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1、第一部分精神分裂症长期预后结果的回顾 真有可能好转甚至复原吗？,Courtenay M. Harding, Ph.D. 精神病学教授 美国波士顿大学精神康复中心主任/ 人类恢复力研究所主任,首先，好消息！,2007年2月4日（周日）纽约时报有篇报道 Frank Rich的专栏和Barry Blitt的漫画 精神病学专家正在对白宫人员进行行为检查！,A,A,请记住几点,研究结果与我们一百多年来抱有的想法不同！ 全球10项研究发现精神分裂症患者可能并且确实已经好转甚至复原 每项研究50%以上的样本表明精神分裂症的好转甚至复原是可能的 康复治疗对于复原过程非常重要,表一：七项长期研究,使用较宽泛的诊
2、断标准进行的其他研究,研究年份 样本量 平均研究 百分比 及地点 年限 好转或痊愈 _ HINTERHUBER 157 30 74.8 % 1973 奥地利 KREDITOR 115 20.2 84 % 1977 立陶宛 MARINOW 280 20 75 % 1986 保加利亚,长期研究,患有重性精神疾病如精神分裂症的每个“队列”中，经过20-30年队列追踪研究后，都有半数人明显好转或复原。,现有的10项精神分裂症长期研究的发现,每个群组的4668%显著好转且/或复原 复原意味着: 没有持续症状， 没有怪异行为， 不再用药， 生活在社区中， 有工作，能与他人平和相处 显著好转意味着 除某一项
3、外其余方面都已复原 Harding等，1987,一个美国案例,佛蒙特州的纵向项目,至今研究中最具延续性的队列 一些所谓的“没希望”的病例接受了一项创新的生物心理社会康复计划(1955-1965) 临床团队在医院和社区中都实施了此项计划,佛蒙特州的纵向项目,最切中要害的方法 最恰当的设计 吸收现代诊断标准 美国持续时间最长的去机构化研究 世界上持续时间第二长的精神分裂症研究,佛蒙特州队列(1955)的原始临床描述(a),病程16年 残障10年 首次入院距今9年 中年 六分之五为单身,佛蒙特州群组(1955)的原始临床描述(b),贫困 受教育经历少于9年 孤立于家庭成员和朋友 注意迟缓、不集中 记
4、忆受损,佛蒙特州群组的原始临床描述(c),易怒的 猜疑心重 发脾气 不可预知 哪怕很小的决策都要过度依赖他人 没有目标或有不切实际的想法,佛蒙特州群组的原始临床描述(d),表现在以下方面的怪癖： 外貌 讲话 行为 对时间、空间和人的感知缩窄 社会判断力下降 始动性下降或丧失,这些发现，经常被忽略因为,“一定是误诊。” “都属于情感障碍。” “他们的病情不像我的病人那么重。”,佛蒙特州模式示范康复项目1955-1965 (Irons et al, 1961),真正的合作 患者本人策动的 创新 少量资金运作（？） 有关复原的积极信息 日常生活活动能力,佛蒙特州模式示范康复项目1955-1965 (
5、Irons et al, 1961),职业康复 既有医院内也有院外的 评估，培训，安置和就职后支持 低剂量用药但保证治疗剂量,佛蒙特州模式示范康复项目1955-1965 (Irons et al, 1961),同伴相互支持 患者政体 等级特权 门诊病人服务 康复住宅 社会支持的范围,佛蒙特州模式示范康复项目1955-1965 (Irons et al, 1961),个案管理 健康状况看护 接近家庭 集体治疗 社交技巧 解决问题的能力,32年随访研究 （时间跨度最大的距首次入院62年）,两次超过5小时的访谈 结构式访谈和生活史 Harding et al, Amer J. Psychiatry,
6、 1987 a and b,32年随访研究 （时间跨度最大的距首次入院62年）,由国立精神卫生院资助 97% 能够随访到并且/或者能够解释下落 采用盲法的访谈者，病历记录摘要员和专职诊断员 使用目前的诊断标准，信度好 Harding et al, Amer J. Psychiatry, 1987 a and b,主要的横断面发现,68%很少显示或未显示 S/S 出院后20年内，64%的患者再次入院治疗少于两次 所有患者处于出院后假释的时间平均少于2年,主要的横断面发现,32年后药物使用情况 20% 没有附加处方 30% 停止用药 25% 针对性用药 25% 忠实的用药,其他主要发现,I.5%
7、曾引起法律介入 81% 能够自理 40% 被雇用 20% 从事志愿者工作 68% 与交往密切的朋友适度接近 恢复社交技能,其他主要发现,54%利用社区精神卫生中心46%脱离系统！ 67% 的患者每3-6个月接受一次医学检查 较少使用系统者,佛蒙特州项目覆盖人群所述的有助于康复过程的内容(a).,与周围的人有一样好的住宿条件，食物和衣物 有机会成为有贡献的市民 有处理自己用药和症状的方法,佛蒙特州项目覆盖人群所述的有助于康复过程的内容(b).,个体治疗计划 个案管理 融入社区 不要把有精神疾病病史的人安排在一起住,患者自述的在其康复过程中最重要的几点,“有人相信我” “有人告诉我我已经向好的方向
