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1、第十六章 血液净化和血液回收设备,第一节 血液净化概述,血液净化技术现已成为危重症治疗的重要辅助手段，广泛应用于急性肾功能衰竭、肾移植手术后、多脏器衰竭、感染中毒性休克、肝性脑病、肝衰竭、肝肾综合征、急性坏死性胰腺炎等，高容量血液滤过尤其擅长机体中炎症介质分子的清除。 连续肾替代治疗（CRRT)是危重症治疗中常用的方法，具有良好的血流动力学稳定性，能大量清除水分和毒素，能够有效地维持机体水和电解质的平衡，可以根据患者的需要给患者静脉补充营养，有利于肾功能的恢复。,一 血液净化过程中的物理学知识,血液净化是一个通过滤过膜将血液中某些溶质和液体去除的过程。从血液中溶质和液体透过滤过膜的物理过程分别
2、为 1.分子和溶质运转机制有扩散和弥散作用，对流作用和吸附作用；2.液体运转机制为超滤作用。 扩散或弥散：溶质跨膜从较高浓度区域到较低浓度区域移动的过程。 对流作用：溶质随水移动的现象。 超滤作用：因压力梯度而形成液体的跨膜移动称为超滤作用。,二血液净化类型,（一）血液超滤 血液滤过膜的一侧为血液，为高压状态，另一侧为滤过液，呈低压状态。血液中的水分通过滤过膜，形成滤过液排出体外，达到容量减少的目的。 （二）血液透析 透过滤器液腔中流动的是透析液。利用弥散作用清除血液中的小分子物质。主要用于清除血液中的小分子物质。 （三）血液滤过 利用超滤作用清除较大量的液体，同时在滤过器的血管路中注入置换液
3、，置换液透过滤过膜，在跨膜间形成对流作用，溶质随对流作用被清除。 (四）血液透析滤过 结合了血液透析的弥散清除和血液滤过的对流清除两种作用，在滤器液腔内有透析液的流动，在血管路内又有置换液注入。,三 血液滤过器的结构,血液滤过器有多层小平板滤过器、空心纤维滤过器等。1980年后，中空纤维制作的透析器，以外形尺寸小，血流阻力和血容量都很小，制作工艺和成本低而成为临床上广泛应用。 中空纤维血液滤过器是在一个柱状体中集合有许多根中空纤维束，患者的血液在中空纤维内侧流动，透析液的水溶液在中空纤维外反方向流动，血液中的小分子废物通过血液透析膜进入到透析液中。,第二节 连续性血液净化,连续性血液净化可有多
4、种治疗方案包括： 缓慢连续超滤（SCU/SCUF) 连续静脉-静脉血液滤过（CVVH) 连续静脉-静脉血液透析（CVVHD) 连续静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF) 其中，连续静脉-静脉血液滤过是危重患者治疗中常用的办法。可通过对流作用清除溶质，并能够安全地管理液体的清除。超滤范围在1220L/24H，滤过过程需要置换液置入，不需要透析，溶质特别是大分子溶质的清除决定于置换液的流速，即单位时间内的置换量。,一连续性血液净化系统的组成,1.泵 包括血泵、置换液泵、透析液泵、超滤泵、肝素泵等。 2.管道和连接 血液循环回路影响着血流的阻力和凝血。通常管路的直径比双腔导管大，但是连接头较之小，是
5、影响血流量的主要因素。 3.滤器 理想滤器应至少能连续使用24H,膜的生物相容性好，价格合理，超滤系数大，通透性高，具有抗凝活性。 4.空气捕获器 5.容量控制系统 容量控制室通过称重器和泵的转速相结合完成的。,（二）连续性血液净化的监控装置,连续性血液净化装置必须动态监测液体流量和各种压力，它通常由4个压力监测感受器，分别是动脉压、滤器入口压、静脉压、废液压。 动脉压测量位置在血泵之前，测量当血液离开患者血液通路时的压力，防止血液泵过度用力的抽吸。压力为-15050mmHg. 滤器压在血泵之后和血滤器之前，测量血液进入血滤器时的压力，是系统的最高正压力，压力是100250mmHg. 静脉压在
6、血泵之后，是测量当血液从体外回输患者血液通路时的压力，为防止血液回输时遇到过度的阻力。压力位50-150mmHg. 废液压是测量废液管中当滤过液离开血滤器的压力。压力位50150mmHg. 根据以上压力可计算各种阻力，及时发现凝血及部位并进行处理。,二 、连续性血液净化的临床功能,（一）缓慢连续超滤 原理是由血泵将患者的血液引入滤器，在滤器的出口端接超滤泵，排除超滤液，维持患者的体液平衡，主要清除体内的小分子物质。,（二）血液透析 透过滤器液腔中流动的透析液，利用弥散作用清除体内小分子物质，持续地维持患者体内的电解质和PH值平衡，并能清除体内的代谢废物。,（三）血液滤过 利用超滤清除的液体量比
