慢性咳嗽诊治指南.ppt

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1、慢性咳嗽诊治,华山医院 何剑,一、概 述,咳嗽是最常见呼吸道症状之一； 咳嗽原因众多（不仅仅限于呼吸系统）； 诊治难度较大； 误诊、误治严重（5年以上，“支气管炎”，重复检查，抗生素滥用）； 越来越重视，诊疗指南； 需要加强多学科的协作。,咳嗽的诊治指南意义重大,克服以往的思维局限，全面、系统地认识咳嗽 ； 规范了慢性咳嗽合理的诊治程序； 对不同类型的咳嗽给予了具体的诊疗指导方案。,二、咳嗽的分类,根据咳嗽病程 急性：8周,三、慢性咳嗽定义,通常根据胸部X线检查有无异常分为二类: 1. 初查X线胸片有明确病变者如肺炎、肺结核、肺癌等； 2. 胸部X线无明显异常,即通常所说的不明原因慢性咳嗽：,

2、以咳嗽为主要或惟一症状 咳嗽时间8周 胸部X线检查无明显异常,四、慢性咳嗽的病因和治疗,慢性咳嗽的常见病因包括： 1. 咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）； 2. 上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome，UACS）， 又称鼻后滴流综合征（postnasal drip syndrome，PNDS）； 3. 胃食道反流性咳嗽（gastroesophageal reflux -related chronic cough，GERC）； 4. 嗜酸粒细胞性支气管炎（eosinophilic bronchitis，EB）; 5. 变异性咳嗽

3、（atoptic cough，AC）。,其他病因： 气管-支气管结核 慢性支气管炎 支气管扩张症 ACEI 诱发的咳嗽 心因性咳嗽 肺间质病变 心源性咳嗽 多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗。 慎用全身性糖皮质激素。,1. CVA,定义： CVA 是一种特殊类型的哮喘, 咳嗽是其惟一或主要临床表现, 无明显 喘息、气促等症状或体征, 但有气道高反应性。 诊断标准: 慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽; 支气管激发试验阳性或呼气峰流速(PEF)昼夜变异率20%; 支气管扩张剂治疗有效; 排除其他原因引起的慢性咳嗽。,治疗原则: 与哮喘治疗原则相同。 大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加受体

4、激动剂即可, 很少需要口服激素； 糖皮质激素治疗时间不少于8 周； 抗白三烯受体拮抗剂治疗CVA可能有效，不推荐一线治疗。 预后： 治疗效果显著； 未经治疗者，约1/31/2患者进展为典型哮喘。,2. UACS / PNDS,定义: 鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感 受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为PNDS。由于目前无法明 确上呼吸道咳嗽感受器所致，2006 年美国咳嗽诊治指南建议用UACS 替代PNDS。 病因： UACS 是引起慢性咳嗽最常见病因之一， 除了鼻部疾病外，UACS 还 常与咽喉部的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新 生物、慢性

5、扁桃体炎等。,临床表现： 1. 症状： 咳嗽、咳痰 鼻塞、鼻腔分泌物增加； 频繁清嗓、咽后粘液附着、鼻后滴流感； 变应性鼻炎表现; 鼻鼻窦炎表现; 咽炎：以咽痒、阵发性刺激性咳嗽; 非变应性咽炎:常有咽痛、咽部异物感或烧灼感。 2. 体征： 变应性鼻炎:鼻黏膜苍白或水肿， 鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕; 非变应性鼻炎：鼻黏膜多表现为黏膜肥厚或充血样改变; 部分患者口咽部黏膜可见卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物。 3. 辅助检查： 慢性鼻窦炎影像学表现:鼻窦黏膜增厚、鼻窦内出现液平面。,诊断: 发作性或持续性咳嗽, 以白天咳嗽为主, 入睡后较少咳嗽; 鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感 有鼻炎、鼻

6、窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史 检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观 经针对性治疗后咳嗽缓解。 UACS/PNDS涉及鼻、鼻窦、咽、喉等多种基础疾病， 症状及体征差异较大， 且很多无特异性，难以单纯通过病史及体格检查作出明确诊断； 注意有无合并下气道疾病、GERC 等复合病因的情况。,治疗： 原则：依据导致PNDs 的基础疾病而定 非变应性鼻炎和普通感冒： 治疗首选第一代抗组胺剂和减充血剂。 变应性鼻炎： 首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服抗组胺药治疗；抗组胺药首选第二代抗 组胺药，必要时可加用白三烯受体拮抗剂；可短期鼻用或口服减充血剂。 细菌性鼻窦炎： 抗感染是重要治疗措施，抗菌谱应覆盖革兰阳性、

7、阴性及厌氧菌；急性 患者不少于2 周；慢性患者酌情延长使用时间；长期低剂量大环内酯类 抗生素对慢性鼻窦炎具有治疗作用;同时联合鼻吸入糖皮质激素，疗程3 个月以上。第一代抗组胺剂3周,鼻用减充血剂1周。必要时手术。,4. EB,定义： 一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎。 诊断标准: EB 临床表现缺乏特征性, 部分表现类似CVA, 慢性刺激性咳嗽,多为干咳,无呼吸困难，部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感； X线胸片正常； 肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性,PEF日间变异率正常； 痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例2.5%； 排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病； 口服或吸入糖皮质激素

