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1、肛肠科常用麻醉,湖南中医药大学第二附属医院 肛肠科,麻醉定义 用药物或其它方法使病人整体或局部暂时失去感觉，以达到无痛和肌肉松弛的目的，以便于施行手术。,麻醉原则：安全 无害 无痛苦 满足手术需要,麻醉药物的使用原则： 安全有效，能满足手术需要；最低有效浓度，最低有效剂量,意义：保证安全、避免和减少并发症。 1.患者准备 2.麻醉方式的选择 3.药品和器械准备 4.麻醉前用药,麻醉前准备,1病情评估（了解患者的基本情况） 健康史及相关因素： 既往史 个人史（吸烟、饮酒） 既往手术麻醉史 用药史（抗凝药、降压药、激素等） 家族史 目前精神状态：焦虑程度 身体状况：局部及全身检查（重点呼吸道、 肺
2、和心脏） 辅助检查,麻醉前准备：患者准备,ASA分级： 1级：无全身疾病，仅局部疾病（良好） 2级：轻中度脏器疾病，代偿良好（良好） 3级：严重脏器疾病，尚可代偿（有一定危险） 4级：生命危险的全身疾病（危险极大） 5级：濒死，但是手术是唯一希望，如脾破裂大出血、主动脉破裂等（危险极大）,麻醉前准备：患者准备,2纠正或改善患者病理生理状态 营养状态：白蛋白在30g/L（静脉补充） 贫血：血红蛋白80g/L以上 高血压 心功能 肺功能 高血糖 水电解质紊乱和酸碱平衡失调,麻醉前准备：患者准备,3患者精神方面的准备 思想顾虑和焦急情绪：耐受力下降休克 解说，安抚 极紧张不能自控，术前予镇静安眠药（
3、后述）。,麻醉前准备：患者准备,4胃肠道准备：胃 一般的择期手术：常规排空胃 目的：防止胃内容物反流、呕吐误吸、窒息、吸入性肺炎。 胃排空：4-6h，焦虑状态下会延长。 全麻、椎管内阻滞麻醉： 成人术前一般禁食6-8h，禁饮4h胃彻底排空; 小儿术前也应至少禁食4-8h，禁水2-3h;乳婴儿术前4h可喂1次葡萄糖水。 有关禁食、禁饮的重要性，必须向患儿家属交代清楚，以取得合作。,麻醉前准备：患者准备,4胃肠道准备：肠道 术前晚及手术当天早上还应做肠道准备： 灌肠：肥皂水、生理盐水、磷酸钠盐溶液 口服泻剂：番泻叶、硫酸钠、甘露醇、聚乙二醇 清除肠道粪便，保持手术区清洁,麻醉前准备：患者准备,监测
4、设备：心电监护仪、中心静脉监测 麻醉机： 抢救药品：心率、血压、呼吸、地塞米松 抢救设备：呼吸气囊、气管插管,麻醉前准备：麻醉设备、用具、药品准备,心电监护仪,全麻机,呼吸气囊,呼吸气囊,气管插管,气管插管,肛门、直肠下部手术： 局部麻醉 腰俞麻醉 硬膜外麻醉/蛛网膜下腔阻滞麻醉 结直肠手术： 全麻 硬膜外麻醉/蛛网膜下腔阻滞麻醉 小儿：不合作，全身麻醉 伤口换药镇痛：表面麻醉,麻醉方式选择,目的 1抗焦虑、镇静：减少应激 2镇痛：提高痛阈，减少麻醉药用量 3抗迷走反射：减少呼吸道腺体分泌、减少迷走发射如呕吐、心率下降,麻醉前（！）给药,常用药物 镇静催眠药： 镇静催眠抗惊厥、预防局麻药毒性反
5、应 巴比妥类：苯巴比妥 镇痛药： 提高痛阈增加麻醉效果，减轻腹部手术内脏牵拉痛，与全麻药起协同作用减少麻醉药用量 阿片制剂：吗啡、哌替啶（杜冷丁） 抗胆碱药: 减少呼吸道腺体分泌、降低迷走反射 阿托品、654-2（东莨菪碱） 特殊：胰岛素糖尿病，舒喘灵哮喘,麻醉前（！）给药,用药原则： 1.老弱、恶病质、休克、甲状腺功能低下的，阿片类、巴比妥类减量 2.呼吸功能不全：禁用阿片类，因为呼吸抑制 3.年轻体健、合并疼痛、紧张、甲亢，可适当增加用量 4.心动过速、甲亢、高热、暑热天气下不用少用抗胆碱药，必要时尽量用654-2 5.急症患者可少量多次给药 6.硫喷妥钠、氟烷麻醉的，阿托品可增量对抗麻醉