8、转变” “自我坚持” 调动希望而希望调动自发的自我痊愈能力,“只有当你认识到选择真的存在而且你可以选择时，希望才会到来” Jerome Groopman, MD (2004),HUBER 等的评论, 1979,“精神分裂症看来并非一种逐渐恶化的慢性疾病。即使已患病三十年，仍然有完全或部分复原的潜能。”,非产感谢邀请我参加此次会议并有机会了解中国,第二部分：精神分裂症长期预后结果的回顾 真有可能好转甚至复原吗？,Courtenay M. Harding, Ph.D. 波士顿大学精神病学教授 精神疾病康复中心主任 人类恢复能力研究所主任,计划,当看到一个残疾人则“跳到结论”计划 回答问题：“康复计
9、划真的能改变什么么？” 长期研究的启示,我们为什么会持续不断地低估服务的对象,2005年Malcolm Gladwell提出 “瞬目（BLINK）”原则,“瞬目”是当你看到某人时即刻对他有所看法，也称为“跳到结论”,当人们看其他人而进行瞬目时会发生什么？,对于严重持续精神疾病来说，诊断标签变成实实在在的这个人 所有的这些人好像隐身了，人们看不到他们了，他们的需要也就被远远低估了,HARDING和STRAUSS(1984)说,精神分裂症的病程，比迄今为止任何能评价和预测的诊断领域都要复杂，富有变化性和异质性。” (p. 339),用今年波士顿雪灾的例子打个比方,这个模式能否证明康复计划真的可以帮
10、助人们把严重持续发病的病人和残障者从雪灾中挖出来?,这里是另一个长期终局研究的案例，是全球该领域唯一经过配对比较的文献 (康复 对比 没有康复),VERMONT - MAINE 比较(a),配对的被试 配对的集中区域 配对的治疗时期 配对的诊断标准 DeSisto, Harding, et al, 1995,VERMONT - MAINE 比较(b),配对的工具 工具内在信度 工具间信度 盲法 文献中只有一个 DeSisto, Harding, et al, 1995,VERMONT - MAINE 比较发现(1),VERMONT模式 康复 充分的自我能动 社区整合 平均32年 97%,MAI
11、NE 模式 药物治疗 授权 稳定 维护保养 平均35年多 94%,VERMONT - MAINE 比较发现(2),异质性广 更好的社区功能 p.0.001 更多就业 pO.0009 LESS S/S p 0.002,中度异质 社区功能较差 就业很少 症状更多,VERMONT -MAINE 比较发现(3),康复系统: 综合的 协作的 任务明确,无康复系统 彼此无联系 分散的 任务模糊 DeSisto, Harding et al, Bri J of Psychiatry, 1995 a and b),这就是为什么我们需要选择康复1,Vermont计划对象都是病情最遭的，预后最差的病人，但是他们却
12、拥有了最好的结局,这就是为什么我们需要选择康复2 ,康复模式、自我补充和社区整合工作一起努力为促使最顽固的病人获得最佳的结局。,然而. 常常存在一个“然而”,神经可塑性的影响是否也是个问题?,即使是那些来自保健照料体制很差的缅因州病人，49%仍旧向前获得显著的改善，并且其他策略的研究也继续向前发展着.,和心智相关联的大脑,心理治疗以及康复和自助的核心是帮助人们改变他们的感受、思维和行为。需要多种方法和技术实现这个目标. N. Andreasen, 2001 p.31,和心智相关联的大脑,可以改变可塑的大脑，大脑学习新的适应和反应方式，然后转换为一个人的感知觉、思维和行为。这和药物的生物学效应是
13、一样的。 N. Andreasen, 2001 p.31,用另外的话说就是让我们顺应天意而不是逆天而为,这些研究还告诉我们什么？,1) 诊断和时机 常不是来源于终生随访调查，而是横断面的工作假设 2) 症状过程 具有较大的异质性，大多早期波动而后减弱,这些研究还告诉我们什么？ 2,3) 长期结局的预测 所有经典的判断都是随着时间而减弱 4) 社交功能 重建和进一步发展,这些研究还告诉我们什么？ 3,5) 有能力工作 并不由s/s或诊断、住院预测 需要时机 (评估、培训、工作-人员双向选择，和持续的工作支持) 6) 精神药理学 并不是都需要终生服药,这些研究还告诉我们什么？ 4,7)“通过完全不
14、同的方法获得成功” (M. Bleuler, 1978 pg. 441) 8) 治疗的方式需要契合当前个体的需要，并随不同时期而进行调整,更多发现.,性别差异改变 男性随时间而变得更加强壮 女性强健的主角在绝经的年月逐渐失去 但是. 每一个处在更高病死率风险的人,CIOMPI (1980) 说道:,“精神分裂症长期的病情发展比如今我们认为的要好。” (p. 616),从这些残缺领域的教条中改变的时机到了,停止一味寻找缺陷、病态和损害的症状并给其贴标签 发现周围环境的缺点 责备受害者,从这些残缺领域的教条中改变的时机到了,意识到社区体制正在取代老式的州立医院 尽管环境已经戏剧般地改变了，陈旧的照
15、料模式仍旧存在于封闭机构和门诊中。,促进痊愈的要素,一个家、一份工作、朋友和社交公正 支持康复、自我完善和社区整合、接纳和做出贡献的模式 希望、重新获得乐观精神和恢复能力 Harding, “可以被重获你的美丽心灵” 纽约时代, 2002年 3月10日,在极端的环境下仍保持希望是一个挑战，将允许人按照自己的方式生活。这是人精神的一部分，忍耐，给自己和生活一个奇迹改变的机会” Jerome Groopman, MD (2004),恢复力,“人们忍耐悲恸和丧失，重新获得希望和勇气面对一切挑战的能力” DR. DAN GOTTLIEB, 1991,高潮,抖开棉絮 让他尝试振翅高飞 相信一切都有可能,