22.2mmol/L; 11) 发病时有癫痫发作; 12) 发病前21天内有胃肠道或泌尿道出血; 13) 近期发生心肌梗塞。,6、 溶栓治疗的并发症及处理,溶栓治疗急性脑梗死可引起出血(尤其是脑出血)、血管再闭塞和再灌注损伤三大并发症。,1) 颅内出血,所有溶栓药物在临床应用中均可能并发出血，包括颅内出血和颅外出血 。,a. 溶栓后脑出血,经CT证实的脑梗死后出血性梗死的自然发生率为5%10%，而实质性脑出血较少，约5%。脑梗死溶栓后的出血性梗死发生

19、在缺血区内，实质性出血脑出血则发生在远离梗死灶的区域。溶栓后颅内出血的发生率约为6.4%19.8%。脑出血是溶栓治疗最危险的并发症，死亡率高达50%。 溶栓治疗颅内出血的机制可能与以下几点有关: (1) 继发性纤溶亢进和凝血障碍，可以通过安全剂量的tPA来减少甚至防止出血；(2) 缺血早期血管壁已经受损，恢复血供后，由于通透性增高而使血液渗出；(3) 梗死后期血脑屏障的通透性增高而伴有再灌注出血。,b. 溶栓后颅内出血的危险因素,给药时机：开始治疗的时间无论是对疗效，还是对安全都至关重要。多数学者认为，尽早施行溶栓治疗能有效降低颅内出血的发生率。目前，多以6小时为治疗的时间界限，36小时内应用

20、rTPA的出血发生率低于10%。 溶栓药的类型及剂量：tPA引起颅内出血似乎高于尿激酶；药物剂量越大，越容易发生继发性脑出血。目前认为，当tPA剂量小于0.95mg/kg时并发严重实质性脑出血的危险性较低。,b. 溶栓后颅内出血的危险因素,溶栓时合并用药：有些研究在治疗时合用或治疗后24小时内合用肝素或阿司匹林，其风险效益比有待进一步研究。目前不推荐在溶栓治疗的24小时内应用肝素和阿司匹林。 CT早期梗死表现：CT早期即有密度改变者，多预示动脉主干或近端闭塞，将导致大面积梗死，临床上常有严重的神经功能缺损。早期CT异常与病情严重均为脑梗死溶栓治疗后果不良的相关因素。大面积梗死时，即使溶栓血管也

21、难再通，并且会使致死性颅内出血增加。因此，对CT早期有 梗死征象者不推荐溶栓治疗。,b. 溶栓后颅内出血的危险因素,临床有关因素：年龄65岁为发生实质性脑出血的独立危险因素，可能与老年人脑淀粉样血管病有关；治疗时的高血压可增加出血的危险性，Levy等提出舒张压高于100mmHg(7.5mmHg=1kPa)是卒中溶栓引起出血性并发症的危险因素；既往的房颤史和其他心脏病史是增加溶栓后颅内出血的独立危险因素。 实验室指标：纤维蛋白降解产物(FDP)的升高可能与一些患者发生实质性脑出血有关，与低纤维蛋白原血症的关系尚未明确。部分凝血酶原时间(APTT)过分延长则可能增加出血的危险。因此，对合并抗凝治疗

22、的患者应密切观察APTT，使其不超过对照组的1.5倍。,c. 溶栓治疗继发颅内出血的处理,溶栓治疗后，出血性梗死的发生通常并无临床症状的加重，只在CT扫描时才会发现，因此，并不需要特殊处理。溶栓若发生实质性脑出血，其死亡率为37%-60%,平均约50%，与普通脑出血相近。治疗与出血部位和出血量有关。小脑、丘脑出血10ml或血肿直径3cm者，壳核出血量50ml者，或颅内压明显增高者，保守治疗无效，应果断手术。外科手术对溶栓治疗后脑出血的治疗效果优于常规保守治疗；但同时应考虑到病人的凝血与纤溶状态，慎重进行；其次还与有无神经功能缺损加重或死亡的危险，给药与出血发生的间隔时间及溶栓药物的种类有关。,

23、c. 溶栓治疗继发颅内出血的处理,出血几乎100%发生于治疗后24小时内，因此，溶栓后神经功能恶化应考虑到发生出血的可能，应行急诊CT证实。一旦发现出血应立即停用溶栓药，检查凝血指标，准备血小板、红细胞、新鲜冰冻血浆或全血备用，并请神经外科会诊，对有手术指征的患者，须待纤溶状态恢复后行手术治疗。,2) 血管再闭塞,应用溶栓药后，残余的血栓具有促凝作用，溶栓药停用后体内血浆纤维蛋白溶酶原激活因子抑制物(PAI)会升高，导致纤溶后的高凝状态，故短期很容易发生再闭塞。目前，有关脑梗死溶栓治疗后血管再闭塞报道还不多，溶栓治疗脑梗死的血管闭塞率约为10%-20%。,a. 再闭塞的机制,溶栓后再闭塞的机制

