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1、重视脑分水岭梗死,聂志余,上海同济大学附属同济医院 上海同济大学脑血管疾病中心,脑分水岭梗塞（cerebral watershed infarction, CWI) 是指发生在2条或3条脑动脉末梢交接区脑梗死，过去仅能通过病理解剖诊断，自CT和MRI应用于临床后才有了临床诊断。 大约占缺血性中风的10%。,脑分水岭梗塞概念：,对其发病机理仍然存在争论，可能包括不同的发病机制，如低血压、严重的ICA狭窄或闭塞、微栓子栓塞，或者不同的发病机制共同发挥作用。 当脑灌注压低时，相应部位的侧枝循环开放从而发挥代偿作用，但这种代偿不能满足动脉末梢吻合区代谢的需要。当一侧的颈内动脉狭窄或闭塞时通常通过Wil
2、lis环从对侧代偿，当一侧大脑中动脉狭窄或闭塞时通过大脑前动脉和大脑后动脉的皮层软脑膜动脉来代偿，但这种代偿在主要动脉供血区得到充足的供血时，在主要动脉的交界区脑分水岭区的脑组织存在某种程度的供血不足。如果再有低血压或心输出量减少，就会产生边缘带区的脑梗死。,脑分水岭梗塞病因与发病机制：,最近的研究表明，分水岭梗塞是脑低灌注和微栓塞共同作用的结果。严重的ICA 狭窄或闭塞性疾病和心脏手术可引起栓塞和脑灌注的下降，这种下降的脑灌注压可改变脑血流的方向和速度，易使微栓子到达血管分支末端，从而使血流淤滞，同时低灌注又不易使微栓子被冲刷走。 我们的经验是大脑中动脉狭窄或闭塞是脑分水岭梗死最常见的原因，
3、其次是颈内动脉狭窄或闭塞。,脑分水岭梗塞病因与发病机制：,低血压和低血容量是引起脑分水岭梗死最常见的原因； 休克、严重脱水、降压药过量、严重的心律失常、麻醉药过量、心脏骤停都是脑分水岭梗死的原因； 高血压、脑动脉硬化、血液黏度高、高血脂、糖尿病、心脏病都是脑分水岭梗死的危险因素。,脑分水岭梗塞病因与发病机制：,严重的低血压、低氧血症、休克、弥漫性脑血管病变等会引起全脑低灌注，这可引起双侧的脑分水岭梗死。 在同一大脑半球内存在2处以上的分水岭梗塞，这常与严重的同侧 ICA狭窄或闭塞有关。,脑分水岭梗塞病因与发病机制：,大脑半球内存在2种类型的分水岭区域:皮层分水岭区和脑内分水岭区。 皮层分水岭区
4、位于ACA和MCA以及MCA和PCA的皮层支的交界区。 皮层分水岭梗塞分为皮层前型分水岭梗塞和皮层后型分水岭梗塞。 单存的皮层前型分水岭梗塞很少见，大多与脑内分水岭梗塞并存；皮层后型分水岭梗塞常常与MCA后肢供血区域的局限性脑梗死难于鉴别。,脑分水岭区的部位及脑分水岭梗死的类型：,脑分水岭区的部位及脑分水岭梗死的类型：,皮层前型及皮层后型脑分水岭梗死的模式图。,急性皮层型脑分水岭梗死的病理标本,脑分水岭区的部位及脑分水岭梗死的类型：,亚急性皮层型脑分水岭梗死的病理标本,脑分水岭区的部位及脑分水岭梗死的类型：,Old watershed infarct,脑分水岭区的部位及脑分水岭梗死的类型：,脑
5、内分水岭区位于ACA、MCA和PCA与Heubner返动脉、豆纹动脉以及AChA（脉络膜前动脉）供血的交界区。 脑内分水岭梗塞通常与ICA狭窄有关，其梗塞体积比腔隙性脑梗死大；在某些病例，很难与半卵圆中心梗塞鉴别。在脑内存在有2个或2个以上圆形梗塞灶，沿脑内分水岭区域（侧脑室外上方）形成串珠状的梗塞提示是脑内分水岭梗塞。,脑分水岭区的部位及脑分水岭梗死的类型：,脑分水岭区的部位及脑分水岭梗死的类型：,图A示 1：大脑前动脉供血区；2：大脑中动脉供血区； 3：大脑后动脉供血区。 图B示脑内分水岭区（箭头）。,A B,脑分水岭区的部位及脑分水岭梗死的类型：,图A为脑分水岭梗死的CT影像。 图B为脑
6、分水岭区的模式图。,A,B,脑分水岭梗塞影像表现和一般脑梗死不同，脑内型(A)表现为串珠样或融合成条状的高信号区; 皮层前型(B)、皮层后型(C)呈楔形,尖端向侧脑室底朝向软脑膜面，不能用某一支动脉闭塞来解释。(D)为小脑分水岭梗死。,各种类型急性脑分水岭梗死的MRI表现：,A B C D,可发生于各年龄组，以60岁以上居多。 常急性起病，一般无意识障碍。 可有血压降低和血容量不足的症状。 神经功能缺损取决于病变的部位和程度，多数神经功能缺损的程度较轻，可出现言语障碍，偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍，少数也可出现精神症状，智能障碍，小便失禁，共济失调，TIA症状。,脑分水岭梗死的临床表现：,中老年。
7、 急性起病。 多有高血压动脉硬化病史。 可有血压低或血容量不足的症状，或同时有休克、严重脱水或过度降 压等引起血压降低的原发病。 神经功能缺损的症状或体征相对较轻。 临床确诊依赖脑MRI (超早期需依赖DWI) 或CT。 对有高血压动脉硬化病史者应行脑血管造影 (DSA) 检查以查找病 因。,脑分水岭梗死的诊断：,脑分水岭梗死的诊断：,Illustrative examples of watershed infarcts in patients with ICA disease. A, Right-hemisphere anterior watershed infarct on CT, aff
