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1、肉毒毒素治疗肢体痉挛,山 磊,痉挛的流行病学,目前还没有关于肌痉挛患病率的准确数字 30%的脑卒中患者 60%的重度多发性硬化患者 75%的重度创伤性脑损伤 60%的脊髓损伤患者 会出现需要治疗干预的肢体痉挛,上运动神经元综合征,痉挛产生的机制,脑卒中后的痉挛状态的机制还不十分确定。 一般认为,脑卒中后由于中枢性运动抑制系统失调，运动神经元占优势,导致运动环路的兴奋性增强,使患侧肢体肌张力增高,呈痉挛状态。,肌张力的运动学分类,静态肌张力：指人体安静情况下肌肉保持的紧张度，是维持身体各种姿势以及正常活动的基础。 动态肌张力：指人体运动时肌肉的紧张度，是保证肌肉运动速度、力量和协调的基础。,根据
2、痉挛动态和静态因素治疗,静态因素 改变静态的流变学异常。 良肢位摆放、牵拉、矫形器、整形外科 动态因素 “降低”动态的肌肉过度活跃。 运动疗法、口服药物、局部用药、鞘内注射巴氯芬、神经外科,改良Ashworth 量表,改良Ashworth量表不足,只评定肌张力，忽略与痉挛关系密切的腱反射和阵挛，不够全面 不同的速度活动关节所遇到的阻力不一样 评定上肢痉挛的信度优于下肢,Tardieu量表,用不同的速度，在关节活动范围内被动活动肢体，测量肌肉反应（X）和肌肉反应的角度（Y）。,Tardieu量表与Ashworth量表的区别,改良Ashworth 量表，作为对肌痉挛阳性征进行评估的替代指标，尤其多
3、用于评价药物治疗前后牵伸阻力的变化。 Tardieu量表已经被证明是更好的临床评价工具，它能真正反映肌痉挛的速度成分，但需要熟练掌握这种量表才能得到可靠的结果。,Tardieu量表与Ashworth量表的区别,Tardieu量表可以区分痉挛和挛缩 评估痉挛治疗效果时，应对比治疗前后低速被动伸展时的最大ROM和快速被动伸展时突然卡住的关节角度。,肌肉痉挛的利弊,弊 影响肢体随意运动 影响生活自理、体位、护理 疼痛 挛缩畸形 利 维持静态姿势 维持转移、站立和行走 避免肌肉萎缩 减少静脉血栓 防止肢体水肿,痉挛治疗应达到的目标,痉挛的诱因-首先考虑并去除,炎症：泌尿系感染 膀胱或直肠充盈：尿潴留、
4、便秘 皮肤破溃：压疮、内生甲 心理因素：兴奋、愤怒、焦虑等 机械因素：轮椅或矫形器不合适,痉挛的治疗,去除不良刺激 良肢位 运动疗法 口服药物 局部用药,鞘内注射巴氯芬 物理治疗 矫形器的应用 外科治疗 中医治疗,肉毒毒素,什么是肉毒毒素,是肉毒梭菌(Clostridium botulinum)在生长繁殖过程中产生的一种细菌外毒素 一种厌氧菌，其孢子常规在土壤中，与产生破伤风毒素的细菌属同一科 在合适的条件下（10C，无氧，合适的酸度）孢子生长为梭菌 细菌继续产生大量的孢子或自溶将毒素释放出来不同的菌株(如Hall株,Bean株)产生不同亚型的神经毒素(分为 A、B、C、D、E、F、G等7个抗