24、并不十分清楚，可能与以下几点有关： 溶栓时，纤溶酶不但降解纤维蛋白和纤维蛋白原，而且通过激活因子加速凝血酶的形成，并直接激活血小板，导致血浆和溶栓局部呈高凝状态，尤其是在溶栓后短期内更为明显； 血栓溶解的同时，原有斑块仍然存在，是血栓再次形成的发源地，残留血栓具有高度致栓性，是血栓扩大和再形成的根源。,b. 血管再闭塞的处理,既然再闭塞与溶栓后凝血酶和血小板的活性有关，那么溶栓前后的抗栓治疗成为解决再闭塞的主要措施。阿司匹林和低分子肝素仍然是抗栓治疗的一线药物，目前已主张应用，但应注意应用的时间窗。溶栓后的抗凝一般应在停用溶栓药物24小时后进行。,3) 再灌注损伤,闭塞的脑血管经溶栓治疗再通后

25、，在短期内，其神经功能缺损体征和形态学改变有时会有所加重，形成脑缺血的再灌注损伤。 a. 再灌注损伤的机制(见前) b. 再灌注损伤的处理,再灌注损伤的处理,目前尚无较满意的治疗再灌注损伤的方法，正处于研究中的有以下几种： 清除自由基。动物实验证实，自由基清除剂tirilazard mesylate 能防止脂质过氧化，减轻再灌注损伤，但在临床试验中尚未取得满意疗效。 抗炎治疗：白细胞聚集可能是再灌注损伤的原因，因此应用抗细胞黏附分子抗体来减轻再灌注损伤，但临床效果并不好，且有相当多的患者出现发热反应。 亚低温：亚低温对再灌注损伤可能有一定的保护作用。,7、 注意事项,溶栓治疗前、后24小时内不

26、得使用抗凝药或阿司匹林；24小时后CT显示无出血，可行抗血小板或/和抗凝治疗。,(四) 抗凝治疗,急性缺血性卒中的抗凝治疗研究均未表明治疗的有效性，不推荐常规使用，但对下列情况可考虑肝素抗凝治疗：(1)心房颤动及因心脏原因可能引起的再次心源性栓塞; (2)凝血性疾病，如蛋白C和蛋白S异常；(3)有症状颅外动脉夹层动脉瘤；(4)有症状颅内及颅外动脉狭窄；(5)静脉窦血栓形成。抗凝用药方法：低分子肝素0.4ml, 皮下注射,一天两次。,(五) 降纤治疗,降纤制剂于发病早期使用。安克洛酶 (ancrod) 的生化作用是将纤维蛋白原转化为可溶性纤维蛋白，降低纤维蛋白原的血浆浓度，既而降低血液黏度；由于

27、消耗了血栓形成的底物而起到抗凝作用；通过刺激内源性血浆纤溶酶原激活剂(t-PA),或诱发血管壁释放内源性tPA,以及减少纤维蛋白原引起的继发性血小板激活而起到部分溶栓作用。研究表明，在缺血性卒中3小时内应用此药可改善预后，且安全有效。,(六) 抗血小板治疗,1、 对急性缺血性卒中，一旦诊断明确，若不能进行溶栓治疗及抗凝治疗者，在排除脑出血的前题下，应尽快给予(缺血性卒中发生后48小时内)阿司匹林(300mg/d)抗凝治疗,推荐剂量范围 (50325mg)，持续至二级预防措施制定。可减少早期再出血的危险，而无早期出血并发症的大危险，并可改善长期预后。 2、 静脉溶栓治疗24小时后，加用阿司匹林。

28、 3、 所有缺血性卒中患者均可应用阿司匹林。,(七) 神经保护治疗,神经保护的目的是干预半暗带发生的病理生化级联反应，防止或延迟细胞死亡，它强调的是“早期”与“保护”，故应在36小时(神经保护时间窗)内使用，否则缺血半暗带将发展为梗死。保护神经元治疗与溶栓治疗联合应用对缺血后神经细胞的损伤起到重要的作用。所有的神经保护剂均处于实验阶段，目前尚无一个独立的神经保护剂表明影响卒中的预后，,1、 钙离子拮抗剂,由于钙离子在细胞生理、病理中的特殊作用，钙通道阻滞剂，如尼莫地平、尼卡地平、氟桂嗪能改善卒中病死率并改善预后。,2、 谷氨酸受体拮抗剂,谷氨酸是中枢神经系统内最常见的兴奋性神经递质，它在缺血时

