高血压患者降压目标的争论.ppt

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1、高血压患者降压目标的争论,王文 国家心血管病中心 中 国 高血压 联 盟 中国医学科学院 阜外心血管病医院,提纲,中国高血压人群的特点 高血压治疗血压目标的争论 3 中国高血压防治的策略,中国高血压人群特点,我国人群高血压患病率仍呈增长态势，高血压患者 2.66亿，我国高血压与心血管风险的关联性更强 高钠低钾膳食是我国高血压患者发病的主要危险之一 人均每天盐摄入量12g以上 INTERMAP研究反映膳食钠/钾量的24h尿钠/钾比值， 我国人群在6以上，而西方人群仅为2-3 我国是脑卒中高发区，高血压患者发生卒中：心梗= 5 : 1 我国高血压患者总体知晓率、治疗率和控制率较低，分别 低于50、

2、40和10,我国高血压的负担,全国2.66亿高血压患者 人群血压水平升高20/10mmHg, 心血管危险 增加1倍 70%的卒中和50%的心梗发病 与血压升高有关 中国每年350万人死于心血管病，其中一半以上与高血压有关 （估计200万人） 全国每年高血压医药费400亿元 高血压占慢性病门诊就诊人数的41%，居首位,Systolic blood pressure at baseline (mmHg),中国人群收缩压与卒中关系更密切APCSC,CHD,Stroke,我国城市居民主要疾病死亡率变化,1/10万人,造成的全球心血管疾病负担的6个主要危险因素 (WHO),SBP115mmHg 45%,

3、胆固醇3.8mmol/L 28%,水果和蔬菜600g/day 16%,体重指数21kg/m2 15%,烟草 12%,不活动 11%,收缩压大于115mmHg 45%,胆固醇超过3.8mmol/L 28%,烟草12,Area proportional to population attributable fraction for global DALYs, overlap approx. proportional to joint effects,归因危险度,表4 不同危险因素与心血管病的归因危险的比较,危险因素 相对危险 归因危险 高血压 3.1 36.1 吸烟 1.4 8.5 高胆固醇 1.

4、5 3.2 肥胖 1.4 4.2 糖尿病 1.2 2.1,中国心血管危险：1个高血压危险因素相当于其它3个危险因素,高血压是心脑血管疾病首位危险因素,JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9,20,20,6,7,3,39,9,3,4,4,5,54,4,1,1,35,13,4,4,2,4,0,10,20,30,40,50,60,70,(%),冠心病,缺血性卒中,出血性卒中,CVD,高血压,吸烟,高,TC,低,HDL,糖尿病,肥胖,提纲,中国高血压人群的特点 高血压治疗血压目标的争论 3 中国高血压防治的策略,中国证据：FEVER严重事件发生率,脑卒中428例（4.41；年发

5、生率1.33%） 心脏事件178例（1.53%；年发生率0.47%） 心血管死亡174例（1.79%；年死亡率0.55%） 总心血管事件575例（5.92%；年发生率1.80%） 脑卒中：心脏事件=3：1 (卒中：MI=5：1) 心血管死亡占总死亡66.2%,图1. 治疗后平均收缩压水平与脑卒中发生率的关系； 收缩压水平降至120mmHg仍有益,脑卒中事件数 2 25 125 138 138 随机患者总数 124 1355 3548 3088 1596,图2. 治疗后平均收缩压水平与心脏事件发生率的关系： 收缩压水平降至120mmHg未见发生心脏事件,心脏事件数 0 12 58 63 45 随

6、机患者总数 124 1355 3548 3088 1596,图3. 治疗后舒张压水平与脑卒中发生率关系： 舒张压降至70mmHg脑卒中发生率最低,脑卒中事件数 4 70 236 118 随机患者总数 158 2411 5706 1437,图4. 治疗后平均舒张压水平与心脏事件关系： 舒张压降至70mmHg，心脏事件发生率最低，未见J型曲线,脑卒中事件数 1 39 110 118 随机患者总数 158 2411 5706 1437,图4. 治疗后平均收缩压水平与心血管死亡关系： 收缩压降至120mmHg，心血管死亡率最低,心血管死亡 1 12 56 56 49 病人数（n） 124 1355 3