7、较大，使滤器中产生对流作用，利用对流作用清除大种小型分子的溶质。在缓慢连续超滤管道连接的基础上，将置换液通过置换液泵注入血液的入口端或者出口端，将置换液注入入口端的称为前稀释，注入出口端的称为后稀释。,(四）血液透析滤过 结合了弥散清除和对流清除的双重作用，在滤器的液腔内有透析液流动，而血液管路内加入的置换液。血泵将血液自上而下注入滤器；在血液回输端置换液泵将置换液泵入血液回输管路；透析液泵自透析液自下而上注入滤器，使滤器的液腔内有透析液流动；超滤泵将废液泵入废液储存袋。,（五）吸附 吸附式高通量透析器清除中大分子溶质的一种重要方式。透析膜与血液接触后就开始吸附低分子蛋白质。吸附量及吸附蛋白种
8、类与透析膜的材料、结构和疏水性有关。,第三节 自体血回收设备,自体血回收是指回收手术中、手术后或因外伤等原因从人体内流出的血液，再回输于患者的自体输血法。相关设备包括吸引器、离心设备、洗涤瓶等装置。 一 回收式自体输血方法的分类 （一）按处理方法分类 1.非洗涤血液回输方法 特点是血液回收与回输的速度快，不废弃回收血成分。缺点是混入血液中的异物会直接被输入体内而引起并发症。 2.洗涤红细胞的血液回输方法 是将回收的血液进行充分的洗涤，废弃血浆部分，将纯净的红细胞回输入体内，能减少或避免非洗涤方法引起的并发症。,（二）按实施时间分类 1.手术中回收式自体输血 将手术野流出的血液回收，其血液有凝聚
9、性，必须使用抗凝剂。 2.手术后和外伤时的回收式自体输血 手术后或外伤后回收积存在胸腔或腹腔的血液，被回收血液中的纤维素已破坏，因此血液无凝聚性。,二 、自体血回收机结构,（一）离心杯 结构见P287. 原理：当离心杯内的血液受到离心力的作用时，因其成分的重量不同而分层。在旋转的处理室内，红细胞因为密度最大而分离到离心杯表面，白细胞和血小板属中度密度，移向离心杯的内胆；血浆是最轻的部分，最贴近内胆表面，最终经离心杯帽的流出管道流出。 在离心杯中血液的分离过程有充杯模式、洗涤模式和排空模式。,（二）离心机和离心机舱 离心机舱是一个长方形容器，舱底按有以盘形装置，称为离心机。离心机使离心杯旋转，将
10、红细胞和废物分离。 （1）离心机罩盖：透明，可使操作员看清离心杯旋转。 （2）带有真空系统或机械系统和锁臂的离心机可将离心杯牢牢固定于合适的位置。 （3）位于锁臂下的红细胞光电传感器可监测离心杯充填物量，当杯内红细胞达到预定量时，它可使机器由充杯模式进入洗涤模式。 （4）离心机舱内安装有两个漏液传感器。在发生离心杯泄露的时候，这些传感器能制止泵和离心机运转。 （5）具有两种光束的流出管路传感器能监测清液质量，调节泵速和最小洗涤容量以确保良好洗净效果，尤其是矫形外科等大量碎片的手术。,（三）空气探测器 应用超声来监测离心机和泵之间管道内的空气。在离心杯排空和生理盐水袋排空时给出提示信号，显示排空
11、模式的完成。另外可检测管路中的气泡并发出报警信息。 （四）泵 泵由一个可拆卸的旋转泵压头和三个使空气和液体进出离心机的滚轴组成，泵速可通过选择泵速控制键调整，也可随流出管路传感器检测到血液质量的变化而变化。 （五）管路阀门 阀门利用控制一次性耗材中的液体管路，根据处理模式自动打开和关闭。液体管路包括：通往储血器或体外回路的管道、通往回输袋的管道和通往洗涤液的管道。,（六）储血器称重传感器 安装于自调式液体袋悬挂架上储血器托架内圈。当液体进入预先设定值时，传感器自动启动充杯模式使离心杯进入下一个工作周期。 （七）控制面板 控制面板是自体血液回收机的人机对话界面，由显示屏、自动运行模式控制键面板部
12、分、人工运行模式控制键面板部分组成。 (八）吸引/抗凝集合管路 是血液从手术部位吸入储血器所用的专门管道的名称，由两根口径不一的并排焊接在一起的管道组成，会合于同一混合室。 （九）储血器 储血器用作从手术野吸出的液体的暂时储存场所。液体储存于储血器中，直至回收到处理容器。 (十）其他耗材 包括灭菌的快速处理管道装置、回输袋、废液袋以及安装离心杯和管道装置的专用管槽，阀门和各种挂钩。,三、自体血回收机运行原理与操作程序,（一）回收原理 从手术野流出的血液经吸引管吸引，此时血液与肝素盐水混合，存入回收血袋，在袋内过滤，将破碎的骨片或组织片去除。回收血袋的回收量达到设定水平后即自动开启血液回收机开始