6、迷走神经兴奋引起的喉痉挛，氟烷引起的心率下降 7.氯丙嗪可舒张血管，体位性低血压，不用于麻醉前用药。,麻醉前（！）给药,一、根据局部麻醉药化学结构分类 酯类：如普鲁卡因和丁卡因。 酰胺类：如利多卡因、布比卡因和罗哌卡因。 二、根据局麻药的麻醉性能分类 麻醉效能弱且作用时间短：如普鲁卡因。 麻醉效能和作用时间中等：如利多卡因。 麻醉效能强且作用时间长：如布比卡因和丁卡因。 脂溶性越高，效能越高；蛋白结合率越高，作用时间越长。,局麻药,普鲁卡因 弱效短效，脂溶性和血浆蛋白结合率都较低。 毒性低较安全 黏膜穿透能力差，不用于表面麻醉和硬膜外麻醉，多用于局部浸润麻醉。 成人一次限量为1g,局麻药,丁卡
7、因 强效、长效，脂溶性和血浆蛋白结合率都较高 起效时间较慢（10-15min） 毒性大 一般不用于局部浸润麻醉，常用于表面麻醉、神经阻滞、蛛网膜下腔阻滞和硬膜外麻醉。 成人一次限量表面麻醉40mg，神经阻滞麻醉80mg.,局麻药,利多卡因 效能和作用时间均中等的局麻药，组织弥散性能和黏膜穿透力都很好（5-7min起效，作用1-2h），可用于各种麻醉。成人一次限量为400-500mg。,局麻药,布比卡因 强效长效，脂溶性高，与血浆蛋白结合率高，麻醉维持时间平均3-9h, 毒性约为普鲁卡因10倍。 成人一次安全用量为150mg，限量为225mg。 入血后引起心脏骤停，几无复苏希望。,局麻药,罗哌卡
8、因 新一代长效酰胺类局麻药， 脂溶性低，蛋白结合率高。 其毒性尤其心脏毒性低于布比卡因，且对感觉、运动分离阻滞效果明显优于布比卡因。,局麻药,毒性反应 表现：嗜睡、眩晕、多言、寒战、震颤、抽搐等 原因： 超过病人的耐受量， 误入血管内， 作用部位血供丰富， 未酌情减量， 病人体质衰弱等原因而耐受力降低。 处理：立即停止用药，吸氧，补液，轻度可用安定肌注或静推预防和控制抽搐，一旦发生抽搐或惊厥，立即静注硫喷妥钠等。,局麻药：不良反应,过敏反应 表现：荨麻疹、喉头水肿、支气管痉挛、低血压等 处理：立即肌注肾上腺素0.2-0.5mg,剩余配盐水静滴，给糖皮质激素和抗组胺药等。必要时气管切开。,局麻药
9、,分吸入性全身麻醉药和静脉全身麻醉药。 吸入性全身麻醉药：N2O(笑气)，氟烷,全身麻醉药,静脉全身麻醉药：经静脉注射或持续静滴后通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉效果的药物。 麻醉作用与在血液和中枢神经系统的浓度有关，随其浓度增加而逐渐进入麻醉状态，当停止给药又逐渐清醒，不留后遗症。 常用分为： 巴比妥类（主要硫喷妥钠、丙烯硫喷妥钠） 非巴比妥类（主要异丙酚、氯胺酮）,全身麻醉药,硫喷妥钠 高脂溶性 临床广泛用于全麻诱导， 到达血管丰富的脑组织，神志迅速消失而进入麻醉状态。但药物很快再分布到骨骼肌及脂肪组织，使脑内浓度迅速降低，因此很快苏醒。 注意：可兴奋迷走神经诱发喉痉挛，故不能
10、单独用于迷走神经分布丰富部位（ 口腔、气管、支气管、食管、胃等）的手术。有苯巴比妥类药物过敏者禁用。 丙烯硫喷妥钠 麻醉诱导，作用稍强,全身麻醉药,氯胺酮 非麻醉性镇痛类的静脉麻醉药， 麻醉诱导迅速，作用时间短，苏醒快，对循环、呼吸影响小，肌内注射常用于小儿基础麻醉，尤其是短小手术，常用剂量是5-10mg/Kg。 氯胺酮麻醉后能增加心肌耗氧量，故冠心病者禁用 能使唾液分泌旺盛，呼吸道分泌增多，因而抗胆碱药物必用，尤其是小儿麻醉时，更应及时清理呼吸道。 可引起一过性呼吸暂停，幻觉、噩梦及精神症状，眼压和颅内压增高。,全身麻醉药,异丙酚（丙泊酚） 高脂溶性 速效、超短效 诱导、维持 短时小手术：人
