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1、从临床病例探讨老年高血压的治疗,老年高血压的定义,年龄60岁 1999年WHO/ISH高血压防治指南：血压持续或3次以上非同日坐位血压 ： 收缩压 (SBP) 140mmHg 和 (或) 舒张压 (DBP) 90mmHg 老年单纯收缩期高血压 (ISH) ： 收缩压 (SBP) 140mmHg 舒张压 (DBP) 90mmHg,老年高血压诊断与治疗2008中国专家共识，中华内科杂志, 2008; 47: 1046-1050,我国老年高血压人群庞大,治疗率和控制率均较低,2002年卫生部组织的全国居民27万人营养与健康状况调查资料显示，我国老年人群高血压的患病率为49，即约每2位老年人中就有1例
2、高血压 全国第三次高血压抽样调查资料也显示：我国老年收缩期高血压占老年高血压总人数的53.21%，其比例也同样随着年龄的增长而显著增加 我国仅32.2的老年高血压患者接受治疗，控制率仅为7.6%,吴锡桂等，中华心血管病杂志,2003; 31: 456-459 段秀芳等，高血压杂志,2005; 13: 500-503 老年高血压诊断与治疗2008中国专家共识，中华内科杂志, 2008; 47:1046-1050,荟萃分析：降低老年单纯收缩期高血压可减少各种死亡事件,Staessen JA, Gasowski J, Wang JG, et al. Lancet. 2000;355:865-872.
3、,Reduction in events (%),Total mortality,13 (P = 0.02),CVD mortality,18 (P = 0.01),CVD events,26 (P 0.0001),Fatal/ nonfatal stroke,30 (P 0.0001),Fatal/nonfatal coronary events,23 (P = 0.001),Meta-analysis of clinical trials (N=15,693) in subjects with ISH (SHEP, Syst-EUR, Syst-China, et al),中国2005年高
4、血压指南建议： 普通高血压患者血压 140/90 mmHg （年龄 75岁） 75岁老年高血压病人收缩压可以到 150 mmHg 舒张压过低可导致心血管事件、脑卒中、认知功能障碍的发生率增加，应保持舒张压在6065mmHg以上,老年收缩期高血压治疗的目标值,合理膳食，限盐，中国营养学会建议每人每天食盐量 6g 适当减轻体重 富含钾、钙、膳食纤维等食物 减少脂肪摄入 限制饮酒 根据年龄和身体状况，适当运动 减轻精神压力，避免情绪波动,老年高血压的非药物治疗,老年高血压诊断与治疗2008中国专家共识，中华内科杂志, 2008; 47: 1046-1050,老年高血压的药物治疗选择,5大类降压药物均
5、能通过降低血压，使老年ISH患 者获益 （2005 中国高血压指南、2007 ESH-ESC指南） 优先选择： -利尿剂 -钙拮抗剂 （二氢吡啶类，长效）,年龄本身不是拒绝降压治疗的理由， 治疗老年高血压应更关注的是： 选择理想的降压药物,治疗老年高血压的理想降压药物应具备以下条件,强调有效降低收缩压 降压速度不宜过快，降压平稳，防止血压波动过大 长效降压，有效抑制晨峰高血压 多数老年患者需要联合用药而降压达标 选择具有抗动脉粥样硬化、抗氧化和保护血管内皮功能的药物，保护靶器官，降低心脑血管事件风险 选择具有更高安全性和耐受性的药物,老年高血压诊断与治疗2008中国专家共识，中华内科杂志, 2
6、008; 47: 1046-1050,b-blockers,Angiotensin receptor antagonists,Thiazide diuretics,Calcium antagonists,ACE inhibitors,-blockers,欧洲高血压治疗指南(ESC/ESH,2007) 合理的降压联合治疗方案,Angiotensin receptor antagonists,Thiazide diuretics,Calcium antagonists,ACE inhibitors,欧洲高血压治疗指南修改(ESC/ESH,2009),联合用药原则 Cambridge AB/CD法则