13、自动处理。即血液泵将回收血袋内的血液送入高速旋转的离心转筒内进行分离。不断流入的血液使转筒外侧红细胞层逐渐增厚，内侧的血浆一旦充满转筒便会溢出送入废液袋中。当监测传感器测知转筒内红细胞层的HCT在50%时，阀门自动关闭，终止血液流入转筒。然后将生理盐水输入转筒内进行洗涤。流入转筒内的生理盐水通过红细胞后，与上清液一同流入废液袋中成为洗涤浓缩红细胞液。,（二）操作步骤 1.失血的收集和抗凝 2.进血 3.清洗 4.排空 5.浓缩 6.回血,第十七章 围术期保暖设备,体温调节反应的调定点： 指体温高于或低于该点时，人体开始体温调节反应的温度。,保持患者的体温环境，维持患者的正常体温的原因： 术中适
14、度的低温可以在低血流状态下对脑组织提供保护，但更深度的低温会 抑制生命器官的功能与药物代谢，使低血压、心律失常、心肌缺血与呼吸性酸中 毒等并发症的危险性大大增加，并延长了术后的恢复期，当患者体温低于36时， 就出现低温症。,第一节 围术期体温管理基本概念 围术期体温管理是指在术前、术中和术后期间实时监测、调节和保持患者的体温环境，以维持患者的正常体温。 手术患者的热量损失是由于其暴露在寒冷环境中所致，患者的热量通过四种形式向周围传递：辐射、传导、对流和蒸发。见书P293表17-1.,维持术中患者体温的措施 （1）控制环境温度 提高环境温度可以明显减少由于蒸发导致的热量损失。在患者覆盖手术单后再
15、根据需要调低室温。 （2）被覆隔离 可在皮肤表面形成一层停滞的空气层来降低对流散热，同时也减少了辐射散热。被覆隔离还使皮肤表面的空气充分湿润，因而也减少了由于蒸发造成的热量散失。覆盖用的毛巾或手术单可先行加热后使用。 （3）加热液体 加热液体的措施包括加热所有皮肤准备液、冲洗液、血液、静脉输液及盐水纱垫等，其目的在于减少由于蒸发造成的热量损失。 （4）加温加湿器置于患者麻醉呼吸回路中 加温加湿器可将患者的吸入气加热至37C-40C，相对湿度达100%。因而能有效地保持患者的体温，减少术中低体温症的出现以及术后的肺部并发症。 （5）使用简易患者保温装置 包括电热毯、变温毯。通过直接热传导将热量传
16、递给与之接触的患者。 （6）使用手术患者术中保温设备 常用的术中保温设备有红外辐射加温仪和压缩空气对流毯。,第二节 术中保暖设备,一、红外辐射加温仪 红外辐射加温是通过增加皮肤以及下丘脑温度调节中枢的热量输入来消除患者寒战，预防低温症。 红外辐射加温仪由辐射加热灯头、体温检测和显示以及报警装置组成。,图9-2 红外辐射加温仪原理结构框图,医用红外辐射加温仪由加热头产生的红外辐射的波长集中在2-3之间，这段波长的红外辐射不会对人体造成危害。大部分的红外辐射能量能穿透表层皮肤组织而被浅表血管中的血液所吸收，被辐射部位的血液吸收了辐射能量后，经微循环和体循环将能量输送至全身各处。 选择照射部位时，应
17、选择靠近皮肤表面的、具有动静脉吻合的部位。 动静脉吻合 （arteriovenous anastomosis）： 是指由微动脉发出的侧支直接与微静脉相通的血管，是人体微循环的组成部分。 为避免灼伤皮肤，辐射的能量须控制在一定范围内。 使用红外辐射加温仪应注意避开眼睛。,二、压缩空气热交换毯 压缩空气热交换毯又称为术中保温毯。外观如图。 1、基本结构： 由加热器、压缩机、鼓风机、输出热 空气温度监测与保护、控制面板以及保温 毯组成。 2、基本原理： 加热器加热空气，由鼓风机将加热后 的热空气吹入保温毯，保温毯为中空的医 用薄膜，与患者皮肤接触的一面有大量均 匀分布的微孔，吹入保温薄膜的热空气从 微孔中流出并围绕在患者身体的周围，温 暖而流动的热空气增加了热传导的效率，从而有效地保持患者的体温。 3、规格 （1）按使用的时间段分为：术前、术中和术后； （2）按手术体位分为：上身毯、下身毯、全身毯、躯干毯； （3）按手术类别分为：胸部手术毯、儿科毯、多用毯以及导管室毯等。 不同规格的保温毯与固定软管的接口是一样的。,