第三节太阳病变证概论热证.ppt

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1、2019/3/14,陕西中医学院 董正华,1,第三节 太阳病变证概论、热证,【目的与要求】 1掌握太阳病变证及表里同病的治疗原则。 2掌握热郁胸膈证、邪热壅肺证、热盛津气两伤证及热利证的证治。 3.熟悉太阳病变证的成因、辨虚证实证的方法。 4背诵第16、91、76、79、80、63、26、34、172条。,2019/3/14,陕西中医学院 董正华,2,第三节 太阳病变证,一、变证概论 （一）变证成因及治则 【原文】 16 太陽病三日，已發汗，若吐、若下、若溫針，仍不解者，此爲坏病，桂枝不中與之也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。 【提要】指出太阳病变证的成因及治则。,2019/3/14,陕西中医

2、学院 董正华,3,第三节 太阳病变证,【解析】16,变证成因：太阳病三日，已发汗，若吐、若下，若温针,太阳病发汗不当，或误治造成的,变证特点：仍不解者,疾病未愈，进一步恶化加重，病情错综复杂，以致难以用六经证候称其名者,此为坏病,处理,禁忌：桂枝不中与之也不可再用桂枝汤类解表剂,治则,观其脉证,知犯何逆,随证治之,是对辨证论治精神的高度概括不仅为太阳病变证而设，对一切疾病都具有普遍的指导意义,2019/3/14,陕西中医学院 董正华,4,第三节 太阳病变证,（二）辨虚证实证 【原文】 60：下之後，復發汗，必振寒，脈微細。所以然者，以內外俱虛故也。 【提要】论太阳病误治后表里阴阳俱虚的变证。

3、【解析】,太阳病,法当发汗解表,而今却,下之后,复发汗,徒伤其里而损耗阴津,徒伤其表而损耗阳气,内外俱虚,振颤畏寒,脉来微细,必,2019/3/14,陕西中医学院 董正华,5,第三节 太阳病变证,【原文】 70：發汗後，惡寒者，虛故也。不惡寒，但熱者，實也；當和胃氣，與調胃承氣湯。 【提要】论太阳病发汗不当，可导致虚、实两种变证。 【解析】,2019/3/14,陕西中医学院 董正华,6,第三节 太阳病变证,（三）辨表里先后治法 【原文】 90:本發汗而復下之，此爲逆也；若先發汗，治不爲逆。本先下之而反汗之，爲逆；若先下之，治不爲逆。 91:傷寒，醫下之，續得下利清穀不止，身疼痛者，急當救裏；後

4、身疼痛，清便自調者，急當救表。救裏宜四逆湯，救表宜桂枝湯。 【提要】论表里同病汗下先后的治疗原则。,2019/3/14,陕西中医学院 董正华,7,第三节 太阳病变证,【解析】91,伤寒表证,治宜：发汗解表,医下之,误治,续得下利,清谷,不止,身疼痛者,脾肾阳衰表证未解,急當救裏温里回阳,後身疼痛清便自調,宜四逆汤,急當救表宜桂枝汤,四肢厥逆,2019/3/14,陕西中医学院 董正华,8,第三节 太阳病变证,【原文】 病發熱頭痛，脈反沈；若不差，身體疼痛，當救其裏，宜四逆湯。 （92） 太陽病，先下之而不愈，因復發汗，以此表裏俱虛，其人因致冒。冒家汗出自愈。所以然者，汗出表和故也；裏未和，然後復

5、下之。 （93） 太陽病未解，脈陰陽俱停，必先振慄汗出而解。但陽脈微者，先汗出而解；但陰脈微者，下之而解。若欲下之，宜調胃承氣湯。 （94）,2019/3/14,陕西中医学院 董正华,9,第三节 太阳病变证,【解析】 94,恶寒发热头痛身疼,脉当阴阳俱浮,太陽病未解,而今脉却阴阳俱停,正邪交争欲作战汗,先见寒战振慄,热退脉静病瘥,继之高热,最后周身汗出,表里同病,但阳脉微,寸脉搏动比较明显,邪气偏于表以表证为主,先汗出而解,但阴脉微,尺脉搏动比较明显,邪气偏于里以里证为主,先下之而解,2019/3/14,陕西中医学院 董正华,10,第三节 太阳病变证,【原文】 56条：傷寒，不大便六七日，頭痛