8、有效。,治疗： 对糖皮质激素治疗反应良好,支气管扩张剂治疗无效; 通常采用ICS治疗,丙酸倍氯米松(每次250500g)或等效剂量的其他糖皮质激素,每天2次,持续应用4周以上，推荐使用干粉吸入剂； 初始治疗可联合应用泼尼松口服,每天1020mg,持续37d。,3. GERC,定义: 因胃酸和其他胃内容物反流进入食管, 导致以咳嗽为突出的临床表 现，属于胃食管反流病（GERD）的一种特殊类型。GERD出现食管外 表现的相关机制有两种观点，一种是微吸入，另一种是食管支气 管反射引起的气道神经源性炎症，两者均可引起气道高反应。 GERD： 1. 非糜烂性反流病（NERD），又称内镜阴性反流病，占50

9、80%； 2. 糜烂性食管炎（EE）； 3. Barrett食管（BE）。,诊断标准: 慢性咳嗽, 以白天咳嗽为主； 24h食管pH值监测Demeester积分12.70（国内标准，欧美为14.72）,和(或)反流与咳嗽症状相关概率（SAP）75%； 排除CVA、EB、UACS等疾病； 抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。 合并或以非酸反流为主的患者，可通过食管阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断。,临床表现： 典型反流症状表现为烧心（胸骨后烧灼感）、反酸、嗳气等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流症状， 但有不少患者以咳嗽为惟一的表现。,诊断性治疗： 对于没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢

10、性咳嗽患者, 具有以下指征者： 患者有明显的进食相关的咳嗽,如餐后咳嗽、进食咳嗽等； 患者伴有GERC症状,如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等； 排除CVA、EB、PNDs等疾病,或按这些疾病治疗效果不佳； 抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解,可以临床诊断GERC。,治疗: 调整生活方式: 减肥,少食多餐,避免过饱和睡前进食； 避免进食酸性、油腻食物及饮料； 避免饮用咖啡及吸烟； 高枕卧位, 升高床头。 制酸药: 时间要求3个月以上,一般需24周方显疗效。 质子泵抑制剂(PPI) 首选； H2 受体拮抗剂(雷尼替丁或其他类似药物)。 促胃动力药 胃粘膜保护剂 治疗胃十二指肠基础疾病伴有幽门螺杆菌感染 手

11、术治疗：内科治疗失败的严重反流患者,可考虑。,5. AC 诊断： 目前尚无公认的标准，以下标准供参考： 1. 慢性咳嗽，多为刺激性干咳； 2. 肺通气功能正常，支气管激发试验阴性； 3. 具有下列指征之一： 有过敏性疾病史或过敏物质接触史； 变应原皮试阳性； 血清总IgE 或特异性IgE 增高； 咳嗽敏感性增高。 治疗： 抗组胺药物治疗有一定效果，必要时加用吸入或短期（37天） 口服糖皮质激素。,其他病因： 气管-支气管结核： 在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚，但在国内并不罕见，主要 症状为慢性咳嗽，甚至是惟一的临床表现。X 线胸片无明显异常改 变，临床上极易误诊及漏诊。 诊断方法： 痰检；

12、 肺部高分辨率CT； 支气管镜检查是确诊气管-支气管结核的主要手段。 ACEI 诱发的咳嗽： 发生率约在1030，占慢性咳嗽病因的13。停药4周后 咳嗽消失或明显减轻，可用ARB替代ACEI。,重视病史，包括服药史，耳鼻咽喉和消化系统检查史； 根据病史选择有关检查，检查由简单到复杂； 先常见病，后少见病； 诊断和治疗应同步或顺序进行； 条件不具备时，根据临床特征和发病比例进行诊断性治疗； 部分有效应考虑咳嗽病因的多元性。,五、慢性咳嗽病因诊断程序,1. 询问病史：职业接触、吸烟、ACEI； 2. X 线胸片检查； 3. 肺功能检查； 4. 通气功能正常、BPT阴性，进行诱导痰检查，以诊断EB。

13、 5. 存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按UACS/PNDS 治疗； 治疗12 周症状 无改善者，可摄鼻窦CT 或行鼻咽镜检查。 6. 如上述检查无异常，或患者伴有反流相关症状，可考虑进行24h食管pH值 监测;无条件者可进行经验性治疗。 7. 怀疑变应性咳嗽者，可行变应原皮试、血清IgE 和咳嗽敏感性检测。 8. 通过上述检查仍不能确诊，应考虑做高分辨率CT、纤支镜和心脏检查； 9. 经相应治疗后咳嗽缓解，病因诊断方能确立； 10 . 部分患者可同时存在多种病因。,2005版慢性咳嗽诊断程序,2009版慢性咳嗽诊断程序,六、诊断性治疗,CVA UACS EB AC GERC,病史和体格检查 胸

14、部X线检查 戒烟或停用ACEI，观察4周 肺功能+气道高反应性 鼻窦平片、变应评价 诱导痰检查 24小时食道pH值测定 纤支镜、肺CT、鼻窦CT或非侵入性心脏检查,美国：慢性咳嗽的病因确诊率88100%。根据诊断进行特异性治疗，成功率为8498%,Irwin RS.et al. N Engl Med J.2000;343(23):1715-21.,七、诊治现状,回顾我国相关研究，慢性咳嗽病因确诊率9098%， 治疗成功率为8094,马洪明等. 中华结核和呼吸杂志.2003;26(11):675-8. 容朝晖等. 中国现代医学杂志.2005;15(4):600-2. 杨忠民等. 同济大学学报(医学版).2005;26(1):62-4. 吕寒静等. 同济大学学报(医学版).2003;24(5):420-2.,八、总 结,慢性咳嗽病因复杂，以CVA、UACS、GERC、AC、EB最为见； 采用慢性咳嗽病因诊断程序可使80%以上患者获得病因诊断，并取得良好的治疗效果； 应结合实际地推广“咳嗽诊治指南” 。,