29、被大量释放。谷氨酸通过刺激几种类型的受体而兴奋突触后神经元，使钙离子内流，后者又可激活酶类，最终导致细胞破坏。阻断N-甲基-D-天门冬氨酸(NMDA)谷氨酸受体可降低钙内流，从而减轻神经元损伤。这些保护剂包括cerestat、selfotel、eliprodil、aptiganel等。,3、 谷氨酸释放抑制剂,突触前钠通道拮抗剂能抑制突触前谷氨酸释放。动物实验证实，缺血前后给药均可有效缩小梗死体积。研究药物有lubeluxole、有些抗癫痫药(苯妥英、拉莫三嗪及其衍生物)、阿片类拮抗剂(钠洛美酚)等。,4、 抗氧化剂/自由基清除剂,缺血缺氧导致脑组织发生一系列还原反应其中脂质产生的氧自由基是在

30、灌注损害的重要原因，动物实验中抗氧化剂tirilazad、ebselen 能减少严重梗死动物模型的梗死容积，其他具有潜在作用是药物如超氧化物歧化酶(SOD)、维生素E、维生素C、谷胱甘肽、甘露醇等都有抗自由基作用。,5、 GABA受体激动剂,GABA是脑内主要的抑制性神经递质，它的作用在于兴奋性氨基酸递质谷氨酸起平衡作用。GABA受体激活后能抑制兴奋性神经毒作用，如muscimol、MK801,clomethiaiole等。,6、 白细胞黏附抑制剂,脑缺血后，在受损部位的白细胞浸润和炎性细胞因子参与了缺血诱发的组织损伤过程，其中白细胞介素-1和肿瘤坏死因子-的过量产生加重脑缺血损害，而转化生长

31、因子-的产生对脑缺血具有保护作用。动物实验表明，多种抗白细胞黏附的抗体可减轻脑缺血时的神经损伤。,7、 细胞膜稳定剂,动物实验和临床证实，胞二磷胆碱可恢复促进缺血时神经细胞膜磷脂的合成，抑制磷脂酶A1、A2的活性，减少花生四烯酸聚集和乳酸合成，恢复Na-K-ATP酶活性。,8、 神经营养因子,脑缺血后可诱导许多神经保护因子的表达，产生的神经营养因子(NTF)、神经生长因子(NGF)、脑源性神经营养因子(BDNF)、硷性成纤维细胞生长因子(bFGF)、胰岛素样生长因子(IGF)、转化生长因子(TGF)等都对神经元起保护和营养作用。外源性神经营养因子类药物在细胞培养中效果明显，在动物模型和临床上效

32、果不佳，可能与局部药物浓度及其他因素有关。,9、 神经节苷脂类药物,保护生物膜是打断损伤循环的重要途径。目前研究较为成熟的有神经节苷脂(GM1)，其可稳定生物膜上酶的活性，保护线粒体，同时又具有拮抗兴奋性神经毒作用和加强神经生长因子作用。GM1疗效明显且安全。,(八) 治疗颅内压增高及脑水肿,缺血性卒中后2448小时，可发生缺血性脑水肿。大脑中动脉区梗死的年轻患者常因脑水肿导致脑栓和死亡。,1、 内科治疗,抬高头位(小于30度)，避免有害刺激，减轻疼痛，降低体温。出现脑水肿体征时，及时脱水治疗，应用甘油和甘露醇，保持血降渗透压在300320mmol/L。不主张应用地塞米松及其他的皮质类固醇激素

33、治疗卒中后的脑水肿。,2、 低温疗法,低温对大脑半球局灶性缺血具有保护作用。低温(3233)可降低脑代谢，减低脑组织细胞酸中毒，减轻脂膜成分的降解和血脑屏障的破坏；目前研究认为低温可抑制单氨能和氨基酸神经递质的合成与释放，低温抑制主要酶系活性，减轻钙超载，低温能降低脑缺血引起的颅内压增高，低温使缺血坏死区面积减少，死亡率下降，高温可使梗死面积增大，长程低温对神经细胞具有远期保护作用。,3、 外科治疗颅内高压,外科治疗脑梗死所致颅内高压，可使死亡率从80% 降到40%，且不增加致残率。卒中后24 小时内实施外科手术能够降低死亡率，可使小脑梗死的死亡率从内科治疗的80%降到30%。手术治疗应在脑栓

