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1、快速心律失常的药物治疗进展,杨新春 首都医科大学心血管疾病研究所 首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心,快速心律失常的治疗,药物治疗 非药物治疗 外科治疗,快速心律失常的治疗,非药物治疗: 射频导管消融 室上速, 特发性室速，房速，房扑，阵发性房颤 ICD 恶性室性心律失常 起搏双房 治疗房颤,快速性心律失常的治疗,药物治疗 房颤的射频导管消融疗效不确切 恶性室性心律失常ICD置入后需要长期服药 抗心律失常药物仍然是治疗快速心律失常的主线,快速心律失常 药物治疗的适应症变化,对良性心律失常的认识 药物的促心律失常作用 药物的负性变力作用和脏器毒副作用 药物治疗的后果: 有效, 无效, 恶化加重
2、,抗心律失常的适应症,1. 心律失常导致与心律失常直接相关的临床症状, 影响病人生活质量和工作能力 2.心律失常存在直接或潜在的导致或增加猝死风险,抗心律失常药物的分类,类 膜抑制剂 A 奎尼丁 普鲁卡因酰胺 丙吡胺 B 利多卡因 美心律 苯妥英钠 C 氟卡胺 英卡胺 心律平 乙吗噻嗪 类 阻断剂 心得安 氨酰心安 美多心安 类 复极延长剂 胺碘酮 索它洛尔 溴苄胺 类 钙拮抗剂 维拉帕米(异搏定) 地尔硫卓,V-W分类法,类 膜抑制剂,类 阻断剂,类 复极延长剂,类 钙拮抗剂,延长不应期 减慢传导 降低自律性 抑制快速性心律失常,心律失常药物作用机理,抗心律失常药物分类,其他药物： 腺苷A1
3、受体激活剂 阿托品M2受体阻滞剂 洋地黄类Na+/K+泵酶抑制剂,抗心律失常药物的作用部位,窦房结： 阻断剂 维拉帕米 洋地黄 索它洛尔 心房： A类 心律平 胺碘酮 索它洛尔 房室结：洋地黄 阻断剂 维拉帕米 旁道：普鲁卡因酰胺 心律平 胺碘酮 索它洛尔 心室： A 普鲁卡因酰胺 奎尼丁 丙吡胺 B 利多卡因 美心律 妥卡胺 C 心律平 类 胺碘酮 索它洛尔 溴苄胺,抗心律失常药物的抗心律失常谱,分类 药物 室上性 室性 旁路不应期 A 奎尼丁 + + 普鲁卡因酰胺 + + 丙吡胺 + + B 利多卡因 0 + 美心律 0 + C 氟卡胺 + + 心律平* + + 类 心得安 + + 0/
4、类 胺碘酮* + + 索它洛尔* + + 溴苄胺 0 + ？ 类 维拉帕米* + 0 洋地黄 地高辛* + 0 西地兰 + 0 ,A 类 奎尼丁: Af药物转律及电转律药物准备 预防Af复发（致心律失常作用,死亡率?） 普鲁卡因酰胺: MI室速，预激伴房颤(药源?) B 类 窄谱（利多卡因）: 室早，室速(急性用药) 预激伴房颤禁用 C 类 广谱（心律平）: 房性,室性心律失常 预激伴房颤,负性肌力?,抗心律失常药物的临床应用,类 (心得安，氨酰心安, 倍它乐克) PSVT中止和预防；先天长QT伴尖端扭转VT MI后室早和室速（改善预后） 二尖瓣脱垂合并室早和室速 快速房颤心室率控制 良性室早
