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1、颈动脉狭窄的 手术治疗技术,南京大学医学院附属鼓楼医院 血管外科 刘长建,概述,脑血管疾病第三死亡原因 欧洲、美国中风年发病率200/10万 83缺血性 17出血性 缺血性中风中，半数有颈动脉狭窄 颈动脉狭窄是引起中风从而致残甚至死亡的主要原因之一,历史回顾,1905年 Chiari首先报道CAD与脑卒中有关 1953年 Strully，DeBakey颈动脉内膜剥脱术 1958年 DeBakey 颈动脉横断外翻内膜剥脱 1996年 Darling 颈内动脉外翻内膜剥脱 1980年， Kerber等人首先应用腔内球囊扩张术治疗颈动脉狭窄。 1989 年Mathias开展首例CAS,治疗方法,内科
2、治疗 颈动脉内膜切除术(CEA)金标准 颈动脉支架成形术(carotid angioplasty and stenting CAS) 微创,北美有症状颈动脉内膜切除术 协作试验组(NASCET),轻度狭窄(30%)手术组无优势 中度狭窄(31%-69%)两组无明显差异 重度狭窄(70%-90%)，2年内同侧卒中发生率，内科组为26%，手术组为9% NASCET及ECST、ACAS等几项大规模临床试验已充分证实CEA ： 能够有效预防中风 降低死亡率,手术适应证,症状性颈动脉狭窄，70%； 有中风高危因素者，有症状50%，无症状70%； 双颈动脉狭窄，先作有症状侧； 颈动脉狭窄继发椎动脉病变；
3、颈动脉狭窄合并冠状动脉病变，同时手术。,禁忌证,狭窄段局部血栓形成闭塞 近期发生严重脑梗塞 CAS禁忌证： 解剖条件不良致导丝无法安全到达或越过狭窄段 严重钙化 颈动脉分叉部有环状钙化 操作时发生急性脑缺血症状 粥样斑块广泛甚至累及主动脉弓部等,彩超检查,DSA动脉造影,临床资料（2003-2009）,男130例，女34例，共164例；年龄5284岁 临床表现： 一过性脑缺血症状（TIA）116例， 慢性缺血症状22例 无症状者26例 伴随疾病： 糖尿病（93），高血压（127），冠心病（82） 手术方法：CEA 108例，114侧; CAS 56例， 56侧,颈动脉内膜剥脱术,sCEA,eC
4、EA,术前准备,既往史 有无合并症，颈部放疗史 神经内科评估 血管影像学检查 优势供血、Willis环 颅内动脉疾病 脑CT或MRI扫描 观察颅内有无梗死灶 重要脏器功能评估,手术方法,麻醉：颈丛麻醉 全麻 在阻断颈动脉血流期间，提升血压，较原有血压升高20%30%，并保持稳定，以增加脑部供血,手术方法,体位：平卧位，头部和上身稍抬高，约15，下肢抬高10，可以减少头部静脉压力和术中出血，及增加下肢静脉回流；头部后仰并转向对侧,手术方法,取患侧胸锁乳突肌前缘斜形切口，长约68cm,颈动脉内膜剥脱术 sCEA,颈动脉内膜剥脱术 sCEA,颈动脉内膜剥脱术 sCEA,颈动脉内膜剥脱术 sCEA,颈
5、动脉内膜剥脱术 sCEA,颈动脉内膜剥脱术 eCEA,颈动脉内膜剥脱术 eCEA,颈动脉内膜剥脱术 eCEA,颈动脉内膜剥脱术 eCEA,颈动脉内膜剥脱术 eCEA,颈动脉内膜剥脱术 eCEA,颈动脉内膜剥脱术 eCEA,颈动脉内膜剥脱术 eCEA,颈动脉内膜剥脱术 eCEA,转流管应用指证,有脑中风发作史，并有CT等影合影象学证据者，手术者较为谨慎 ； 对侧颈动脉完全闭塞者； 颈内动脉返流压5.0kPa者； 术中脑功能监测出现异常者； 颈丛麻醉下阻断颈动脉，病人出现意识不清，对侧肢感觉或运动功能障碍等脑组织缺血症状。,sCEA SHUNT,eCEA SHUNT,CEA+SHUNT+PATH,
6、CEA+SHUNT+PATH,CEA+SHUNT+PATH,切除的内膜和斑块,术中脑保护的方法,颈丛麻醉 升高血压20%30% 全身肝素化 动脉转流管 脑功能监测,术后监测,血流动力学 高血压 脑高灌注 低血压 脑梗塞 适当控制血压（120/80mmHg 左右） 适当使用抗凝药物 适当应用甘露醇 神经学监测,手术后处理,密切观察：定时用超声多普勒检查颈内动脉血流情况 控制血压：硝普钠 防治再灌注损伤：脱水 抗凝：低分子肝素，口服抗凝药物,手术后随访,术后彩超检查,术后DSA造影,eCEA手术方法要点,除sCEA的注意点外，显露颈内动脉要足够长，远侧要达到舌下神经处，必要时可游离该神经，再向上分