8、ecting a superior strip between the ACA and MCA cortical territories. B, Right-hemisphere internal watershed infarct in the centrum semi-ovale (rosary-like pattern) on T2-weighted magnetic resonance imaging. C, Three DWI cuts from a single patient showing a right-hemisphere acute infarct involving b
9、oth the cortical watershed (mainly the anterior but also slightly the posterior watershed) and the internal watershed (rosary-like as well as confluent patterns).,A B C D E,脑分水岭梗死的诊断：,MRI obtained 4 days after symptom onset. DWI showed a left anterior and posterior borderzone infarcts; the rMTT map
10、was normal; MRA showed diffuse intracranial atherosclerotic disease but no area of significant stenosis.,脑分水岭梗死的诊断：,First MRI (TP-1) obtained 8 hours after symptom onset: DWI showed right anterior and posterior borderzone infarcts (arrow) and a small right ACA cortical infarct (notched arrow); analy
11、sis of PWI showed prolonged rMTT matching the areas of restricted diffusion;MRA was normal. Follow-up MRI (TP-2) performed 88 days later showed a left anterior borderzone infarct on T2-weighted imaging and normalization of rMTT map.,脑分水岭梗死的诊断：,First MRI (TP-1), obtained 5 hours after symptom onset:
12、DWI showed a right anterior borderzone infarct; analysis of the PWI showed prolonged rMTT involving the entire ACA territory; MRA showed right ACA occlusion. Follow-up MRI (TP-2) performed 83 days later showed extension of the area of stroke involving almost the entire ACA territory and persistence
13、of prolonged rMTT.,针对脑梗死的一般治疗与脑血栓相同。 积极治疗引起血压降低的原发病如休克、严重脱水、低血压等尤为重要。 对有高血压动脉硬化病史者在做DSA或MRA或CTA前应维持适当的相 对高血压。 病因治疗最为重要： 治疗休克 纠正低血压 治疗心脏病 介入或手术治疗脑动脉（包括颅内外动脉）狭窄，对预防再次发病尤为重要。,脑分水岭梗死的治疗：,女患，72岁，高血压和糖尿病病史多年。 急性起病，临床表现为腔隙性脑梗死综合征 (纯运动性轻偏瘫)。MRI表现为在侧脑室上方的线型梗死灶；MRA发现右MCA M2分支闭塞，左MCA M1主干起始段狭窄，但未引起脑梗死。,典型病例（一）
14、,脑内型分水岭梗塞：,男患，53岁，05年3月1日急性发病，仅表现为记忆力下降和轻度言语费力, 右侧肢体轻瘫。MRI呈典型的右侧脑内型分水岭梗死，呈多发玫瑰花样脑梗死灶（ multiple rosary-like infarcts）或雪茄烟样梗死灶。MRA示左大脑中动脉闭塞, 不同意做DSA检查，3月14日病情好转出院。,典型病例（二）,脑内型脑分水岭梗死 （Internal watershed infarcts）,050301,出院后3天病情再次加重，右面舌中枢性瘫痪，右肢体瘫痪加重，不能持筷子，经内科治疗病情稳定好转。5月14日第三次发病，头晕，视物模糊，右侧同向偏盲，未做MRI检查，门诊
15、静点抗血小板和改善循环药物2周，视力部分恢复。05年6月4日第四次复发头晕、右侧肢体瘫痪加重，复查头MRI可见有新发左脑内型脑分水岭梗死（A)，左皮层后型脑分水岭梗死，梗死范围因反复发病而扩大(B,C)。,典型病例（二）续,A B C,男患，73岁，有高血压病史多年，平时不规律服用降压药，2004年12月6日发病，表现为突发言语苯拙，右侧肢体活动不稳，但仍可行走。当日头做 MRI 检查， DWI 示 左侧脑内型和皮层后型轻微脑分水岭梗死（图A,B,C)。MRA示左颈内动脉起始处中度狭窄(图 J )。不同意行DSA检查。经治疗后痊愈出院。 2005年7月26日再次发病，晨起时发现右侧肢体无力，手
