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1、第22章 动脉粥样硬化的临床用药,（Antiatherosclerotic Drugs）,动脉硬化是动脉管壁增厚、变硬，管腔缩小的退行性和增生性病变的总称。 动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）是动脉硬化中常见的类型，为心肌梗死和脑梗死的主要病因。,可用于AS治疗的药物主要有扩血管药、调节血脂药、抗血小板药等。 以下主要对调节血脂药加以介绍。,脂蛋白分类 （根据超速离心及电泳分离而分）,乳糜微粒（CM） 极低密度脂蛋白（VLDL） 低密度脂蛋白（LDL） 中间密度脂蛋白（IDL） 高密度脂蛋白（HDL）,促进动脉硬化因素,TC、LDL、TG、VLDL、IDL及apoB HDL、
2、apoA 调血脂药的作用： 1 LDL、VLDL、TC、TG、apoB 2HDL、apoA,HMG-CoA还原酶抑制剂,药物：美伐他汀（Mevastation） 乐伐他汀（Lovastatin） 塞伐他汀（Simvastatin） 普伐他汀 (pravastatin),作用机制： 抑制HMG-CoA还原酶,胆固醇,LDL受体表达,LDL，IDL入肝,apoB-100,VLDL合成,乐伐他汀,临床应用：2080mg/日，4周 TC17-29%，LDL-C2440% TG 29%，HDL-C1013% 首选：原发性高胆固醇血症、杂合子 家族性高胆固醇血症、型高脂蛋白 血症、糖尿病性、肾性高脂血症,
3、不良反应,在某些国家已大量使用，一般耐受良 好无严重不良反应。 胃肠反应 2%肝或肾功能异常，不严重。持续不 恢复应停药 肌痛、头痛、无力 老人适当减量 孕妇、哺乳妇、肝及肾功能异常者禁用 与氯贝丁酯类、烟酸或环孢素A合用， 易引起急性肾功能衰竭及骨骼肌溶解症。,与吉非罗齐药物的相互作用，可能导致横纹肌溶解的危险性增加。,胆汁酸结合树脂 药物：考来烯胺（Colestyramine，消胆胺） 考来替泊（Colostipol，降胆宁） 药理作用： 1血浆TC、LDL-C 2血浆HDL,临床应用,用于a型高脂血症（LDL、CE） 3806名男性，追踪7.4年，24g/日，TC及 LDL-C分别13.
4、4%及20.3%非致死性心 肌梗塞19% 结论：TC1%，冠心病危险2%,不良反应,1恶心、腹胀、便秘（2周后大都 消失） 2脂溶性Vit缺乏（长期用） 3妨碍噻嗪类、香豆素类、洋地 黄类吸收（用前1h或4h服）,作用机制,烟酸（Nicotinic Acid）,药理作用： 1主要血浆甘油三酯：2050%（1-4天） 2长期用药也胆固醇：57天 机制： 1甘油三酯酶活性脂肪组织分解血游 离脂肪酸肝合成甘油三酯 2胆固醇从肠道排出 3细胞cAMP抑血小板聚集、舒张血管 HDL-C,临床应用,、型高脂血症 长期应用能冠心病发作、死亡率 不良反应 皮肤潮红、瘙痒等:由PGs介导，Aspirin可 胃肠
5、症状 大剂量：血糖、尿酸、肝功能异常,苯氧酸类,药物： 氯贝特（Chlofibrate，安妥明） 吉非贝齐（Gemfibrozil） 苯扎贝特（Bezafibrate） 非诺贝特（Fenofibrate） 环丙贝特（Ciprofibrate）,药理作用,1血浆VLDL与TG：TG50-55%， VLDL相应（用药3-4周） 2轻度TC及LDL：LDC 10% 3HDL：15-20% 4抗血小板聚集、抗凝血、血浆粘 度、纤溶酶活性,机制,1脂蛋白脂酶活性，促进TG分解 2肝合成与分泌VLDL 3HDL,临床应用,a、型（TG、VLDL、IDL为 主） 有报道12周TG、TC及HDL-C分别为 5
6、3%、19.4%、26.8% 不良反应 较轻 胃肠反应 偶见皮疹、脱发、视物模糊、血象异常,抗氧化剂,血管内皮损伤 氧自由基 促A粥样硬化 对LDL进行氧化修饰 抗氧化剂：VitC、VitC、普罗布考 普罗布考（Probucol，丙丁酚）,药理作用,1血脂、TC25%、LDL-C1015%、HDL-C30% 2抗A粥样硬化作用： A.阻滞A粥样硬化： 先天性高脂血症兔实验： 从2月龄开始用药1.5年处死 主AA粥样硬化复盖率：用药23.0，对照87.7 B促A粥样硬化消退： 从8月龄开始用药，经6个月后处死 用药38.1，对照82.7,临床应用,杂合子及纯合子家族性高胆固醇血 症、非家族高胆固
7、醇血症、及糖尿病、 肾病所致高胆固醇血症 有报告称：促A粥样硬化消退，使 冠心病发病率,普罗布考与脂蛋白结合， 阻滞细胞对LDL的氧化修饰,不良反应,胃肠反应：10% 偶见嗜酸球、感觉异常、血管神经性 水肿 偶见EKG QT延长、对心肌损伤、心室 自律性者禁用。不宜与能延长QT的 洋地黄、奎尼丁、索他洛尔、红霉素等 合用。,多烯脂肪酸类,也称不饱和脂肪酸（PUFAs），有2个或2个以上 不饱和键结构的脂肪酸，根据第一个不饱和键位 置不同，可分n-6、n-3二大类。 n-6类：亚油酸、-亚麻油酸（含18个C原子） 存在于：玉米油、葵花子油、红花油、亚麻子油 等植物油 成药：脉通、益寿宁、月见草油
8、 疗效：可疑,n-3类,药物：二十碳五烯酸（EPA）、二十二 碳六烯酸（DHA） （存在于：海藻、海鱼、贝壳类）,药理作用：抗A粥样硬化,1调血脂：血浆VLDL-TG 42-52% TG 2028% 2血浆HDL-C 910%， HDL-Z 3234% 3见下图 4舒张血管：EPA转化为PGI3所致 内皮细胞舒张因子舒张冠A的作用,临床应用,n-3PVFAs（包括鱼油及纯EPA、 DHA）作为防治心血管药物受到普遍重 视与接受。患者有TG、高血压与糖尿 病更适宜。 不良反应 少 可能出血时间 可能引起VitA、D中毒,保护动脉内皮药,保护动脉内皮对防止动脉粥样硬化有重要 意义,硫酸多糖 （Po
9、lysaccharide Sulfate）,药物： 肝素（Heparin）、 硫酸软骨素A（Chondroitin Sulfate A）、硫本葡聚糖（右旋糖酐）等 作用： 籍其带大量阴电荷结合于血管内皮表 面，防止WBC、血小板以及有害因子粘 附，并能抑制平滑肌细胞增生。,高脂蛋白血症的合并用药,需要合并用药的指征： 1、使用胆汁酸结合树脂治疗高胆固醇血症过程 中，VLDL显著升高； 2、LDL和VLDL同时升高； 3、同一种药物治疗不能使LDL和VLDL降至 正常； 4、Lp（a）升高和其他高脂血症同时存在时。,药物的合用方式： 1、吉非贝齐合并胆汁酸结合树脂； 2、HMG-CoA还原酶抑制剂合并胆汁酸结合 树脂； 3、烟酸合并胆汁酸结合树脂； 4、烟酸合并HMG-CoA还原酶抑制剂； 5、树脂、烟酸和还原酶抑制剂三者合并；,谢谢！,