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1、五十六章 尿石症,泌尿外科 刘家骥,目的与要求,了解结石形成的机理，影响其形成的因素。 掌握尿石症的病理生理变化。 熟悉结石的临床表现，诊断要点及预防原则。熟悉体外冲击波碎石的适应症和禁忌症。了解腔内技术治疗上尿路结石的方法。,教学内容,尿石症的病因，病理生理。 肾结石、输尿管结石的临床表现，诊断和鉴别诊断。非手术疗法和预防复发的措施。手术适应症和体外冲击波碎石，腔道技术治疗尿石症。 膀胱结石的临床表现，诊断和治疗方法。,概论,泌尿系结石不能简单地看做尿中结石成分析出而形成结石，结石实际是人体异常矿化的一种表现。人体的矿化可分为正常矿化如骨骼和牙齿的形成、以及异常矿化或病理矿化，如异位的组织钙
2、化和各种结石的形成泌尿系结石、胆结石、牙石等。,泌尿系结石流行病学,1 地理环境 2 职业 3 营养、饮食习惯： 4 结石部位的变化,泌尿系结石的成分,草酸盐最多见，约存在于90的结石中，主要为草酸钙结石。其次为磷酸钙结石。其它为尿酸结石、胱氨酸结石、黄嘌呤结石。,尿结石成分及特性,泌尿系结石的病因,外界因素,地理位置处在热带和亚热带、气候湿热、干旱，结石发病率较高。高温的天气使人体水分过多蒸发、因而尿高度浓缩，促进尿盐沉淀而产生结石。另外，热带地区日照时间长，人体内维生素D形成旺盛也是尿石形成的原因。,内在因素,1 种族遗传因素 一般认为黑人结石患病率要比其它人种低。原因：黑色皮肤可以保护人
3、体少受紫外线的照射，减少维生素D的生成，黑人尿钙和尿磷的水平都较低，黑人尿中尿粘蛋白（结石形成促进物）很少或缺乏。,2 营养与泌尿系结石的关系 动物蛋白：高动物蛋白摄入，可以导致尿液中钙和尿酸含量的增加及枸橼酸盐的减少 。 乳制品：乳制品消费低下或小儿喂养不当的地区，儿童膀胱结石较多见。 蔗糖：由于糖可促进肠道吸收钙，从而导致尿钙排泄增加。,谷类、蔬菜、食物纤维 维生素 维生素A：尿石症患者的血清维生素A水平往往较低。 维生素B6可明显降低尿中草酸盐的含量。 维生素C ：大量摄入维生素C可使尿中草酸盐含量明显增高。 维生素D：尿钙排泄量高的患者，血清25-羟基-维生素D3常明显增高，可成为有些
4、高尿钙的原因。,矿物质、盐类 过量摄入钙、钠可导致高钙尿。 尿中的镁可使草酸钙的集聚和生长减慢。 枸盐酸盐可提高尿PH值，尿枸橼酸盐（如枸橼酸钾）排出增加，致使尿钙排出减少，从而减少尿石形成的危险。,3 代谢异常 胱氨酸尿症为先天性疾病，常以结石为主要临床表现 。 尿中草酸的来源主要为内生，占8590，其中2040来自维生素C。从食物中直接摄取的只占1015 。 钙、磷代谢异常，高尿钙。 尿酸结石成石的危险因素：尿量、尿酸量、尿PH。 尿PH经常低于5.7时，尿酸很容易沉淀出来形成结石,4 引起尿石症的后天疾病： 甲状旁腺机能亢进 制动综合征 类肉瘤病 皮质醇症 痛风 肠大部切除、肠吻合短路及
5、慢性消化性疾病 恶性肿瘤、白血病 服用与形成结石有关的药物,上尿路结石,(renal & ureteral calculi),尿石症的诊断原则,1 尿石存在的诊断 2 尿石并发症的诊断 3 尿石病因的诊断,临床表现： 疼痛 血尿 恶心 呕吐 膀胱刺激征 并发症表现,病理生理,三个生理性狭窄,病理生理,损伤 梗阻 感染 恶变,诊断： 病史、体格检查： 辅助检查：（简单，无创，便宜） 尿液检查 B超 X线检查，CTU检查 内窥镜检查 磁共振水成像（MRU） 放射性核素（可选择）,鉴别诊断,急性阑尾炎 异位妊娠 卵巢囊肿蒂扭转 急性胆囊炎 胆石症 肾盂肾炎,泌尿系结石的治疗,保守治疗 微创手术 传统