16、不能持物,行走不稳，MRI 检查， DWI 示左侧脑内型脑分水岭梗死（图D,E,F)。MRA示左颈内动脉起始处闭塞。治疗4天后晨起时右侧肢体瘫痪加重，不能行走，大小便失禁，再次复查。 MRI 检查， DWI 示左侧脑内型脑分水岭梗死灶扩大（图G,H,I)。MRA示左颈内动脉起始处闭塞(图 K )。,典型病例（三）,左ICA狭窄发展至闭塞，脑分水岭梗死再发并加重:,典型病例（三）续,病例二、三提示脑内型脑分水岭梗死与大脑中动脉或颈内动脉狭窄或闭塞有关，并且可以使脑分水岭梗死反复发病，再次发病可以在相同的脑分水岭区域，也可在其它皮层脑分水岭区。早期做DSA检查，在大脑中动脉或颈内动脉狭窄但未闭塞前
17、做颅内动脉的球囊扩张或支架植入术或许能避免或延迟再次发病。,女患， 74岁，有高血压病史20余年，不规则服用降压药。 突发左侧肢体活动不灵活1天入院，临床表现为脑腔隙综合征 (运动感觉障碍) ，左侧肢体肌力3-4级。 MRA示右MCA M1段主干闭塞(箭头)，右大脑后动脉起始处高度狭窄(箭头)。,皮层后型及脑内型分水岭梗塞：,典型病例（四）,男患, 47岁，有高血压病史多年，在发作2次右颈内动脉系统TIA后发生脑分水岭梗死，临床表现为左侧肢体纯运动性轻偏瘫,肌力3-4级。MRA发现右侧大脑中动脉M2段的2支闭塞，DSA证实MRA的检查结果，右大脑半球的大部分由右大脑前动脉的软脑膜支反流供血。,
18、皮层后型、脑内型分水岭梗塞伴 MSSI：,典型病例（五）,男患，58岁，以突发右侧肢体无力1天入院，RIND, 痊愈出院，半年后因再次突发右侧肢体无力第二次入院。 第一排 DW MRI示左侧皮层下型脑分水岭梗死， MRA 示左颈内动脉分叉后重度狭窄。 第二排 TW2 示陈旧脑分水岭梗死灶呈串珠样；DWI 示新发左皮层下型脑分水岭梗死，与第一次在同一脑分水岭区。,左ICA高度狭窄导致多次脑分水岭梗死:,2004-10-21,2005-03-12,典型病例（六）,国外文献报道在大脑中动脉狭窄或闭塞所致脑梗死的患者中，31.7%为脑内型脑分水岭梗死，而颈动脉疾病所致的脑梗死中，脑内型脑分水岭梗死为1
19、4.3%（1）。国内报道在50例动脉硬化性大脑中动脉疾病的患者中，共发现57条动脉硬化性大脑中动脉狭窄或闭塞， 18例发生脑分水岭梗死，占31.6%，其中4例内侧型和皮层型脑分水岭梗死并存，有2例伴弥散性多发性点状脑梗死 （ (Multiple Scattered Spotty Infarction，MSSI) ，1例伴纹状体内囊梗死，1例伴腔隙性脑梗死（2）。,Lee PH et al. Infarct patterns in atherosclerotic middle cerebral artery versus internal carotid artery disease. Neur
20、ology. 2004 Apr 27;62(8):1291-6. NIE Zhiyu,et al. Cerebral infarction patterns related to isolated atherosclerotic middle cerebral artery diseases, Chinese journal of Stroke.2006;1(1):18-20.,影像学研究表明: 在严重的颈内动脉疾病（狭窄或闭塞），脑分水岭梗死的发生率为19%-64%。,Momjian-Mayor I, et al. The pathophysiology of watershed infar
21、ction in internal carotid artery disease: review of cerebral perfusion studies. Stroke. 2005 Mar;36(3):567-77.,男患，75岁，既往健康。因外伤导致股骨和骨盆骨折住院。治疗过程中发生感染性休克和心力衰竭，昏迷，用多巴胺维持血压，神经科会诊后查头CT(第一排 2005年3月22日）显示皮层后型和小脑型脑分水岭梗死。病人抢救11天，一直用多巴胺维持血压。2005年4月5日复查头CT (第二排 2005年4月5日）显示双侧小脑、脑内型和皮层后型脑分水岭梗死扩大。病人抢救成功，治愈出院。 200
22、5年7月21日病人住院检查，复查头MRI，T2W显示陈旧双侧小脑、脑内型和皮层后型脑分水岭梗死(第三排 2005年7月21日）。行DSA检查基本正常。,典型病例（七）,低灌注致双侧多灶脑分水岭梗死：,低灌注性双侧多灶脑分水岭梗死：,典型病例（七）续,A右颈内动脉造影，B左颈内动脉造影，C左锥动脉造影基本正常，未见动脉局部狭窄或闭塞，血流充盈良好。,典型病例（七）续,A B C,该病例提示双侧大脑半球的分水岭梗塞与严重全脑低灌注有关，还可由低氧血症、休克、弥漫性脑血管病变等引起。,典型病例（七）续,脑分水岭梗死的预后,脑分水岭梗死的预后大多良好，少数病程呈进展性，主要与脑低灌注未能及时缓解有关，如低血压未及时纠正，颅内段或颅外段脑动脉狭窄未能解除，或脑动脉闭塞又没有良好的侧枝循环。,