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1、颈肩部大血管损伤的外科处理,首都医科大学附属北京同仁医院外科 谭正力 郁正亚,2011北京血管外科年会,2011北京血管外科年会,颈肩部血管损伤的特点,占全部血管损伤5-10%，常见于锐性损伤 死亡率5%-40% 解剖位置特殊，多为复合伤 常同时合并其它器官的损伤,消化道（5%-15%）、呼吸道（4%-12%）、重要神经（3%-8%）,颈部血管锐性损伤分区,I区：环状软骨-胸骨颈静脉切迹,可经胸对近端血管进行控制,II区：环状软骨-下颌角,可在颈部对血管近、远端控制,III区：下颌角以上,难以实施远端血管控制,19%,63%,18%,椎动脉损伤分段,V1：椎动脉起始部至进入颈椎横突 V2：位于
2、颈椎横突孔内 V3：出横突孔，进入颅底 V4：颅内段至基底动脉,95%以上椎动脉损伤为锐性伤,临床资料,本组20例（男18例，女2例），年龄18-56岁，平均33.4岁 合并失血性休克7例，血气胸1例，周围神经损伤3例，神经系统并发症2例 致伤原因 锐器伤12例 爆炸伤1例 医源性损伤7例（置管3例，术中4例）,结 果,19例均经手术治疗成功,1例治疗中 2例出现脑梗塞 就诊前颈部压迫时间过长（1例） 手术探查未见血管损伤，未抗凝，术后出现脑梗塞，DSA证实椎动脉假性动脉瘤（1例）,损伤血管分布,区,区,V1-V2,无名动脉 1 无名静脉 2 锁骨下动脉 5 锁骨下静脉 3,颈总动脉 2 颈内
3、动脉 3 颈内静脉 8 颈外动脉 3,椎动脉 3 椎静脉 1,治疗方法,单纯修补术 13 心包补片 1 大隐静脉移植 6 单纯结扎 8 腔内覆膜支架 2,讨 论,颈肩部大血管损伤病情危重，术前生命支持尤为重要 开放静脉通路，保持血流动力学稳定 保持呼吸道通畅，防止出血压迫气管造成窒息 手指压迫出血点控制持续出血 避免止血钳盲目止血，造成二次医源性损伤,术前评估,颈部和胸部平片 确定伤道和伤口内异物 排除血胸或气胸 CTA 无创、快速 可重现颈动脉及椎动脉循环 可以同时对头、胸、腹等部位进行检查 可发现临近脏器的损伤,手术指征-1,具有大血管损伤确定性体征 休克 难以控制的低血压 搏动性出血 血
4、管杂音 进行性增大的血肿 脉搏搏动消失 气道阻塞 神经功能丧失,手术指征-2,具有大血管损伤非确定性体征者，应进行进一步的诊断评估（血管造影、CTA、超声） 受伤部位出血史 稳定的血肿 双上肢血压不等 吞咽疼痛 皮下气肿 咯血以及神经损伤且病情稳定者,手术指征-3,合并严重大脑半球卒中及昏迷的颈动脉损伤者 无指标预测是否可从手术中获益 血管重建可能有助于稳定神经系统症状,手术切口,颈根部损伤,颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉以及颈内静脉显露,术前准备,下肢（可能需要进行静脉取材）、胸部（血管近心端控制）以及损伤区术野皮肤准备 区动脉损伤 腔内治疗控制出血 顺应性球囊或Fogarty导管逆行插入血管
5、临时控制血流,损伤血管的修复,颈动脉损伤必须控制损伤的远近端 颈动脉反流压50mmHg、休克、颈动脉损伤脑低灌注行颈动脉转流 颈外动脉损伤，不能修补的可结扎,椎动脉损伤,解剖位置特殊，外科手术较难接近，可首选血管腔内治疗技术 病情不稳定的患者伴有危及生命的大岀血应立即结扎损伤近远端血管,静脉损伤,单纯静脉损伤很少需要探查和修补 常见的损伤静脉为颈内静脉 单侧颈内静脉损伤可结扎，双侧损伤至少保留一条防止颅内高压。,医源性损伤,操作者过分自信，对于病变评估不足所致 解剖部位多次手术或放疗，血管质脆 肿瘤侵润,术后处理,术后纠正低血压，防止血栓形成和再灌注引起的神经系统并发症 常规抗凝 甘露醇脱水，防止脑水肿,腔内治疗,可以避免在颈根部广泛的解剖分离 降低创伤处手术暴露引起医源性神经损伤的可能性 不排除腔内修复治疗后有再探查和手术修补的可能,腔内治疗颈肩部血管损伤,锁骨下动脉损伤（医源性）2例-假性动脉瘤,颈肩部血管创伤是复杂的血管外科急症，早 期诊断，及时和适当的治疗是挽救生命、减 少并发症发生的关键,谢 谢！,