5、，右室室速 预激伴房颤禁用,抗心律失常药物的临床应用,类 胺碘酮,索它洛尔 Af药物转律及电转律药物准备，预防复发； 室上性和室性心律失常（器质性心脏病） 预激伴房颤 类 维拉帕米: PSVT，特发性室速 房颤心室率控制,预激伴房颤禁用,抗心律失常药物的临床应用,室上速的药物治疗,终止心动过速发作 临时静脉用药 预防心动过速发作 长期口服药物,药物用法,洋地黄类 西地兰 0.4mg稀释20ml液体 5分钟左右静推 30-45分钟心动过速可追加0.2mg或换用其它药,药物用法,预防室上速复发 阻滞剂25-50mg+洋地黄0.125-0.25mg Qd 维拉帕米 40-80mg Tid 普罗帕酮1
6、50-200mg Tid,药物用法,ATP 10mg 1-2秒静推 20mg 1-2秒静推 起效时间 30秒内 半衰期 2-10秒 禁忌症 SSS II IIIAVB 支气管哮喘,药物用法,维拉帕米 5mg稀释10-20ml液体 3-5分钟静推 隔10-15分重复 一般可用3次(15mg),药物用法,心律平 1-2mg/Kg体重 70-105mg原液 7-10分钟静推 也可35mg分三次静推 每次间隔15分钟 一般可用105-140mg,药物用法,硫氮卓酮 10mg稀释10-20ml液体 3-5分钟静推 隔10-15分重复 或10mg/h维持,各种药物转复室上速,总转复率 平均起效时间 副作用
7、 心律平 92.9-97% 7分钟 10% ATP 80-90% 2.5-40秒 89% 异搏定 70-89% 8.4分钟 10% 西地兰 87.5% 41.8分钟 10% 胺碘酮 85% 30分钟内 较多,房颤的药物治疗,房颤的分类(三P分类) 阵发性房颤(Paroxysmal AF) 持续性房颤(Persistent AF) 永久性房颤(Permanent AF),房颤的治疗目标,恢复窦性心律 满意控制心室率 预防血栓栓塞,房颤的抗心律失常药物,1. 转复房颤, 恢复窦律, 预防复发 IA 奎尼丁 IC 普罗帕酮, 莫雷西嗪 III 胺碘酮, 索他洛尔 作用于心房, 延长心房不应期或减慢心
8、房内传导,房颤的抗心律失常药物,2. 减慢心室率 阻滞剂 非双氢吡啶类钙拮抗剂(维拉帕米, 地尔硫卓) 洋地黄类药物 作用于房室结, 延长房室结不应期,增加隐匿传导,房颤治疗对策(一),1.阵发性房颤 发作期 减慢心室率药物 转复心律药物 预防发作药物 间歇期 预防复发药物,房颤治疗对策(二),1.阵发性房颤 孤立性房颤, 高血压, 左室肥厚: 首选普罗帕酮, 莫雷西嗪 次选索他洛尔 后选胺碘酮 冠心病, 心梗后房颤: 年龄轻, 心功好: 索他洛尔 年龄大, 心功差: 胺碘酮 慢性心衰合并房颤: 胺碘酮 后两类房颤不用Ic类药物,房颤治疗对策(三),2. 持续性房颤 转复心律和预防复发 减慢心
9、室率 抗凝 选药原则同阵发房颤,房颤的治疗方案,持续性房颤：需电复律，复律前后用华法令2-3周，选用下列药物维持窦律： 无器质性心脏病，可选用氟卡胺、心律平、索他洛尔等 有器质性心脏病，可选用索他洛尔、胺碘酮,房颤治疗对策(四),3.永久性房颤 减慢心室率 洋地黄类药物 阻滞剂 钙离子拮抗剂 抗凝,房颤治疗对策(五),3.永久性房颤 洋地黄类药物 减慢心室率 正性肌力作用 主要用于心功能不全的房颤病人 作用机制: 兴奋迷走神经, 间接作用于房室结, 延长不应期, 可满意控制睡眠和静息时房颤心室率,房颤治疗对策(六),3.永久性房颤 阻滞剂 拮抗交感神经活性 钙拮抗剂 阻断钙离子通道 减慢房室传