6、手术,肾绞痛的处理： 解痉、止痛。 可用抗胆碱药物、黄体酮、钙离子阻断药物等。消炎痛可抑制前列腺素的合成，降低肾内压力，亦可治肾绞痛。,排石治疗的适应证 结石直径小于0.6 cm； 结石表面光滑； 结石以下尿路无梗阻； 结石未引起尿路完全梗阻，停留在局部少于2周； 特殊成分的结石，对尿酸结石和胱氨酸结石推荐采用排石疗法； 经皮肾镜、输尿管镜碎石及ESWL术后的辅助治疗。,排石方法： （1）每日饮水2000-3000 ml，昼夜均匀。 （2）双氯芬酸钠栓剂塞肛 （3）口服-受体阻滞剂（坦索罗辛）或钙离子通道拮抗剂（维拉帕米，即异搏定） （4）中医中药：清热利湿，通淋排石，如八正散等。 针灸疗法无
7、循证医学的证据，可以作为辅助疗法。,（5）溶石疗法： 推荐应用于尿酸结石和胱氨酸结石。 尿酸结石：口服别嘌呤醇，根据血、尿的尿酸值调整药量。口服枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片，以碱化尿液维持尿液pH值在6.5-6.8。 胱氨酸结石：口服枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片，以碱化尿液，维持尿液pH值在7.0以上。 （6）适度运动：根据结石部位的不同选择体位排石。,体外冲击波碎石（Extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL ）,适应症： 无全身性出血性疾病，结石以下尿路无器质性梗阻，患侧肾脏有功能，无尿路感染，结石2cm。,禁忌症： 孕妇、不能纠正的出血性疾病、结石以下尿
8、路梗阻、严重肥胖或骨骼畸形、高危病人如心力衰竭，严重心律失常和泌尿系活动性结核等。 安置起搏器，血肌酐265umol/L、急性尿路感染。育龄妇女输尿管下段结石。,合并症： 出血、绞痛、发热、输尿管内碎石堆积形成“石街”，皮肤损伤、肾实质损伤，肾周围血肿。,微创手术,腔内技术 经皮肾镜碎石、取石。 输尿管镜碎石、取石 膀胱镜碎石、取石,腔内碎石术 液电碎石术(HEL) 超声碎石术（USL) 气压弹道碎石术（PL) 钬激光碎石术（LL) 机械碎石,传统手术,肾实质切开取石术。 肾盂切开取石术。 输尿管切开取石术。 肾部分切除术 肾切除术,上尿路结石治疗的原则,肾脏结石的治疗原则,1.2cm未合并解
9、剖异常的结石：体外震波碎石 2. 对肾积水不严重的肾盂结石，一般的上，中盏结石，可行输尿管软镜碎石 3 .复杂肾结石：经皮肾镜技术，有时结合体外震波碎石,输尿管结石的治疗原则,6mm，无肾积水，保守治疗 中上段结石首选体外震波碎石 下段结石可以积极行输尿管硬镜碎石治疗 输尿管末端结石可以行管口切开取石 容易回冲至肾盂的结石可以行软镜下碎石,双侧上尿路结石的处理原则,双侧输尿管结石，一般先处理梗阻严重侧，条件允许可同时取石。 一侧肾结石，另一侧输尿管结结石时，先处理输尿管结石。,双侧肾结石时，应尽可能保留肾的前提下，一般先处理容易取出且安全的一侧。若肾功能极差，梗阻严重，全身情况不良，宜先行经皮
10、肾造瘘。待病情好转再处理结石。,(4) 孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿时，应及时施行手术。若病情严重不能耐受手术，宜行输尿管插管，通过结石后留置导管引流；否则行经皮肾造瘘。,微创手术与传统手术的对比,输尿管结石微创与开放取石对比,具有开放手术无法比拟的优点：输尿管多发性结石、双侧输尿管结石一次手术同时处理，打破了开放手术原则。,肾结石微创与开取石术对比,肾盏结石：应用输尿管软镜 复杂肾结石：经皮肾镜技术 有时需要结合体外震波碎石,尿路结石的预防,结石成分分析 去除尿路梗阻、感染、异物 一般性预防同保守疗法 特殊预防方法 草酸盐结石：B6 ，氧化镁 服别嘌呤醇；去除甲状腺腺瘤或增生组织,膀胱结石(vesical calculi),典型症状为排尿中断,尿道结石(urethral calculi),前后尿道结石处理原则不同,谢谢,