11、流、无痛内镜检查 心肌抑制、呼吸抑制 欣快感,全身麻醉药,全身麻醉药,异丙酚（丙泊酚）：称之为“牛奶”,肌肉松弛药 作用于骨骼肌 神经肌肉结合部，竞争乙酰胆碱受体， 阻止神经冲动传递到肌肉。 去极化：琥珀胆碱 非去极化：筒箭毒碱,全身麻醉药,直肠属植物神经系统，交感神经来自胸11到腰2脊髓神经，副交感神经来自第24骶神经前根。这些神经与分布于盆内器官的神经在盆腔后侧壁混合组成下腹下丛，继续向内下行至直肠外侧形成盆丛。下腹下丛分布到直肠上部，盆丛分支到直肠下部。 齿线以上粘膜受植物神经支配，无疼痛感； 齿线以下肛管受脊神经支配，疼痛反应敏锐。,肛门神经,适应症 痔、肛裂、单纯肛瘘、脱肛、肛乳头肥
12、大、浅部肛周脓肿等范围浅小的手术。 禁忌症 精神高度紧张 不合作的小儿 多腔隙复合脓肿、高位复杂性肛瘘和直肠深部手术 常用局部麻醉药物：利多卡因、普鲁卡因、丁卡因等。,局部麻醉,操作方法 消毒 注射点根据病变区域和患者全身情况灵活选择。临床常用两点（即3、9）、四点（即3、6、9、12） 一般距肛缘11.5cm处垂直进针，先做皮下至皮内浸润，然后注入肛门外括约肌皮下层至浅层和深层。 注意回抽无血方可注射。 随时调节注射方向。做到穿刺点要少，浸润和区域阻滞范围要大。每处注射药量为35ml。每侧总量不宜超过10ml。 剂量依赖性：小浓度大剂量 为使麻醉时间延长，减少出血，可于每10ml麻药中加入0
13、.1%肾上腺素1滴，对高血压、心脏病患者慎用。,局部麻醉,腰俞穴麻醉，也称腰俞麻醉，这是以中医穴位而命名的。 如以现代解剖学和麻醉学观点则称骶裂孔麻醉（低位骶管麻醉），为骶部麻醉方法之一。 硬脊膜外腔最下部阻滞骶脊神经传导的麻醉。 该麻醉具有操作简单、损伤小、起效迅速、麻醉效果确切等特点。,腰俞穴位麻醉（骶管阻滞麻醉）,适应症 肛门、肛管和直肠下端手术均可采用。,腰俞穴位麻醉（骶管阻滞麻醉）,操作方法 患者取侧卧位，在麻醉区域做常规消毒、铺巾。麻醉时术者站在患者一侧，面向臀部。找到骶管裂孔，皮下局部浸润，然后用7号针头垂直刺入，穿过裂口上方的纤维结缔组织时有明显落空感，标志已进入骶管，回抽无血
14、液或脑脊液即可注入麻药。注药后3-5分钟出现麻醉效果，一般可维持1-2小时。,腰俞穴位麻醉（骶管阻滞麻醉）,注意事项 骶管裂孔的位置：第4骶椎棘突和左右骶骨角，三点构成一个三角形，中间即是骶管裂孔。 尾骨尖上方5-6cm两骶骨角间的骨性凹陷； 以两侧髂后上嵴连线为底边向尾骨尖方向作一等边三角形，其顶角即为骶裂孔。 落空感不明显，推药阻力大，再进针刺到骨面时则改变进针方向，使其与骶骨轴线平行，但进针深度不超过5cm，避免进入蛛网膜下腔。 针尖倾斜面朝向肛门； 切忌深插或盲目乱刺； 注药前要回抽，注药速度宜慢。,腰俞穴位麻醉（骶管阻滞麻醉）,腰俞穴位麻醉（骶管阻滞麻醉）,腰俞穴位麻醉（骶管阻滞麻醉
15、）,腰俞穴位麻醉（骶管阻滞麻醉）,腰俞穴位麻醉（骶管阻滞麻醉）,并发症 骶管内有丰富的静脉丛，如穿刺时损伤血管，使局麻药吸收加快，可发生毒性反应（烦躁、心慌、头晕、耳鸣）。 针插入过深，进入硬膜囊内，则药液可误注入蛛网膜下腔而发生全脊椎麻醉。 S4-S2之差（如图） 术后尿潴留多见。 案例,腰俞穴位麻醉（骶管阻滞麻醉）,麻醉区域局限，使用局麻药物相对量少，故对呼吸、循环及身体其他系统的生理功能影响甚小。 其操作简便，易于学习掌握，麻醉效果确切，诱导时间短，肌肉松弛好，对于23h的肛门及直肠下端手术极为适用。,蛛网膜下腔阻滞麻醉（腰麻）,适应症 下腹部、盆腔、肛门会阴部及下肢手术。 禁忌症 显著