7、,ACEI A AIIA B -B C CCB 利尿剂 两药联合 A（或B）+C（或D） 三药联合 A+C+D,Lancet 1999; 353: 2008-13.,A,抑制RAS活性,激发RAS活性,D,容量- 肾素两极学说与降压药联合,Laragh JH. Am J Hypertens. 2001; 14:1173-1174,两类药物作用互补，适合搭配联用,钙拮抗剂的演化发展,类别 第一代 第二代 新活性成分和/或 新活性成分 新剂型 二氢吡啶类 硝苯地平 硝苯地平 贝尼地平 氨氯地平 (动脉 心脏) 尼卡地平 SR/GITS 依拉地平 拉西地平 非洛地平ER 美尼地平 尼卡地平SR 尼伐
8、地平 尼莫地平 尼索地平 尼群地平 硫氮卓酮类 地尔硫卓 地尔硫卓SR (动脉 = 心脏) 苯烷基胺 维拉帕米 维拉帕米 SR (动脉 心脏) 加洛帕米 缩略语: ER = 缓释; GITS = 胃肠道治疗系统; SR = 持续释放,第三代,(特异性),Zanchetti, 1997,高血压患者首次应用乐息平4mg治疗，SBP和DBP在服药1小时后开始平稳下降，与前一天相比显著降低，而心率变化不大,Heber ME, et al. Am J Cardiol, 1990; 66; 1228-1232,a,拉西地平 2-4mg/d ( n =11),安慰剂 ( n = 10 ),SBP (mmHg
9、),HR (bpm),DBP (mmHg),7 12 18 24 6,100,200,180,160,140,120,60,120,100,80,120,100,80,Zito M et al, J Hyperten 9 (Suppl. 3): S79-S83, 1991,小时,老年高血压患者中，乐息平24小时平稳降压， 有效控制清晨血压，且对心率影响不大,7 12 18 24 6,7 12 18 24 6,小时,小时,本研究患者的平均年龄：78.25.1岁,Beautiful研究：心率70次/分显著增加心血管事件发生率,降压治疗心率不容忽视,Lancet. 2008 Sep 6;372(96
10、41):817-21,心血管事件风险增幅,34%,53%,46%,心血管死亡,心衰入院,心梗入院,冠脉成形术,38%,p=0.0041,p0.0001,p=0.0066,p=0.037,0,10,20,30,40,50,60,高血压患者不同DHP CCB治疗24周，血浆去甲肾上腺素水平 （NE）、心率（HR）和MBP（平均血压）变化,拉西地平在降压作用 相当时，较少引起 交感激活和心动过速,Fogari R, et al. J Hypertens 2000; 18: 18711875.,研究设计: 在意大利进行的一项多中心、前瞻性、随机、开放性研究 目的：比较CCB拉西地平和利尿剂氯噻酮的治疗
11、对单纯性收缩期高血压老年 患者的血压和心血管事件的不同影响 人 群: 1,882例门诊老年（60岁）高血压患者 治 疗 期: 平均随访32个月 用药情况:,SHELL: Systolic Hypertension in the Elderly: Lacidipine Long-Term study,Malacco E, et al. Blood Pressure. 2003; 12: 160- 167.,月,月,月,(n=940),(n=942),SHELL研究显示：老年高血压患者中，拉西地平长期治疗收缩压平均下降38.4mmHg，与利尿剂相当,Malacco E, et al. Blood Pressure. 2003; 12: 160- 167.,月,Malacco E, et al. Blood Pressure. 2003; 12: 160- 167.,SHELL研究同样显示： 80岁老年高血压患者， 拉西地平同样长期有效降压，且对心率影响不大,月,月,月,结 论,控制收缩压使老年患者显著获益 国际指南推荐CCB优先适用于收缩期高血压治疗 临床试验显示乐息平 优效降低收缩压 乐息平是第三代高亲脂性CCB，降压平稳、较少 激活交感、对心率变化影响小，耐受性更好，具 有很强的抗动脉粥样硬化作用，是老年高血压患 者理想的CCB选择,谢谢！,