6、有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在裏，仍在表也，當須發汗。若頭痛者，必衄。宜桂枝湯。 【提要】根据小便清否，辨表里证治。 【解析】,伤寒,不大便六七日頭痛、有熱者,表里同病,小便清者,小便不清,辨证：知不在裏仍在表也,治法：當須發汗,方剂：宜桂枝湯,辨证：知不在表而在裏也,治法：當須寒下,方剂：與承氣湯,（短赤）,（清长）,2019/3/14,陕西中医学院 董正华,11,第三节 太阳病变证,【原文】 364：下利清穀，不可攻表，汗出必脹滿。 372：下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其裏，乃攻其表。溫裏宜四逆湯，攻表宜桂枝湯。 【提要】虚寒下利兼表证的先后治法和方剂。,2019/3/14,陕西中医

7、学院 董正华,12,第三节 太阳病变证,小结 表里同病的先后缓急治法内容较多： 先表后里：为常法。 先里后表：为变法。 表里同治：属变法。,如32、36、44、106、234、235、276等,如91、92、124、372条等,如18、34、38、40、146、163、301、302,2019/3/14,陕西中医学院 董正华,13,第三节 太阳病变证,复习思考题 1何谓坏病？太阳病变证的治疗原则是什么？应如何理解？ 2太阳病施以同一种治法，为什么会有虚、实不同的两种变证？ 3请结合原文说明伤寒论表里同病的治则。,2019/3/14,陕西中医学院 董正华,14,第三节 太阳病变证热证,二、热 证

8、 （一）热郁胸膈证（栀子豉汤类证） 1栀子豉汤证 【原文】發汗吐下後，虛煩不得眠，若劇者必反復顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之。若少氣者，梔子甘草豉湯主之；若嘔者，梔子生薑豉湯主之。 （76） 發汗，若下之，而煩熱，胸中窒 者，梔子豉湯主之。 （77） 傷寒五六日，大下之後，身熱不去，心中結痛者，未欲解也，梔子豉湯主之。 （78） 【提要】太阳病治疗不当而热郁胸膈的证治,2019/3/14,陕西中医学院 董正华,15,第三节 太阳病变证热证,【解析】,成因病机：,太阳病，发汗、吐、下后 ，余热未尽，留扰胸膈,证候,虚烦,不得眠,剧者,心中懊恼反复颠倒,烦热，身热不去,胸中窒，心中结痛,无形邪热郁扰

9、胸膈,热郁气滞,治法：,方剂：,兼少气者栀子甘草豉汤,兼呕吐者栀子生姜豉汤,清宣胸膈郁热,栀子豉汤,2019/3/14,陕西中医学院 董正华,16,第三节 太阳病变证热证,2栀子厚朴汤证 【原文】 傷寒下後，心煩腹滿，臥起不安者，梔子厚朴湯主之。 （79） 【提要】论热郁胸膈兼气滞腹满的证治。,2019/3/14,陕西中医学院 董正华,17,第三节 太阳病变证热证,【解析】,成因病机：,伤寒误下后 ，热郁胸膈，脘腹气滞,证候,心烦,卧起不安,腹满,无形邪热郁扰胸膈脘腹气滞,治法：,方剂：,栀子厚朴枳实,（脘腹胀满）,清热除烦，宽中消满,栀子厚朴汤,2019/3/14,陕西中医学院 董正华,18

10、,第三节 太阳病变证热证,3栀子干姜汤证 【原文 】 80：傷寒，醫以丸藥大下之，身熱不去，微煩者，梔子乾薑湯主之。 【提要】论热郁胸膈兼中寒下利的证治。 【解析】,伤寒,医以丸药大下之后,身热不去心中微烦,热郁胸膈,便溏下利腹满时痛,中焦虚寒,清上热栀子,温中寒干姜,2019/3/14,陕西中医学院 董正华,19,第三节 太阳病变证热证,4栀子汤类方禁例 【原文】 81：凡用梔子湯，病人舊微溏者，不可與服之。 【提要】论栀子汤类方的禁忌。 【解析】,凡用栀子汤,病人,旧,微溏便溏,脾胃素虚弱或脾肾阳虚,不可与服之,栀子苦寒伤中败胃,提示：,平素,选方用药必须注意患者的体质状况和脾胃状态 。,