16、循环代偿功能不全 高度动脉硬化患者 中枢神经病变 严重脊椎畸形 穿刺部位有感染病灶者 儿童 精神病患者，严重大出血，休克，极度衰弱，重度贫血，败血症。 常用药物 普鲁卡因、地卡因、布比卡因、利多卡因等。,蛛网膜下腔阻滞麻醉（腰麻）,操作方法： 患者取侧卧位，通常穿刺点定于腰3-4棘突间隙，确定的方法是：取两侧髂嵴的最高点做联线，与脊柱相交处即为腰4棘突或腰3-4棘突间隙。 穿刺层次：皮肤 浅筋膜 棘上韧带 棘间韧带 黄韧带 硬膜外隙 硬脊膜 脊髓蛛网膜 蛛网膜下隙,蛛网膜下腔阻滞麻醉（腰麻）,蛛网膜下腔阻滞麻醉（腰麻）,蛛网膜下腔阻滞麻醉（腰麻）,蛛网膜下腔阻滞麻醉（腰麻）,蛛网膜下腔阻滞麻醉
17、（腰麻）,蛛网膜下腔阻滞麻醉（腰麻）,术中并发症： 1.呼吸抑制： 平面关系； 椎管内的麻药扩散迅速而广泛，麻醉平面的高度难以控制，有发生麻醉平面过高的危险；调整头高体位 全脊髓麻醉导致呼吸停止插管、人工呼吸 2.恶心呕吐：平面高，低血压和呼吸抑制，缺氧刺激呕吐中枢，迷走兴奋，牵拉反应。停手术、升压、吸氧、镇吐,蛛网膜下腔阻滞麻醉常见并发症的预防与治疗,3.血压下降：平面关系；补液、升压 阻滞平面出现较快和过高时，如果心血管功能不足以代偿这种广泛的交感神经阻滞，必将出现低血压，尤以孕产妇更易出现“仰卧位低血压综合征”。低血压一般于注药后520min发生，个别可伴心率过缓，严重者可因脑供血不足、
18、缺氧而出现恶心、呕吐等症状。因此,麻醉注药前应预先输液扩容。,蛛网膜下腔阻滞麻醉常见并发症的预防与治疗,4.寒战 由于麻醉和手术的原因，部分患者术中会出现低体温，寒战是其直接表现。 手术室维持在2225 保暖，使用冷的输液剂及冲洗液时应加温 手术过程中应及时更换血垫，吸净出血，以减少手术布单的渗湿。,蛛网膜下腔阻滞麻醉常见并发症的预防与治疗,术后并发症 1.头痛：脑脊液压力下降，起身重，补液。 2.尿潴留：膀胱的骶神经恢复 3.马尾丛综合征：马尾丛神经受损，大小便失禁，会阴区和下肢远端感觉运动障碍。,蛛网膜下腔阻滞麻醉常见并发症的预防与治疗,适应症、禁忌症与腰麻同 操作注意：阻力突然消失，注入
19、水或空气2-3ml,硬膜外阻滞麻醉,适应症、禁忌症与腰麻同 操作： 注意： 1.有疏松结缔组织，可限制药液扩散，更易于控制； 2.可根据手术需要随意控制麻醉时间； 3.药量大，如误入蛛网膜下腔，可能发生全脊髓麻醉； 4.回抽无脑脊液流出； 5.试验性注入速效腰麻药物；,硬膜外阻滞麻醉,并发症： 1.全脊髓麻醉： 2.局麻毒性反应：硬膜外丰富血管的组织 3.脊髓损伤：L2 4.导管折断 术后 1.硬膜外血肿：凝血功能。表现：麻醉效果不消失或再次出现伴腰酸背痛是其先兆，治疗：8h内椎板切开减压，24h难以恢复。 2.硬膜外脓肿：剧烈腰背痛、寒战高热、随后神经症状如放射痛、肌无力、截瘫抗生素、椎板切开引流。 3.脊髓前动脉综合征：术中持续低血压、肾上腺素收缩、老年动脉硬化狭窄。表现：无感觉障碍，但是躯体沉重翻身困难。可恢复，可截瘫。,硬膜外阻滞麻醉,蛛网膜下腔阻滞麻醉（腰麻）,蛛网膜下腔阻滞麻醉（腰麻）,腰麻后置管硬膜外，减少腰麻剂量，起效快，时间 控制好，兼具二者优点。,腰硬联合麻醉,吸入麻醉、静脉麻醉和复合麻醉（方法多种多样，如静脉麻醉诱导，吸入麻醉维持；或吸入麻醉诱导，静脉麻醉维持；或者静吸复合诱导，静吸复合维持 ） 麻醉前处理 麻醉诱导 麻醉维持,全麻,适用于绝大多数手术,全麻,全麻,全麻,全麻,全麻,谢谢！,