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1、囊袋收缩综合征和 囊袋阻滞综合征,安徽医科大学第一附属医院眼科 周艳峰,随着白内障超声乳化技术的进步及人工晶体的发展，白内障的手术效果达到了接近完美的程度。 连续环形撕囊(CCC) 术是白内障超声乳化吸除术的关键步骤。,CCC的优点,CCC为人工晶状体尽可能地接近生理位置，减少人工晶状体对虹膜的刺激和最大限度地使人工晶状体保持中心位置，为减少移位奠定了基础。 囊袋阻滞综合征和囊袋收缩综合征就是与CCC密切相关的两个并发症。,囊袋收缩综合征（Capsular constraction syndrome；CCS),CCS-定义,CCS是指人工晶状体囊袋内植入后以晶状体囊袋赤道部直径的缩小为特征，伴
2、有晶状体前囊纤维化和撕囊区面积缩小的一种综合征。 它常导致眩光、视力障碍、屈光改变等，通常于术后330 周发生。,CCS-病因,撕囊孔直径过小 -手术后撕囊口有收缩的趋势； -过小的撕囊使晶状体上皮细胞在前囊下保留太多，容易引起局部混浊及囊膜的收缩。,CCS-病理学基础,手术的创伤、IOL材料的 刺激、术后炎症反应,血-房水屏障，血-视网膜屏障破坏,房水中多种细胞因子（白介-1，PGE2）增加,增殖及纤维化生,囊膜发生收缩和局部混浊,激活晶状体上皮细胞,CCS-临床表现,人工晶状体偏中心及倾斜: 在囊袋的不对称收缩过程中当人工晶体 襻的弹性不能抵抗囊袋收缩时，囊袋就会压迫晶体，不均匀的囊袋收缩
3、造成人工晶体光学部偏离中心或者倾斜， 导致复视、眩光和视力障碍。,CCS-临床表现,远视: 囊袋的收缩使人工晶状体位置后移，远点随之后移，从而产生远视漂移。,CCS-临床表现,眩光: 囊袋收缩使后囊皱褶，具有马氏杆效应，可产生眩光。 人工晶体的偏中心也可产生眩光。,CCS-预防,1、某些合并糖尿病、视网膜色素变性、高度近视、葡萄膜炎及眼外伤等的患者，应注意手术操作的轻柔； 2、术后应适当应用皮质类固醇激素及前列腺素抑制剂，以减少或控制炎症； 3、人工晶体的材料及设计与囊袋收缩的关系很大； 4、撕囊直径应在5.0-6.0mm之间，以其边缘覆盖人工晶体光学部0.5mm为佳；,CCS-治疗,目前还没
4、有一种理想的方法能有效预防囊袋收缩。 1、由于囊袋收缩而出现后囊明显皱褶时，可行Nd:YAG激光后囊切开术。 2、当撕囊面积缩小至小于瞳孔区面积且伴前囊纤维化时，可行前囊Nd:YAG激光四象限放射状切开。 3、严重囊袋收缩，前囊纤维化增生明显，原撕囊口消失且伴严重的人工晶体偏位，可手术行前囊膜切开并调整人工晶体为正位。,囊袋阻滞综合征 （Capsular block syndrome；CBS）,CBS的定义,又称囊袋膨胀综合征，由于CCC开口被晶状体核或人工晶状体光学面机械性阻塞导致晶状体囊袋形成一个密闭的液性腔，及与此并发或由此产生的如后发性白内障、屈光度改变、继发性青光眼等一系列眼部改变的
5、综合征。,CBS的定义,它可以发生于白内障超声乳化吸除术和后房型人工晶状体植入术的任何阶段，并且症状随始发的时间而异。 最显著的特征是后囊向后膨胀凸入前部玻璃体腔，同时可能出现近视以及浅前房。,CBS的分类,根据病因及发生时间的差异分为3型： 术中CBS 术后早期CBS 术后晚期CBS 认识这种并发症可以减少其对眼部的损伤。,术中CBS-病因,多见于晶状体核较大而CCC 相对较小者，最易发生于水分离与水分层时，晶状体核上浮阻塞CCC 的开口，晶体核在撕囊区嵌顿。过多的灌注液聚积在晶状体囊袋内引起CBS。,术中CBS-临床表现,术中表现为前房变浅、眼压升高，（假性驱逐性出血）应与暴发性脉络膜上腔
6、出血相鉴别。 如果瞳孔散大不理想，瞳孔- 晶状体阻滞可使房水向后逆流，眼压急剧升高，导致恶性青光眼的发生。 术中CBS 如处理不当易发生后囊膜破裂、晶状体核脱入玻璃体腔内。,第二阶段,假性驱逐性出血：粘弹性物质从眼内快速流出、前房变浅、虹膜脱出、眼球变硬。,后囊膜破裂：水分离中的后囊膜破裂时出现瞳孔的突然收缩，液体冲破后囊膜，核下沉。随之，前房加深。,术中CBS-预防与处理,撕囊口直径必须足够大(5 6mm )； 水分离的速度不宜过快； 术前应充分散瞳，对于小瞳孔者，应采用高弹性的粘弹剂或用虹膜钩等辅助器械将瞳孔拉开； 一旦发生术中囊袋阻滞应尽快解除囊袋封闭、轻压晶状体核，放出液体。但对于有眼