5、原型), 其中A型毒力最强,肉毒毒素是一个多肽双链蛋白 重链10万D，轻链5万D 重链和轻链由一个二硫键连接,1980年，Scott等应用BTX用于治疗人类斜视。 BTX缓解痉挛的疗效已经得到肯定。 BTX的应用逐渐扩大到面肌痉挛、眼睑痉挛、痉挛性斜颈和肢体痉挛。 国内的应用范围不断扩展，涉及神经科、康复医学科、泌尿科、骨科、儿科、消化科和医学美容科。,BTXA的临床应用范围,作用机理(1),作用机理(2),BTX的作用机制,BTXA的应用,成人每次剂量不超过400U，儿童68U/kg 作用可持续34个月 本质为异体蛋白，具有免疫原性，多次注射抗体产生几率增加 间隔不要短过于3个月,药品配制,
6、稀释表,注射方法,体表标志或反向牵拉定位,肌电定位,超声定位,中枢神经损伤后痉挛模式,肌肉选择,肌肉选择,上肢 肘屈曲：肱二头肌、肱桡肌 前臂旋前：旋前圆肌、旋前方肌 腕屈曲：FCR、FCU 握拳：FDS、FDP 拇指内收畸形：FPL、AP,作用：屈肘 体位：仰卧，伸肘 进针部位：上臂中 点的肌腹 注射量：75-200 u,肱桡肌 作用：屈肘 体位：前臂充分旋前（手掌朝下） 进针部位：肱二头肌腱与肱骨外上髁之间连线中点，沿屈肌皱褶进针，深度约1.3cm 注射量：25-100 u,桡侧屈腕肌 作用：腕关节屈曲并向桡侧偏斜 体位：前臂充分旋后 进针部位：肱骨内上髁与肱二头肌腱连线中点以远三至四指宽
7、处 注射量：25-100 u,尺侧屈腕肌 作用：腕关节屈曲并向尺侧偏斜 体位：前臂充分旋后 进针部位：前臂中、上1/3交接点尺骨掌侧两指宽处 注射量：20-100 u,指浅屈肌 作用：屈近侧指间关节 屈掌指关节 屈腕和屈肘 体位：前臂充分旋后 进针部位：操作者的 手掌抓住患者腕部 的掌侧面，食指指 向肱二头肌腱， 然后将针沿食指 尖尺侧插入 注射量：20-50 u,指深屈肌 作用：屈2-5指的远侧指间关节 体位：屈肘，前臂充分旋后 进针部位：操作者将小指指尖放在尺骨鹰嘴，并将环指、中指和食指沿尺骨放置，然后再食指尖外，尺骨干尺侧进针 注射量：20-50 u,旋前圆肌 作用：屈肘关节并使前臂旋前
8、 体位：前臂充分旋后 进针部位：肱骨内上髁与肱二头肌肌腱之间连线中点下方两指宽处。 25-75u,旋前方肌 作用：使前臂旋前 体位：前臂充分旋前 进针部位：于尺、桡骨茎突连线中点上方三指宽处进针 注射量：10-50u,拇长屈肌 作用：屈拇指远节指骨 体位：前臂充分旋后 进针部位：前臂中间、桡骨掌侧桡侧缘 注射量：10-50 u,拇收肌 作用：内收拇指 体位：手充分旋前，拇指向桡侧外展 进针部位：在第一指蹼的游离缘进针，刺向第2掌骨近端 注射量：5-30 u,下肢 马蹄足：腓肠肌、比目鱼肌 马蹄内翻足：腓肠肌、比目鱼肌、胫骨后肌、踇长屈肌、趾长屈肌 拇指过伸：踇长伸肌,腓肠肌 作用：屈踝、屈膝
9、体位：俯卧，足放在检查床边缘 进针部位：于腘窝皱褶下方一手宽，小腿肚内侧（腓肠肌内侧头）、外侧（腓肠肌外侧头）进针 注射量：50-250 u,比目鱼肌 作用：膝关节屈曲时，跖屈踝 体位：俯卧，屈膝 进针部位：腓肠肌肌腹部下方，跟腱前内侧进针 注射量：50-200 u,胫骨后肌 作用：使踝关节跖屈内翻 体位：侧卧，被注射腿在下 进针部位：胫骨粗隆下方一手宽，胫骨内侧缘旁开1指宽处进针，针紧挨胫骨后面斜向插入，穿过比目鱼肌和趾长屈肌后即到达胫骨后肌 注射量：50-150 u,踇（足）指长伸肌 作用：伸踇指 体位：仰卧 进针部位：于内、外踝连线上方三指宽，紧挨胫骨嵴外侧进针 注射量：20-100 u