10、导, 减慢心室率 特别对交感神经占优势或肺心病, 哮喘, 围手术危重急症, 洋地黄类药物疗效有限, 可选用静脉地尔硫卓或Ismolol,房颤的治疗方案,持久性房颤，已无复律指证者： 控制心室率 有心衰者首选洋地黄（西地兰、地高辛）； 无心衰者选用-阻滞剂、钙阻滞剂（恬尔心、异搏定、倍他洛克） 抗凝治疗：华法令，维持INR 2.03.0,房颤治疗对策(七),4.预激综合征合并房颤 禁用洋地黄, 钙拮抗剂, 阻滞剂 选用延长房室旁道不应期的药物 静注普鲁卡因酰胺, 普罗帕酮, 胺碘酮 5. Ibutilide，延长心房和心室有效不应期，可转复房扑和房颤,几个重要的心律失常多中心试验简介,CAST试
11、验 （Cardiac Arrhythmia Suppresion Test） 目的：检验假设-抑制AMI后VPD可减少猝死率 所用药物：氟卡胺，英卡胺 观察病例：2309例，有安慰剂对照,病死率：总死亡率-药物组7.7%,对照组3.0%(2.5倍) 心律失常死亡率-药物组4.5%,对照组1.2%(3.6倍),结论：氟卡胺，英卡胺(Ic类)会增加心律失常死亡率和总死亡率,几个重要的心律失常多中心试验简介,CAST试验,ESVEM试验 （Electrophysiology Versus ECG Monitoring）,主要结果：有效率,心律失常复发率,死亡率,不良反应 发生率,索它洛尔优于其它6种
12、药物,几个重要的心律失常多中心试验简介,SWORD试验 （The Survival With Oral D-Sotalol） 目的：检验假设-单纯类作用的D-Sotalol可减少 心梗存活高危患者的死亡率 观察病例：预期入选6400例,安慰剂组对照 结果：入选至3119例时试验中止, 总死亡率-药物组71例, 对照组42例(p0.005) 结论： 阻断作用具有抗室颤,减少猝死的作用,几个重要的心律失常多中心试验简介,CAMIAT,EMIAT试验 （Canadean,European MI Amiodarone Trial） 结果：胺碘酮显著降低心梗后室性心律失常患者的心律失常死亡率,几个重要的
13、心律失常多中心试验简介,预防性利多卡因试验: 方法:急性心梗病例.随机双盲,安慰剂对照 结论:利多卡因减少非致命性室颤的发生率 但显著增加致命性室颤和总死亡率 小剂量胺碘酮试验: 方法:心梗后室性心律失常.随机双盲,安慰剂对照 结论:有效减少室性心律失常发生率 有效降低总死亡率,几个重要的心律失常多中心试验简介,其他有意义的试验,抗早搏药物? 抗室颤药物? 类药物确切抗颤作用:心梗后首选 心梗后室性心律失常:小剂量胺碘酮,索它洛尔 心梗急性期常规利多卡因? 严格掌握适应症, 不滥用抗心律失常药物,试验结论对临床的启示作用,几个重要的心律失常多中心试验简介,室性心律失常的治疗,室性心律失常的危险
14、程度分层 早期的Lown 资料来源于冠心监护室病人 忽略了病人心脏和全身情况 片面强调了室早的频发和复杂程度,室性心律失常的治疗,室性心律失常的危险分层: 根据其预后和有无导致明显相关症状与血液动力学障碍 良性室性心律失常 有预后意义的室性心律失常 恶性或致命性室性心律失常,室性心律失常的治疗对策(一),良性室性心律失常: 无器质性心脏病的室早和非持续性室速 无心律失常直接相关症状, 不用药 确有与心律失常相关症状 首选阻滞剂 可用普罗帕酮, 美西律, 莫雷西嗪 不宜使用奎尼丁, 索他洛尔, 胺碘酮 评价治疗效果: 症状减轻,室性心律失常的治疗对策(二),有预后意义的室性心律失常 指器质性心脏
