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1、2019/3/15,1,第十三章 利尿药,掌握呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯等的药理 作用、临床应用、不良反应及防治。 熟悉甘露醇的作用特点。 比较各类利尿药、脱水药的作用特点。 了解其他利尿药、脱水药的作用特点。,2019/3/15,2,利尿药,作用于肾脏，促进水和电解质排出，减少细胞外液，使尿量增加的药物。主要用来治疗水肿和腹水，还可治疗其它疾病：如高血压、尿崩症、肾结石等。,2019/3/15,3,类别 药物 作用部位 高效能 呋塞米 髓袢升支粗段 (Na+-K+-2CI- ) 中效能 噻嗪类 远曲小管近端 (NaCl ) 低效能 螺内酯 远曲小管和集合管 (Na+-K+ 交换） 乙酰唑胺 近
2、曲小管 (抑制碳酸酐酶),利尿药分类、代表药物及其作用部位,2019/3/15,4,第一节 利尿药作用的生理学和药理学基础,尿液的生成是通过 ？ 而实现的？ A. 肾小球滤过,1.近曲小管 2.髓袢 3.远曲小管和集合管,强心苷、氨茶碱,B. 肾小管和集合管重吸收与分泌,2019/3/15,5,肾小球滤过,原尿,肾小囊,2019/3/15,6,Na,+,K,+,2CI,-,乙酰唑胺,呋塞米 依他尼酸 布美他尼,螺内酯,噻嗪类,2019/3/15,7,（一）近曲小管重吸收过程,约6570%的Na 被重吸收 通过Na+-H+交换进行 转运 H+的产生需碳酸酐酶（CA)，CAI 可抑制该过程。 近曲
3、小管上皮细胞含丰富的CA,2019/3/15,8,（二）髓袢升支粗段重吸收过程,30%35%的Na+在此段被重吸收，而不伴有水的重吸收 。 Na+-K+-2Cl-共同转运系统 此载体对袢利尿药呋塞米等敏感，但不受噻嗪类和留钾利尿药的影响。,2019/3/15,9,（三）远曲小管和集合管重吸收过程,约5%10% Na+ 被重吸收 远曲小管：Na+-Cl-交换 集合管： Na+-H+、Na+-K+交换 Na+-K+交换受醛固酮调节,2019/3/15,10,第二节 影响电解质转运的利尿药,2019/3/15,11,呋塞米 依他尼酸 布美他尼 托拉塞米,一、高效能利尿药,2019/3/15,12,（
4、一）药理作用： 1.利尿作用：强大 Na+的重吸收：99.4%7080 持续大剂量给药，可使成人一日排尿5060L 强大的利尿作用，使血液浓缩，血浆渗透压 升高，引起组织脱水,呋塞米(呋喃苯胺酸，速尿),2019/3/15,13,利尿作用机制,髓袢升支粗段皮质和髓质部 抑制Na+-K+-2CI-共同转运系统 Na+ 、K+ 、 CI- 重吸收减少 髓质间液 NaCl减少髓质渗 透压降低，降低了尿液的稀释 功能和浓缩功能，集合管重吸 收水减少。 尿排 Na+ 、 K+ 、 CI- 、水、 *Ca2+、*Mg2+ 增加。,2019/3/15,14,2. 扩血管作用 扩张全身静脉, 增加心力衰竭患者
5、全身静脉 容量，降低左室充盈压，减轻肺水肿。 扩张肾血管，增加肾血流量。,2019/3/15,15,1.急性肺水肿和脑水肿： i.v.呋塞米2040mg是治疗急性肺水肿快捷、 有效的急救措施。 伴左心衰的脑水肿也有良效。 2.其他各类严重水肿：心、肝、肾性水肿 其它利尿药无效的严重水肿 3.急慢性肾功能不全： 4.加速毒物排泄：配合输液（强心苷中毒除外） 5.高钙血症,（二）临床应用,2019/3/15,16,（三）不良反应,1.水与电解质紊乱：四低 低血容量、 监测血钾浓度，及时补钾或与保钾利尿药合用 长期应用低血镁 2.耳毒性：耳鸣、听力减退或暂时性耳聋 合用氨基糖苷类抗生素易发生，可致永