7、548 3088 1596,图4.治疗后平均收缩压水平与总心血管事件关系： 收缩压降至120mmHg，总心血管事件发生率最低,总心血管事件 2 35 172 192 174 病人数（n） 124 1355 3548 3088 1596,图4.治疗后平均收缩压水平与总死亡关系，收缩压降至120mmHg，总死亡率最低，未见J型曲线,总死亡（n） 1 25 88 81 68 病人数（n） 124 1355 3548 3088 1596,图4.治疗后平均舒张压水平与总死亡关系： 张压降至70mmHg，总死亡率最低，未见J型曲线,总死亡 2 62 146 53 病人数（n） 158 2410 5706

8、1437,图4. 治疗后平均舒张压水平与总心血管事件关系： 舒张压降至70mmHg，总心血管事件发生率最低,总心血管事件 5 102 328 140 病人数（n） 158 2410 5706 1437,图4. 治疗后平均舒张压水平与心血管死亡关系： 舒张压降至70mmHg，心血管死亡率最低，未见J型曲线,心血管死亡 2 35 100 37 病人数（n）158 2410 5706 1437,100 120 140 160 180,1,2,4,8,年卒中率(%),PROGRESS: 6105脑卒中后降压治疗4年 总卒中再发事件,随访中收缩压水平(mmHg) (调整了年龄,性别,吸烟，糖尿病,研究治

9、疗后，随访收缩压平均值与脑卒中发生率),100 120 140 160 180,1,2,4,8,年卒中率(%),PROGRESS: 缺血性卒中再发事件,随访中平均收缩压水平(mmHg),脑出血再发事件,随访中平均收缩压水平(mmHg),SPS-3:腔隙性卒中降压试验 ISC 2013 摘要号LB8,对象：发作腔梗180天内患者； 方法：USA等 8国81中心，随机对照试验方法； 药品：ARB，D，BB； 平均随访3.7年；终点：卒中复发率 降压目标 130 140-149 HR P 基线血压 145/80 144/78 降压药种率 2.4 1.8 卒中发生率 2.3% 2.8% 0.81 0.

10、08 缺血卒中率 0.84 0.19 出血卒中率 0.37 0.03 结论：对腔梗进行强化降压治疗，可减少卒中（年）再发率。,提纲,中国高血压人群的特点 高血压治疗血压目标的争论 3 中国高血压防治的策略,2010年中国高血压防治指南要点(1),1. 我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每10个成人中就有2人患高血压；估计目前全国高血压患者至少2亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。 2. 高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势。 3. 我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键。 4. 降压治

11、疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险。一般高血压患者降压目标为140/90mm Hg以下；在可耐受情况下还可进一步降低,2010中国高血压防治指南,5. 钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂以及由这些药物所组成的低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。联合治疗有利于血压达标。 6. 高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预。 7. 高血压是一种“生活方式病”，认真改变不良生活方式，限盐、限酒、控制体重，有利于预防和控制高血压。 8. 关注儿童与青少年高血压，

12、预防关口前移;重视继发性高血压的筛查与诊治。 9. 加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范管理、合理用药，是改善我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本。,2010年中国高血压防治指南要点(2),2010中国高血压防治指南,高血压治疗目标,高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大程度地降低心脑血管病发病率及死亡率； 目标血压：高危患者的血压目标证据不足。 普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下； 老年（65岁）患者的收缩压降至150 mmHg以下； 年轻人或糖尿病、肾脏病，冠心病患者，一般降至130/80 mmHg以下； 脑卒中后一般目标为140/90mmHg以下。 能耐受，逐步