15、病患者的室早和非持续性室速 对基础心脏病进行治疗(心肌病, 心衰) 对可纠正诱因进行治疗(低钾,低镁, 洋地黄中毒) 不用Ic类抗心律失常药物,室性心律失常的治疗对策(三),有预后意义的室性心律失常 慢性心衰: 先用ACEI, 利尿剂, 洋地黄类, 阻滞剂 急性心肌梗死: 尽快实施再灌注治疗, 溶栓, PPTCA 再灌注心律失常: 一过性不必用抗心律失常药 早期预防使用利多卡因可增加死亡率 血液动力学不稳定室早, 非持续性室速: 临时用利多卡因 陈旧性心梗: 阿司匹林, 阻滞剂, 他汀类降脂药, ACEI类 对LVEF明显降低, 严重心衰伴频发非持续性室速: 可选胺碘酮,室性心律失常的治疗对策
16、(四),恶性室性心律失常 有血液动力学后果的持续性室速和室颤, 明确器质性心脏病 一级预防: 评价危险度(LP, HRV, QTd, LVEF, Holter) 应用阻滞剂 二级预防: 发生于无急性冠心病事件的室颤或血液动力学不稳定性室速的生存者 ICD, 胺碘酮,室性心律失常的治疗对策(五),恶性室性心律失常 首选ICD I类药物: 不改善病人预后, 显著增加器质性心脏病死亡风险 II类药物: 减低心梗后和慢性心衰猝死和总死亡率, 为一级预防预药物 III类药物: 胺碘酮可减少心梗后和慢性心衰猝死风险, 但对总死亡率降低不显著 索他洛尔 IV类药物: 可终止QT间期正常, 短配对间期室早诱发
17、的多形性室速, 以及左室特发性室速或右室流出道室速,室性心律失常的治疗对策(六),恶性室性心律失常 先天性长QT综合征: 尖端扭转性室速, 室颤 足够剂量的阻滞剂 或起搏器与阻滞剂联合应用 交感神经节切/阻断 Brugada综合征: 多形性室速, 室颤 无可靠药物, ICD治疗,早搏治疗方案,诱发反复发作阵发性房颤， 试用消融治疗 无特异性无需治疗,无器质性心脏病,有器质性心脏病房颤先兆表现， 试用阻滞剂， Sotalol, Amiodarone,室上性,先天性阻滞剂(心得安， nadolol) 后天性去除病因，补K+,Mg2+, 提升心率 无症状: 无需治疗 有症状: 美西律， 莫雷西嗪，
18、心律平等 EF0.4: 美西律, 阻滞剂, Ic类药, Sotalolo等 EF0.4: 美西律，胺碘酮,QT延长,QT正常,无器质性心脏病,伴有器质性心脏病,室性,早搏,危及生命的室性心律失常 治疗方案,单形性室速利多卡因,电复律,胺碘酮iv 无效 电复律,复发,特发性室速心律平iv,无效 电复律,无效,多形性室速,QT延长诱发尖端扭转室速(Tdp) 后天性：消除病因，补K+, 补Mg+, 起搏或异丙肾上 腺素提升心率 先天性：(特发性LQTs) -阻滞剂(B), 以心得安和Nadolol最有效 B不能控制 左心脏交感神经切除(LCSD) B+LCSD无效 ,伴心动过缓起搏治疗 (BB+LCSD+PM) 心率正常者植入ICD (BB+LCSD+ICD),QT正常诱发多形性室速 利多卡因 异搏定(限于心功能正常 或无器质性心脏病) 电复律 胺碘酮 电复律,无效,室扑/室颤： 电复律 无效或复发 溴苄胺(iv) (也可用利多卡因) 电复律 无效或复发 胺碘酮(iv) 电复律,