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1、1,广州市红十字会医院 毕绮丽 2007年6月,临床抗菌药物不合理应用 问题及案例分析,2,抗菌药物有效性,药效学方面 抗菌谱 耐药性 抗菌力大小,药动学方面 药物体内分布 作用持续时间,3,用药安全性,病人生理病理状况 药物的使用禁忌 药物剂量 给药方法 用药的疗程,4,一、药效学方面不合理应用问题及分析,1.不重视病原菌检测,造成病情的加重和病程的延长 频繁盲目的换药造成细菌的耐药 不良反应也随之增加 抗感染，存在病人、细菌、药物三者的关系， 细菌作为病原应予充分重视才能达到有效的治疗。,5,2.偏离药物固有的抗菌谱（抗菌活性）选用药物,药效学方面不合理应用问题及分析,泌尿道手术后选用克拉
2、霉素预防感染 最可能感染的病原菌-G-杆菌 克拉霉素-G+菌、G-球菌和厌氧球菌 沙眼衣原体和脲原体 泌尿生殖系中克拉霉素主要用于沙眼衣原体 和脲原体所致的感染,6,药效学方面不合理应用问题及分析,3.不重视经验性用药原则选用药物 社区获得性肺炎、支气管炎、化脓性扁桃体炎等选用三代头孢治疗,按照社区获得性肺炎经验治疗的原则，无基础疾病的儿童、青壮年的在院外获得的下呼吸道感染，其病原菌主要为肺炎链球菌、肺炎支原体、嗜肺军团菌、流感嗜血杆菌等，首选的药物是青霉素、氨苄（阿莫）西林，必要时加大环内酯类。,7,药效学方面不合理应用问题及分析,应将抗菌药物最突出的特性 应用于临床，次要特点不单独用 于临
3、床。,8,药效学方面不合理应用问题及分析,4.不合理的联用 二、三代头孢联用 男 2岁 诊断：喘息型支气管炎 头孢呋辛注射剂（新福欣）0.65g ivd bid 头孢克肟颗粒(世福素) 50mg bid p.o.,9,一、二代头孢联用 男 2岁 诊断：热液烫伤15%（8%浅、7%深） 头孢替安注射剂0.5g ivd bid 头孢克洛胶囊（希刻劳）0.125 tid 两种三代头孢联用 女 12岁 诊断：大叶性肺炎，化扁. 头孢他啶注射剂（复达欣）1.8g bid ivd 头孢哌酮/舒巴坦注射剂（凯济）2.25g q8h ivd,药效学方面不合理应用问题及分析,10,头孢类抗菌药物作用机理相同，甚
4、至作用的位点也相同，很容易由于竞争性的拮抗作用而影响到各药发挥其应有的作用，从而不能起到抗菌作用增强的效果。从抗菌谱看，二代与三代、一代与二代其抗菌谱是有较大部分重叠的，所以联用对扩大抗菌谱的意义也不大，而且两种联用也使到药物的毒副作用(如肾毒性等)增大基于以上原因，不应联用，也没必要联用。,药效学方面不合理应用问题及分析,11,儿科支气管炎病人，头孢呋辛、阿洛西林、阿奇霉素三药联用。 头孢呋辛与阿洛西林同为-内酰胺类抗菌药，作用机理相似，抗菌谱也接近，因怀疑肺炎支原体感染而加用阿奇霉素后，如果说开始的两种-内酰胺类联用是因不敢联用氨基苷类但又想加强疗效而为之，在后来高度怀疑肺炎支原体感染加用
5、阿奇霉素后就没有必要再使用两种-内酰胺类。,药效学方面不合理应用问题及分析,12,二、药动学方面不合理应用问题及分析,1.半衰期较短、且抗菌后效应时间不长的 药物以每天一次给药,氨苄青霉素/舒巴坦 6g qd ivd； PG-Na 640万 qd ivd,13,药动学方面不合理应用问题及分析,-内酰胺类药物为时间依赖型抗菌， 其杀菌效果主要依赖于血药浓度超过目标 致病菌MIC（f%Time）MIC、TcMIC或 TMIC）的时间大于40-60%。一天的量 一次给予，不能达到要求。,14,2. 选用药物在感染部位的浓度达不到 有效的杀菌浓度 中枢感染 -泰能 泰能较难通过血脑屏障的，中枢感染 要
6、选择碳青霉烯类时应选用美罗培南，该 药中枢的浓度较高且中枢的不良反应较少 。,药动学方面不合理应用问题及分析,15,抗菌药在CSF中的浓度,脑膜无炎症时 脑膜炎时 脑膜炎时 CSF中浓度难测 CSF浓度MIC CSF浓度MIC CSF浓度MIC 氯 青 链 苄星青 SD 氨苄 庆大 林可 TMP 哌拉西林 妥布 克林 美洛西林 曲松 红 克拉 拉氧头孢 他定 苯唑 阿奇 吡嗪酰胺 唑肟 酮康唑 多粘 INH 噻肟 （0.8/d） 曲康唑 利福平 呋新 两性B 乙胺丁醇 西丁 乙硫异烟胺 氨曲南 氟康唑 美罗培南 5FC 四 甲硝唑 氧氟沙星 阿昔洛韦 环丙 培氟 阿米卡星 万古,16,3.肾功
7、能不全者没减量使用药物 左氧氟沙星 肾功能不全者（肌酐接近200umol/L）仍以0.2g bid 静脉滴注 有可能造成药物的积蓄，产生毒副反应，甚至会对肾脏造成进一步的损害 ，透析时也要求减量使用 。,药动学方面不合理应用问题及分析,17,三、预防感染用药方面,无适应症用药,无感染高危因素病人的简单类切口手术也使用抗菌药物预防,用药时机不当,预防用药时间过长,类切口手术用药时间超过48小时,没按要求在手术开始前的0.5-2小时用药,18,选药不合理,不根据最可能的感染菌选用适当的药物 ，类切口手术选用三代头孢甚至氨基苷类预防切口感染。甲状腺、乳腺手术和一些不需卧床的骨科四肢部位手术等类切口手
8、术最可能的感染菌是葡萄球菌，三代头孢主要对G-杆菌有较好的作用，对葡萄球菌等G+球菌的作用是不如一代头孢的，所以应选用一代头孢，选用三代头孢除了针对性不强外，还有另外一个弊端，三代头孢的频繁使用很容易诱导产生超广谱酶，导致细菌耐药率增加。,预防感染用药方面,19,四、其他方面问题,1. 静脉给药药液浓度不符合说明书要求,克林霉素滴注液浓度6mg/ml 阿奇霉素滴注液浓度2mg/ml 头孢曲松钠静注液浓度100mg/ml 磷霉素钠滴注液浓度g/250ml,20,2.转换滴注药物时没注意到前后两药的相容性问题,如：滴注完喹诺酮类药物换用-内酰胺类前就应注意先将输液管道以生理盐水等冲洗或换输液器，以防两药在输液管道混合时，由于pH的变化使药物析出而出现浑浊。 葡萄糖酸依诺沙星（ 诺佳）阿洛西林钠（阿洛欣）； 乳酸环丙沙星氨苄西林钠、头孢哌酮钠 等,其他方面问题,21,总的来说，抗菌药物 的使用应从各个环节注意其使用的合理性，才能更好的发挥药物的应有作用，减少不良反应的发生，延缓耐药性的产生。,22,谢谢！,