13、达标。但冠心病患者舒张压低于60mmHg时应引起关注。 在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。,2010年中国高血压指南,我国高血压“三率”水平,35-40,30-35,10,中国高血压防治效果分析（1）,年 高血压 知晓 治疗 控制 总数 人数 % 人数 % 人数 % 亿 万 万 万 1991 1 2600 26 1200 12 280 2.8 2002 1.6 4800 30 4000 25 960 6.1 2012* 2.6 9100 35 7800 30 2600 10.0 * 2012年预测估算2.66亿高血压患者,中国高血压防治效

14、果分析（2）,年 高血压 知晓 治疗 控制 总数 10年新增数* 人数 新增 人数 新增 人数 新增 ( 亿) (万) (万) (万) (万) (万) (万) (万) 1991 1 - 2600 - 1200 - 280 - 1.6 6000 4800 2200 4000 2800 960 680 增加% 60 85 233 243 2012* 2.6 10000 9100 4300 7800 3800 2600 1640 增加% 62.5 89.6 95.0 170.8 * 预测估算； *新增人数：2002年人数1991年人数 高血压的治疗与控制人数2002 年是1991年的2.3-2.4倍

15、， 2012是2002年的11.7倍；但由于新增病人数较多，故率的上升有限； 由于知晓率不高，故社区高血压管理人数很难继续增加。建议开展社区高血压测量行动，18岁以上居民每2年测量血压1次。,中国高血压防治效果分析（3）,年 高血压 未知晓 未治疗 未控制 总数 10年新增数* 人数 新增 人数 新增 人数 新增 ( 亿) (万) (万) (万) (万) (万) (万) (万) 1991 1 - 7400 - 7800 - 9720 - 1.6 6000 11200 3800 12000 4200 15040 5320 增加% 60 51 54 55 2012* 2.6 10000 16900

16、 5700 18200 6200 23400 8360 增加% 62.5 50 52 56 预测估算； *新增人数：2002年人数1991年人数 2012年未治疗的高血压患者1.82亿； 未控制的高血压2.34亿。 如每年新增治疗1000万人，每人每年360片，共用36亿片； 平均每片3元，即每年108亿元=18亿美元。 全国每年1亿高血压用药，每年360亿片，平均每片3元，即每年1080亿元=180亿美元,提高人群高血压知晓率、治疗率、控制率的策略,对正常成人2年测量一次血压； 对高血压易患人群6个月测量一次血压； 35岁以上首诊血压测量制度； 管理全部高血压患者； 教育患者，改善治疗依从性

17、； 合理用药治疗，降压治疗要达标； 联合治疗是血压达标的关键,A：ACEI或ARB；B：-受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂；：受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂,单药治疗,联合治疗,血压160/100mmHg； 或低危患者,血压160/100mmHg； 或高于目标血压20/10mmHg的高危患者,对象：,C A D B,C+A A+D C+D C+B F,第一步,F C+A A+D C+B C+D,C+D+A C+A+B A+D+,第二步,C+A+D C+A+B A+D+,可再加其他降压药，如可乐定等,第三步,确诊高血压,指南要点： 高血压治疗流程,2010中国高血压防

18、治指南,降压联合治疗方案推荐 drugs combination,优先推荐 一般推荐 不常规推荐 Preferred D-CCB+ARB 利尿剂+阻滞剂 ACEI+阻滞剂 D-CCB+ACEI 阻滞剂+阻滞剂 ARB+阻滞 ARB+噻嗪利尿剂 D-CCB+保钾利尿剂 ACEI+ARB ACEI+噻嗪利尿剂 利尿剂+保钾利尿剂 中枢作用药+阻滞剂 D-CCB+噻嗪利尿剂 D-CCB+阻滞剂 D-CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂； ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂； ARB：血管紧张素受体拮抗剂。,2010年中国高血压指南,CHIEF 血压控制率 BP control rate 两组8周时的双期血压