10、,踇（足）长屈肌 作用：屈踝（跖屈），屈足拇指 体位：俯卧 进针部位：于跟腱附着点上方五指宽，跟腱胫骨侧的前方斜向进针。 注射量：20-50 u,趾长屈肌 作用：屈踝（跖屈），屈第2-5趾 体位：侧卧 进针部位：于胫骨干中部，紧挨胫骨内侧缘的后面进针。 注射量：20-60 u,适应症和禁忌症,适应症： 肉毒毒素有广泛的适应证，但这里所涉及的仅为上运动神经元损害造成的肌肉过度活动。这种过度活动是动态性的。仅存在静态挛缩并不是肉毒毒素的适应证。,禁忌症： 包括已知对肉毒毒素及配方中任一成份过敏者，重症肌无力或LambertEaton综合征患者。及拟注射部位感染者。,药物相互作用,氨基糖苷类抗生素或
11、阿奇霉素，或其他影响神经肌肉传导的药物(如筒箭毒碱型肌松剂)，可加强本药的作用，使用本药期间应禁用上述药物。,不良反应,一般最常发生于注射后24周，且都有自限性。 不良反应有： 局部肌肉无力 吞咽困难 呼吸衰竭 “流感样”症状 皮疹,肉毒毒素治疗肌痉挛中的 几个注意事项,肉毒毒素只能作为多学科综合治疗肌痉挛的组成部分，使用肉毒毒素时必须结合应用其他康复计划 肉毒毒素应该用于解除局部肌痉挛所致的具体功能限制 用肉毒毒素治疗不能恢复已丧失的功能，除非该功能的丧失是因为拮抗肌过度活动造成的；,肌痉挛急性期应用肉毒毒素：如果使用得当，就可预防因肌痉挛和肢体制动的综合作用所致的软组织短缩。这有助于防止功
12、能丧失，并有助于神经系统功能的恢复 肉毒毒素长期应用：对于重度且长期的肌痉挛患者，治疗重点更多要放在症状控制或被动功能改善上(如减轻疼痛、使用夹板),治疗目标的制定,缓解症状：缓解疼痛、改善睡眠、降低肌肉痉挛和不自主运动 主动功能改善：改善运动功能，提高日常生活活动能力 被动功能改善：减轻日常护理负担 避免损害加重：预防挛缩和畸形便于使用矫形器夹板，优化姿势和坐姿，提高身体组织的活力,容貌和姿势：改善身体形象，使衣服尽量合身 提高常规康复措施的效果：优化治疗效果，减少治疗肌痉挛的全身用药，体现手术治疗的必要性,注射后的治疗,进行其他上运动神经元综合征的康复治疗 进行合适的自我牵伸和活动 进行拮
13、抗肌的练习和(或)电刺激 由于活跃的神经肌接头比静息的神经肌接头更易于吸收BT，因此对所注射的肌肉采用强制性运动疗法或电刺激，来提高BT的疗效 使用矫形器夹板系列石膏固定,卒中后痉挛治疗的新认识,传统的康复理论将痉挛的治疗视为偏瘫治疗的关键。 脑损害后的功能缺损主要是UMN 综合征中的阴性体征, 而不是痉挛所致。 UMN综合征中的力弱与卒中后运动功能减退有直接关系, 用力活动和肌力训练均不会加重痉挛。 高强度的运动, 包括抗阻训练, 应成为卒中偏瘫患者康复计划的重要组成部分。,总结,肌张力异常是中枢神经系统受损后的特征, 但痉挛并不是唯一问题, 仅为UMN 综合征阳性体征的一部分。 UMN 综合征的阳性和阴性体征都会影响卒中后运动功能, 因此康复治疗不应单纯治疗痉挛, 而应在阴性和阳性体征之间兼顾平衡, 使患者功能恢复最优化。,Thank you,