6、久性耳聋 3.胃肠反应：恶心、呕吐、胃肠出血等 4.高尿酸血症：诱发痛风,低血钾、,低血钠、,低氯性碱血症,2019/3/15,17,5. 其它： 过敏反应、粒细胞减少、血小板减少、溶血 性贫血、过敏性间质性肾炎等。 久用可引起高血糖、高血脂、急性胰腺炎等 老年人更易引起低血压、电解质紊乱、血栓及 肾功能损害。 严重肝、肾功能不全者及孕妇慎用。,2019/3/15,18,二、中效能利尿药,氢氯噻嗪 氯噻嗪 吲哒帕胺 氯噻酮（氯酞酮）,2019/3/15,19,（一）药理作用： 1.利尿作用：温和、持久 2.抗利尿作用： 3.降压作用： 早期：利尿 血容量减少 长期：血管扩张血压下降,氢氯噻嗪,
7、2019/3/15,20,1、利尿作用,抑制远曲小管 Na+ -Cl- 转运子 抑制NaCl 重吸收尿排Na+、 Cl 、水、 *K + 但钙重吸收增加，尿排钙减少 还可抑制碳酸酐酶的活性 *远曲小管Na+ 集合管Na+-K+交换,2019/3/15,21,2、抗利尿作用,机制不清 可能与抑制磷酸二酯酶，增加远曲小管、集合管细胞内cAMP含量，增加水的重吸收有关。 同时因Na+、Cl-排出增加，使血浆渗透压下降， 口渴减轻，饮水量减少，故尿量减少。,2019/3/15,22,3、降压作用,早期：利尿 血容量减少。 长期：排Na血管平滑肌细胞内Na+减少 Na+-Ca2+ 交换减少细胞内Ca2+
8、 降低 血管扩张，血压下降。,2019/3/15,23,注 意,远曲小管排钠、水增加，反射性引起肾素、血管紧张素分泌增加肾血管收缩，肾血流量减少肾小球滤过率下降降低其利尿、降压功能。,2019/3/15,24,1.各类水肿： 对轻、中度心源性水肿疗效较好 2.高血压 3.尿崩症： 主要用于肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症。 4.高尿钙伴有肾结石者,（二）临床应用,2019/3/15,25,（三）不良反应,1.水电解质平衡紊乱： 低血钾、低血镁、高钙血症 2.高尿酸血症：痛风患者慎用 3.高血糖：糖尿病患者慎用 4.高血脂：高脂血症患者慎用 5.过敏反应：与磺胺类药物有交叉过敏反应,对磺胺过
9、敏者禁用,2019/3/15,26,三、低效能利尿药,螺内酯 氨苯蝶啶 乙酰唑胺,2019/3/15,27,螺内酯 (安体舒通),是醛固酮的竞争性拮抗剂。 药理作用： 1.利尿作用：弱、慢、久 2.体内有醛固酮存在时才发挥作用,2019/3/15,28,临床应用： 治疗各种与醛固酮升高有关的顽固性水肿 常与噻嗪类或高效利尿药合用 充血性心力衰竭。 不良反应： 高血钾 性激素样副作用 禁忌症：肾功能不良者禁用 血钾偏高者禁用,增强利尿效果、减少钾的丢失,2019/3/15,29,第二节 渗透性利尿药,又称脱水药 包括甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等 一般具备如下特点： 静脉注射后不易通过毛细血管进入组织 易经肾小球滤过 不易被肾小管再吸收 在体内不被代谢,2019/3/15,30,甘露醇 (20%),药理作用与临床应用： 1.脱水作用： i.v.提高血浆渗透压，降低颅内压和眼内压 临床应用：治疗脑水肿（首选） 青光眼的急性发作和术前应用 p.o.渗透性腹泻 临床应用：从胃肠道消除毒性物质 2.利尿作用： 临床应用：用于预防急性肾衰竭,2019/3/15,31,不良反应及禁忌症,静脉注射太快可致头痛、眩晕、视力模糊 禁用于心衰、活动性颅内出血患者,