19、控制率均超过70%（未加其他药），治疗4年血压控制率均超过85%,Control rate,weeks,80% 70%,,CCB+替米沙坦,CCB+利尿剂,TO：2011/5/15,基层高血压降压药物选用参考方案（范例2） 2 级高血压：(中危),第一套选用方案 第二套选用方案 尼群地平1020mg，每日2次； 氨氯地平2.55mg+替米沙坦40mg，每早1次 依那普利20mg，每日2次； 非洛地平缓释5mg +氢氯噻嗪12.5mg 每日1次 氨氯地平5mg， 每早1次； 贝那普利10mg+氢氯噻嗪12.5mg，每早1次 非洛地平缓释510 mg， 每早1次； 拉西地平4mg+美托洛尔12.5

20、25mg，每日1次 左旋氨氯地平2.55mg，每早1次； 氨氯地平2.55mg+复方阿米洛利半片,每早1次 降压0号 12片，每日1次； 尼群地平20mg +卡托普利25mg 每日12次 贝那普利20mg， 每日12次； 氯沙坦50mg+氢氯噻嗪12.5mg，每早1次 硝苯地平缓释片 20mg， 每日2次； 缬沙坦80mg+氢氯噻嗪12.5mg，每早1次 替米沙坦80mg,，每日 1 次； 厄贝沙坦150 mg+氢氯噻嗪12.5mg，每早1次 缬沙坦 160 mg， 每早1次； 左旋氨氯地平5mg+卡托普利25mg，每日1次 氯沙坦100mg，每日1次； 比索洛尔2.5mg+氨氯地平5mg，每

21、早1次 拉西地平48mg，每日1次； 培哚普利4mg+吲达帕胺1.25mg 每早1次 硝苯地平控释3060mg，每日1次； 缬沙坦80mg+氨氯地平5mg ，每早1次 比索洛尔2.5 5mg，每早1次 非洛地平缓释片5mg+依那普利10mg， 每日1次,基层高血压降压药物选用参考方案（范例3） 3 级高血压：(高危),第一套选用方案 第二套选用方案 氨氯地平5mg +替米沙坦80mg，每早1次； 非洛地平缓释片510mg+美托洛尔 12.5mg，每早1次 贝那普利10mg+氨氯地平5mg，每日1次； 缬沙坦160mg+氨氯地平5mg ，每日1次 非洛地平缓释片510mg+氢氯噻嗪12.5mg，

22、每日1次； 氨氯地平5mg +培哚普利4mg，每早1次 硝苯地平控释片30mg+依那普利10mg，每日1次； 比索洛尔5mg+氨氯地平5mg，每日1次 氨氯地平5mg+复方阿米洛利1片，每早1次； 左旋氨氯地平5mg+氢氯噻嗪12.5mg，每早1次 拉西地平4mg+依那普利20mg，每日1次； 氯沙坦100mg+氨氯地平5mg，每日1次,三项试验治疗组用药比较,试验 氨氯地平 联合药 治疗后血压 ASCOT 510mg 培哚普利 48mg 136/77 ACCOMPLISH 510mg 贝那普利 2040mg 130/73 CHIEF 2.55mg 替米沙坦 40-80mg 130/80 对象： 高血压伴心血管危险因素 方法：随机对照试验方法 样本： 10000 例 终点：心血管事件 随访: 45 年,优化联合治疗方案的证据,D+ACEI HYVET, ADVANCE ARB+D LIFE，VALUE D+CCB FEVER， CHIEF CCB+ACEI ASCOT, ACCOMPLISH CCB+ARB CHIEF CCB+BK HOT-China,总结,中国高血压患者为高盐、高卒中发生率； 降低血压水平是预防脑卒中的关键； 联合治疗有利于血压达标； 高血压的降压目标小于140/90mmHg； 如能耐受，可进一步降低； 120-135/70-85mmHg 可能更安全。,