34、出现之前完成。,(八) 治疗颅内压增高及脑水肿,综上所述：(1)在颅内压增高时使用高渗性脱水剂；(2)压迫脑干的大面积小脑梗死，可行外科手术减压或切除术；(3)大面积大脑半球梗死，采取外科去骨瓣减压术及部分脑叶切除术是挽救生命的措施。,(九) 预防及治疗并发症,1、 吸入性肺炎 肺炎是卒中后常见的并发症，其中吸入性肺炎最常见，15%25%的患者死于这一并发症。吞咽困难的患者应及早放置胃管，鼻饲可以预防吸入性肺炎。协助翻身困难的患者改变体位或进行肺部物理治疗，从而预防坠积性肺炎。,2、 泌尿道感染,卒中早期经常有尿潴留，并经常合并泌尿道感染，约40%的卒中死亡病人患此并发症。因此，早期进行膀胱训

35、练，酸化尿液可以预防感染。如发现感染，应合理选择抗生素。但不提倡预防性应用抗生素。,3、 肺栓塞,约25% 的卒中患者死于肺栓塞，因此早期活动及皮下应用小剂量肝素及低分子肝素预防可降低深静脉血栓形成 (DVT) 及肺栓塞的危险。但要注意引起颅内出血的危险。,4、 癫痫发作,卒中急性期可见癫痫发作，给予氯硝西泮2mg或地西泮1020mg静滴，继之口服或静滴苯妥因或口服卡马西平。急性期出现肌阵挛发作可用氯硝西泮610mg/d。此外，若有躁动或意识模糊，可给予镇静药及抗精神病药物。近期无癫痫发作者，不主张预防性应用抗惊厥药物。,四、缺血性卒中的分型治疗,脑梗死有较多分型方法,其中较多分为动脉血栓性脑

36、梗死、心源性脑梗死、腔隙性脑梗死等。在临床上最实用的是急性期确定梗死部位及大小的分型，然而在早期，尤其是在36小时的复流时间窗内，常规CT和MRI不易显示梗死灶及确定范围。目前正研究用MRA或DWI/PWI-MR、DSA、SPECT及TCD等检查来协助确定，但由于条件限制，这些方法难以推广应用。故采用更符合临床实践需要的OCSP(Oxfordshire Community Stroke Project) 分型和结构性影像CT分型，以便临床医生迅速做出有针对性的处理。,(一) OCSP分型,1、 全前循环梗死(total abterior circulation infarct, TACI) 表

37、现为三联征，即完全大脑中动脉(MCA)综合征的表现：大脑较高级神经活动障碍；同向偏盲；偏身运动和/或感觉障碍。多为MCA近端主干、少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死。,(一) OCSP分型,2、 部分前循环梗死(partial anterior circulation infarct, PACI) 有以上三联征的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限，提示MCA远段主干、各级分支或大脑前动脉(ACA)及分支引起的中、小梗死。,(一) OCSP分型,3、 后循环梗死(posterior circulation infarct, POCI) 表现为各种程度的椎基动脉综合征

38、，可有椎基动脉及分支闭塞引起大小不等的脑干、小脑梗死。 4、腔隙性梗死(lacunar infarct, LACI) 表现为腔隙综合征，大多是基底节或桥脑小穿通支病变引起小腔隙灶。,(二) CT分型,按解剖部位分大脑梗死、小脑梗死、和脑干梗死。其中大脑梗死又可分为1)大梗死:超过一个脑叶,5cm以上;(2)中梗死:小于一个脑叶,3.55cm; (3)小梗死:1.63cm; (4)腔隙性梗死:1.5cm以下; (5)多发性梗死:多个中、小及腔隙梗死。,(三) 各类型的治疗重点,在治疗实施中，除了以稳定内脏功能为主的全身支持及脑保护等措之外，各类型的重点： 1、大梗死(TACI或部分 POCI) 抗脑水肿降低颅内压，伴脑疝危象者宜手术减压；在时间窗(36小时)内符合条件者可紧急溶栓；不适合溶栓者，依病情可酌情应用降钎、抗凝或抗血小板治疗,(三) 各类型的治疗重点,2、中梗死(PACI、较重的POCI) 时间窗内的溶栓，不适合溶栓者，依病情可酌情应用降钎、抗凝或抗血小板治疗；有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压。 3、小梗死(较局限的PACI、较轻的POCI) 酌情选用影响血压及血容量少、作用缓和的改善脑血循环治疗。,(三) 各类型的治疗重点,4、腔隙性脑梗死 改善脑血循环。 5、多发性梗死 按轻重情况，分别采用小或中梗死的治疗方案。,