7、离，以便进行颈内动脉外翻，使之能剥脱到正常内膜处。 注意避免过分游离颈动脉分叉处，保留颈动脉体化学感受器，以免术后发生高血压。 颈内动脉扭曲者，切除过长颈内动脉后，断端需作纵形切开，扩大吻合口。 颈总动脉和颈外动脉严重狭窄者，可稍延长切口，进行颈总和颈外动脉内膜剥脱。,颈动脉外翻内膜剥脱术的评价,其在颈总动脉分叉处斜形横断颈内动脉，口径较粗，加之动脉内膜剥脱后，吻合口直径可达10mm以上，缝合起来十分方便，不易造成术后吻合口狭窄。 在颈内动脉较细和狭窄段较长的情况下，不需补片修复，大大减少了颈动脉阻断时间，降低了血栓形成、微血栓脱落、血管破裂和假性动脉瘤的发生率，避免了人工补片感染的可能。 可
8、很容易地处理sCEA难以解决的颈内动脉延长扭曲问题，据统计约有10%16%有病人伴有颈内动脉扭曲(Mukherjee )。,颈动脉外翻内膜剥脱术的评价,该手术技术要求较高，疗效的好坏与手术者的经验密切相关，最好由有sCEA手术经验的血管外科医生来实施，特别是需要放置颈动脉转流管的病人。 eCEA术后早期高血压的发生率较高，可能与手术广泛分离颈动脉分叉处，损伤颈动脉体神经有关。eCEA术后有24%的病人需要静脉给药控制高血压，而sCEA术仅为6% （Mehta）,颈动脉外翻内膜剥脱术的评价,许多临床研究结果表明，eCEA组的颈动脉阻断时间、围手术死亡率、严重中风引起的死亡、早期颈动脉闭塞和晚期再
9、狭窄发生率均明显低于sCEA组。 该手术是一种安全、有效和合理的手术方式。,颈动脉支架成形术- CAS+EPD,1980年， Kerber等人首先应用腔内球囊扩张术治疗颈动脉狭窄。 为增强疗效及减少术后再狭窄，又采用了支架植入。 1989 年Mathias开始首例CAS,颈动脉扩张支架置放,颈动脉扩张支架置放,CAS的优点,微创手术 简单快速，患者容易接受 颈部无切口，减少了颅神经损伤、感染和颈部血肿的危险 减少高危患者死亡率 可同时处理颈、椎和冠状动脉病变,治疗结果,CEA组：无手术死亡，58例有不同程度的血压增高，其中14例给予静脉滴注硝普钠；切口血肿8例，3例血肿清除术；脑梗塞2例；神经
10、损伤6例，3-6月后均好转；再发TIA2例；再灌注损伤2例 CAS组：死亡1例，12例血压下降，2例血压增高；股动脉假性动脉瘤2例；脑梗塞3例；再发TIA3例；再灌注损伤6例,CAS与CEA的疗效比较,CEA,CAS,SAPPHiRE(2002) the Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy,该研究选择颈动脉狭窄度大于50%的有症状患者和狭窄度大于80%的无症状患者进行CAS和CEA的随机对照试验，术后30天的结果提示，CAS组的不良结果（5.8）明显低于CEA组
11、（12.6）在有严重颈动脉狭窄及手术危险因素的患者中，脑保护装置下颈动脉支架植入术疗效优于内膜剥脱术,EVA-3S(2006) Endarterectomy versus Stenting in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis,EVA-3S试验是迄今为止第一个阴性结果的关于CAS和CEA随机化对照研究。观察到的结果：30天脑卒中或死亡的发生率，在内膜剥脱术后为3.9，而在支架术后为9.6，其相对危险度为2.5。绝对危险性增加了5.7。30天时致残性卒中或死亡的发生率，在内膜剥脱术后为1.5，而在支架术后为3.4，相对危险度为2
12、.2。支架术组在手术当天发生卒中的比例比内膜剥脱术组高（P=0.05） 支架术比内膜剥脱术带来的风险性更大,鼓楼医院2008开展的CEA和CAS 早期并发症的比较分析,CAS CEA 并发症 n=27 n=36 p 脑部 8 (29.6%) 2 (5.5%) 0.031 心血管 1 (3.7%) 2 (5.6%) 1.000 局部 3 (11.1%) 5 (13.9%) 1.000,结论: 在无法确定这两者远期通畅率是否有区别的前提下，对于普通颈动脉硬化闭塞患者，并没有足够的证据表明CAS对患者更为有利,小结,颈动脉内膜剥脱术目前仍是公认的预防和治疗脑梗塞的有效方法 近年来开展的血管腔内治疗技术，颈动脉扩张支架和脑保护伞的应用，使颈动脉狭窄的治疗，更加微创和简便 目前的一些临床对比试验研究存在不足之处，对其结论会产生不同影响。 CAS和CEA在将临床长期并存,谢谢！,南京大学医学院附属鼓楼医院血管外科,第十届全国血管外科学术会议,2010.9 南京,欢迎各位参加 投稿信箱：V,