7、底血管性疾病者，要防止压力迅速减低造成眼底出血。,术后早期CBS,通常可发生于术后1 天至2 周。可能是由于残留于人工晶体后面的粘弹性物质引起的。 UBM 显示虹膜与人工晶体前移、浅前房、IOL 周围囊袋内透明液体积聚，囊袋膨胀。患者可出现高眼压、近视等症状。,术后早期CBS-病因,造成术后早期囊袋膨胀的机制可能: 连续环形撕囊直径比IOL 光学部小； 撕囊边缘与IOL 光学部相贴，形成IOL 与后囊之间的密闭空间， 致使残留粘弹剂积存于此； 囊袋内的粘弹性物质形成以囊袋为半透膜的渗透压梯度； 随着房水的渗入，囊袋内液不断膨胀；,近视度数加深- 膨胀的囊袋使IOL 前移和囊袋膨胀的凸透镜样作用
8、 瞳孔阻滞性青光眼-囊袋的膨胀还可引起虹膜膨隆、前房变浅。,术后早期CBS-临床表现,典型的术后早期CBS 出现在术后1 天至2 周。 表现为轻度或中度的近视飘移，浅前房、潜在的高眼压； 裂隙灯检查发现前囊和人工晶状体光学部向前移位，而后囊膜向后移位；,经连续环形撕囊的睫状沟植入IOL 也会引起术后早期囊袋阻滞。 1、应用双凸型IOL ，使其后表面易与撕囊边缘 接触 2、撕囊直径过小， 如IOL 覆盖前囊开口以外1.5mm, 将形成封闭囊袋 3、使用PMMA 晶体，纤维粘着力更强，加重上述因素。,术后早期CBS-预防和处理,术后早期囊袋阻滞综合征多能自愈，可采用N d: YA G 后囊切开纠正
9、近视，解除高眼压。 Omar报道的9 例术后早期囊袋阻滞综合征，均有 显著近视，经N d: YA G 后囊切开后，囊袋膨胀恢复，IOL 后移，平均屈光度改变+3.16D。 但若医师未诊断出囊袋阻滞综合征，则会误以为IOL 度数误差。,术后晚期CBS-定义,术后晚期CBS 是前囊与人工晶状体光学部之间纤维化从而导致了光学部与后囊之间的囊袋形成密闭的空间，并伴有牛乳样物质的聚积。 发生于术后2个月-8.5年，平均通常发生于术后的3.8 年。,此型不同于前两者，没有明显的前房变浅、眼压升高等表现，囊袋内积聚液体则为乳白色 它的机制与术后早期CBS 相同， 只是残留的粘弹性物质的量较少，囊袋向后扩张来
10、适应这些残留的物质而没有引起IOL 的向前移位。 又称之为液性后发障。,术后晚期CBS-病因,撕囊直径过小，边缘纤维化后易与IOL 相贴，使囊袋封闭 残余晶体上皮细胞化生、增生，产生许多胶原及细胞外基质积存于囊袋内或是上皮细胞坏死凋亡后自溶产生液体。Eifrig将囊袋内乳白色液抽出进行电泳分析，发现其中有大量的A晶体蛋白，少量白蛋白，但未发现C球蛋白，证明液体来源于晶体上皮细胞，并非抗原抗体炎症反应。 渗透压差促使房水渗入囊袋内。,术后晚期CBS-临床表现,术后发生晚期CBS 没有浅前房或者高眼压， 前房相对较深，无明显的近视，并且聚积于囊袋的物质是牛乳样的而不是透明的。 牛乳样物质一般不会影
11、响患者的视力，而当后囊混浊发生后才出现典型的临床表现。,病例1,患者女性，68 岁，因左眼视物模糊半年于2011年10月就诊。患者曾于2010年6月行左眼白内障超声乳化吸除并人工晶状体植入术， 术后视力1.0。 PE：左眼视力0.2，角膜透明，前房深，瞳孔圆， 对光反应灵敏，虹膜无膨隆，人工晶体位正。散瞳后检查发现晶体位于囊袋内，前囊环约5mm， 完整、居中、近似圆形，360度紧贴于IOL光学部前表面。光学区与后囊膜之间被乳糜样液体充满，后囊膜向玻璃体方向膨出，用裂隙光带观察晶体与后囊之间的截面呈月牙状。左眼底模糊可见，未见明显异常，眼压正常。 诊断左眼迟发型囊袋阻滞综合征。,病例1图,机化的
12、环形前囊环与人工晶状体前表面粘连，人工晶状体后有灰色反光。,人工晶体后表面与后囊膜之间出现间隙，后囊膜向玻璃体腔膨出，膨胀的间隙内充满乳糜样液体，裂隙光下呈灰白色月牙状,术后晚期CBS-治疗,可采用Nd：YAG激光后囊膜切开术或前囊膜切开术。 手术。（录像1）,CBS的危险因素,CCC直径小于人工晶状体光学面是CBS发生的前提。 光学面大、袢前倾角较小或单平面的人工晶状体易和前囊膜紧密接触。人工晶状体袢较软的材料易在囊袋内压力的推动下向前移造，使CCC 的开口进一步的持续的阻塞。,生物相容性较好的人工晶状体（如PMMA、Acrysof ） 术中使用分子量大、弹性大的粘弹剂，且未被彻底清除 。 糖尿病患者在CBS 中所占比例1/ 3 -1/ 2 ，糖尿病患者血- 房水屏障的破坏较重，后者加速人工晶状体光学面与CCC 的开口的粘连,小 结,CCS、CBS是一组既有区别又有联系的与CCC 有关的并发症。它们共同的病理学基础均与残留的晶状体上皮细胞的增殖密切相关。 手术中尽量作到完美的CCC ，使IOL 居中、CCC 撕囊口直径5-6mm,彻底地清除皮质及抛光囊袋。 IOL植入后，应彻底置换粘弹剂，特别是晶体后方的粘弹剂。 术后抗炎治疗，特别对合并有青光眼或糖尿病的患者应加强抗炎治疗时间和强度。 术后重视患者的主观体验，必要时散瞳检查。定期施行术后随访，以便发现问题及早防治。,谢 谢,