11、2019/3/14,陕西中医学院 董正华,20,第三节 太阳病变证热证,（二）邪热壅肺证（麻杏甘石汤证） 【原文】 發汗後，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。 （63） 下後，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯。（162） 【提要】论汗下后，邪热壅肺作喘的证治。,2019/3/14,陕西中医学院 董正华,21,第三节 太阳病变证热证,【解析】,成因病机：,太阳病，发汗或误下后 ，邪热壅肺，肺气闭郁,证候,汗出,而喘,喘促气粗鼻翼煽动,治法：清热宣肺，降气平喘,方剂：可与麻黄杏仁甘草石膏汤,无大热,热邪壅迫，肺失肃降,伴咳嗽咯痰黄稠，口渴，脉滑

12、数等,治疗,禁忌：不可更行桂枝汤,里热迫津外泄,表无大热，热盛于里,2019/3/14,陕西中医学院 董正华,22,第三节 太阳病变证热证,【鉴别】 以喘为主症，注意与桂枝加厚朴杏子汤证及麻黄汤证鉴别。 【现代研究】 研究证实，麻杏石甘汤具有较强的镇咳、祛痰、平喘、解热、抗炎作用，有一定的镇静、抗变态反应及增强机体免疫功能的作用。对金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌、肺炎双球菌、绿脓杆菌、白喉杆菌及肺炎克雷伯杆菌都有不同程度的抑制作用，对流感病毒也有一定的抑制作用,2019/3/14,陕西中医学院 董正华,23,第三节 太阳病变证热证,【临床应用】 主要用于肺系疾病，如喘证、咳嗽、哮证等，证属邪

13、热壅肺者。现代临床多用本方化裁治疗上呼吸道感染、急慢性气管炎、支气管哮喘、肺炎、非典型性肺炎、百日咳、鼻窦炎等疾病具备本证病机者。应用此方时需注意麻黄与石膏的比例。原方为12，肺热重者，比例可加大到15。,2019/3/14,陕西中医学院 董正华,24,第三节 太阳病变证热证,（三）热盛津气两伤证（白虎加人参汤证） 【原文】 服桂枝湯，大汗出後，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。 （26） 【提要】论太阳病汗不如法而致热盛气津两伤的证治。,2019/3/14,陕西中医学院 董正华,25,第三节 太阳病变证热证,（四）热利证 1葛根黄芩黄连汤证 【原文】 太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止

14、，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。 （34） 【提要】论太阳病误下，表证未罢，里热下利的证治。,2019/3/14,陕西中医学院 董正华,26,第三节 太阳病变证热证,【解析】,成因病机：,太阳病误下，表证未罢，邪气化热内迫,证候,利遂不止,暴注下迫稀黄臭秽肛门灼热,喘而汗出,邪气化热入里,脉促者,表未解也,治疗,治法：表里双解清热止利，外疏表热,方剂：葛根黄芩黄连汤,表里同病,2019/3/14,陕西中医学院 董正华,27,第三节 太阳病变证热证,【鉴别】 表里同病之下利：32条葛根汤证。 汗出而喘者：与18条、63条 【现代研究】 研究证实，葛根芩连汤具有解热、抗菌（金黄

15、色葡萄球菌、各型痢疾杆菌、伤寒杆菌、肺炎双球菌、大肠杆菌），抗病毒（人轮状病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒）作用。能有效地抑制胃肠道推进运动而有止泻作用。能松弛气管和小肠平滑肌，有缓急止痛功能。还有抗缺氧，抗疲劳，抗心律失常，降低血糖，免疫调节等多种药理作用。,2019/3/14,陕西中医学院 董正华,28,第三节 太阳病变证热证,【临床应用】 中医临床用于泄泻、痢疾等，证属表里同病而以热利或湿热泄痢为主者；亦可用于消渴。现代临床用本方化裁治疗急慢性肠炎、急慢性痢疾、胃炎、溃疡病、结肠炎、川畸病、肠伤寒、婴幼儿腹泻、婴幼儿轮状病毒性肠炎、肺炎等疾病具备本证病机者，有良好的效果。,2019

