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1、徐永革 MD,PhD 北京军区总医院附属八一脑科医院,内镜第三脑室造口术（ETV）治疗脑积水,ETV手术历史,1923年，Mixter最早介绍ETV 60年代，组织相容性较好的分流管问世，shunt渐成主流 80年代以前，ETV报告多为个案 90年代以来，ETV大宗报告增多 1994年2000年，ETV 12125例，文献20篇 19942001，海总400例神经内镜手术， ETV 38例 2001.92006.4，作者实施脑积水ETV手术201例,标准ETV手术操作（一）,麻醉 体位 切口设计 消毒铺单,标准ETV手术操作（二）,钻孔入颅 试穿侧脑室 扩张皮层隧道 送镜鞘入侧脑室,标准ETV
2、手术操作（三）,导入内镜 连接冲洗液 辨认侧脑室内解剖标志： 脉络丛，丘纹静脉， 隔静脉，孟氏孔 送内镜入孟氏孔,标准ETV手术操作（四）,辨认三室底部解剖标志： 双侧乳头体，漏斗隐窝，视交叉隐窝 灰结节的中央造瘘,标准ETV手术操作（五）,内镜经造瘘口进入脚间池 辨认脚间池内结构：基底动脉及其穿支，Liliequist膜,标准ETV手术操作（六）,打开Liliequist膜 退镜，填塞皮层隧道 明胶海绵封闭硬膜开口 严密缝合头皮，加压包扎,标准ETV手术操作（七）,手术全程录像,ETV手术效果（一）,病因对手术效果（成功率）的影响： 松果体/中脑被盖肿瘤：84% 非肿瘤性导水管狭窄：77.7
3、% 脊髓脊膜膨出：70.3% 脑室内出血（成人）：62.5% 正常压力脑积水：57.1% 新生儿出血后脑积水：8.3%,ETV手术效果（二）,年龄对手术效果（成功率）的影响： 大于2岁：78.8% 不足2岁：54.2% 不足1岁：26.7% 手术成功率与与年龄无关，而与积水的病因密切相关 分流失败的病人ETV成功率：71%79%,ETV手术效果（三）,与分流手术比较： 过去接受分流手术的病人中，有3/4应首选ETV； 剩下的1/4病人应在内镜引导下实施分流。 手术效果的评价方法： 临床表现：神经系统症状和体征为最重要的评价指标 影像学：术后30%扩张的脑室无明显缩小 ICP监测？,ETV手术并
4、发症,并发症发生率：4.4%34.4% 严重并发症发生率：9.4% （近年，666例，5.8%7.7%，平均6.8%） 感染：3% 出血：2.3% 永久神经系统功能障碍：1.3% 手术死亡：0.1% 其他并发症： 癫痫，脑脊液漏，硬膜下积液、积气，记忆力下降，下丘脑损伤 新生儿并发症发生率较高，小于1岁：15%，最常见的是感染,ETV手术失败的原因,未完成造瘘口： 术中造瘘前出血较多，被迫放弃手术 术后造瘘口不通： 首次术中没有打开Liliequist膜 造瘘口太小 术后颅内感染 术中出血未能彻底引流血块堵塞造瘘口 术后肿瘤继续生长堵塞造瘘口 CSF重吸收障碍,ETV手术适应证,绝对适应证：
5、如下非交通性脑积水，第三脑室宽度足够内镜安全通过者 各种原因的获得性中脑导水管狭窄 Arnold-Chiari 畸形等引起的第四脑室流出道阻塞 相对适应证： 新生儿中脑导水管狭窄或第四脑室流出道阻塞 交通性脑积水分流管阻塞后,ETV手术禁忌证,过去史禁忌：有脑放疗或严重蛛网膜下腔出血或脑膜炎病史， 影像提示蛛网膜下腔潜在吸收CSF能力较差者； 属早产儿出血后脑积水者（相对禁忌） 现病史禁忌：新近脑室系统出血，现CSF性状异常者；或颅内 感染尚未得到控制者 影像解剖学禁忌：第三脑室横径小于6mm者；存在桥前池或 鞍上肿瘤，桥前空间消失者（绝对禁忌） 一般手术禁忌：如头皮感染；凝血障碍；严重脏器功能障碍 （绝对禁忌）,内镜处理脑积水有近百年历史 近二十年来，神经内镜器械的改进，应用逐渐推广 ETV处理非交通性性脑积水：全球范围效果肯定 长期成功率75%以上；严重并发症6.8%；死亡率0.1% 脑积水： 首选考虑内镜技术 大部分病人可不依赖分流管而较高质量生存,小结：,Leksell: 一个呆子有了工具依然是呆子。 Yasargil: 在现在和将来仪器设备进步的条件下， 神经外科医生的知识和技术仍是最重要的。 Sammi: 优秀的神经外科医生在知识、技巧和工具三方面缺一不可。,前辈警言,谢谢,联系电话：010-57166512 电子邮件： 网 址： : : ,