16、/3/14,陕西中医学院 董正华,29,第三节 太阳病变证热证,2黄芩汤证、黄芩加半夏生姜汤证 【原文】 172 太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生薑湯主之。 【提要】太阳少阳合病下利或呕吐的证治。,2019/3/14,陕西中医学院 董正华,30,第三节 太阳病变证热证,【解析】,成因病机：,太阳与少阳合病,证候,治疗,自下利,少阳郁火，内迫阳明,利下粘滞不畅腹中挛急疼痛里急后重灼肛,呕吐,发热心烦口苦咽干目眩脉弦,少阳郁火内迫阳明,大肠传导失常,胃失和降上逆,少阳郁火内盛,清泄少阳邪热以止利,清热止利，降逆止呕 黄芩加半夏生姜汤,黄芩汤,2019/3/14,陕西中医学院

17、 董正华,31,第三节 太阳病变证热证,【鉴别】伤寒论中的下利包括泄泻和痢疾。本证与葛根黄芩黄连汤证皆为热利证 。 方剂衍化： 黄芩汤是中医临床治疗热利腹痛的主方，被汪昂称之为“万世治痢之祖”方。 1.朱丹溪更名为黄芩芍药汤 治疗热利腹痛； 2.张洁古木香、槟榔、大黄、黄连、肉桂、当归等 芍药汤，是治疗湿热痢疾的专方。,2019/3/14,陕西中医学院 董正华,32,第三节 太阳病变证热证,【临床应用】 中医常用本方治疗泄泻、痢疾、伏气温病等，证属少阳郁火内迫阳明胃肠者。现代临床用本方化裁治疗急性胃肠炎、细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性结肠炎、传染性单核细胞增多症等疾病具备本证病机者。,2019/

18、3/14,陕西中医学院 董正华,33,第三节 太阳病变证热证,郭某，男，63岁，工人，2007年1月12日初诊。素体壮实， 3天前劳动出汗后脱衣受凉，而病发热恶寒，浑身疼痛，自服感冒通等药未效，遂来就诊。诊见:形体壮实，面色微红，发热恶寒，无汗，头痛，周身骨节疼痛，鼻塞声重，心烦口渴，尿黄。舌尖红、苔薄白，脉浮紧数。,2019/3/14,陕西中医学院 董正华,34,第三节 太阳病变证,1. 刘某某,女性,42岁,2008年3月15日初诊。患者3个月前受凉感冒后觉头项部僵直疼痛，治疗感冒痊愈而颈项部不舒未除,伴右上肢麻木, 经当地医院X拍片提示:“第3、4、5颈椎均有不同程度唇样增生”，西药治疗

19、一月余未效而转请中医治疗。患者身体消瘦,颈部强痛不舒,转侧不利，右上肢外侧麻木,小指、无名指知觉障碍，伴有头晕头痛，恶心欲呕吐，自汗恶风，乏力面色苍白，舌质淡红略紫、舌苔薄白润，脉沉弦细。,病案分析,2019/3/14,陕西中医学院 董正华,35,第三节 太阳病变证,2.王，38岁，农民，4月13日初诊。以四肢酸痛、手足拘挛三月余来诊。患者因产后半月着凉，遂致四肢酸痛，手足拘挛蜷曲。经服中西药无效，曾经人介绍针刺艾灸一周也仅见效于当时。现证见四肢酸困疼痛、手足欠温，拘挛夜甚，以致活动受限，食纳正常，大小便无异常，乏力懒言，稍动即自汗，舌淡苔薄白，脉沉细弱。,2019/3/14,陕西中医学院 董正华,36,第三节 太阳病变证,3. 李某某，女， 53岁， 12月2日初诊。患者有慢性支气管炎病史10余年，入冬受凉后反复咳嗽咳痰不愈，已迁延近2月，以中西药杂投，咳嗽时轻时重，终不见明显好转。平素极易感冒，此次起病因喝冷饮受凉所致。诊见咳嗽咯痰色白而清稀，鼻塞喉痒，恶寒怕冷，胸满而闷，无汗，大便干燥、二日一行，小便清长。舌质淡胖而苔白滑腻，脉浮滑。X线胸片示:两肺纹理增粗。,