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1、CRRT基本原理,广西壮族自治区人民医院重症科 黄寨,血液净化疗法,通过一些治疗手段（如血液透析）达到清除体内有毒物质和代谢产物，并能纠正体内内环境异常的一系列方法，统称为血液净化疗法。 基本源于透析疗法，或称人工肾。,腹膜透析PD：peritoneal dialysis 血液透析HD：hemodialysis 连续肾脏替代治疗CRRT：continuous renal replacement therapy 血浆置换TPE：therapeutic plasmatic exchange 血液灌流HP：hemoperfusion 血浆滤过吸附CPFA：coupled plasma filtrat
2、ion adsorption 免疫吸附：immunadsorption 人工肝MARS：molecular adsorbent circulation system,血液净化疗法,CRRT是缓慢、连续排除水分，模拟尿的排泄方式。更符合生理状态，能较好地维护血流动力学稳定；容量波动小；溶质清除率高；有利于营养改善及能清除细胞因子，从而改善危重ARF患者的预后。,CRRT 概念,弥散是溶质通过半透膜的一种方式，主要驱动力是浓度差。在一个限定的分布空间，半透膜两侧的物质有达到相同浓度的趋势。,原理及机制-弥散,对流是溶质通过半透膜的另一种方式，在跨膜压差作用下，溶质及溶剂一起通过半透膜。,原理及机制
3、-对流,CRRT原理 吸附机制,滤过膜的吸附作用 电荷作用或范德华力 中分子溶质清除 吸附饱和的时间 与溶质分子的化学特性、半透膜表面积有关,弥散,对流,吸附,500,5000,50000,原理及机制,原理与机制:小分子物质,氯化钠 Sodium Chloride 58.5 尿素 Urea 60 磷酸 Phosphate Acid 96 肌酐 Creatinine 113 尿酸 Uric Acid 168 葡萄糖 Glucose 180,原理与机制:中分子物质,多肽 Peptide A 778 维生素B12 Vitamin B12 1355 菊糖 Inulin 5200 微球蛋白 B2-mic
4、roglobulin 11800 肝素 Heparin 11200 肌球蛋白 Myoglobin 17000 因子D Factor D 24000 白介素1 Interleukin-1 31000 蛋白酶 Pepsin 35000 肿瘤坏死因子 Tumor Necrosis Factor 39000-225000,原理与机制:大分子物质,前白蛋白 Pre-albumin 55000 抗凝血酶原3 Antithrombin 3 65000 白蛋白 Albumin 66000 血红蛋白 Hemoglobin 68000 凝血酶原 Prothrombin 68000 转铁蛋白 Transferrin
5、 76500 免疫球蛋白G IgG 160000 纤维蛋白原 Fibrinnogen 341000 纤维连接蛋白 Fibronectin (dimer) 450000,CRRT清除物质范围,尿 素 氮,肌 酐,糖,血液透析,CRRT清除物质范围,尿 素 氮,肌 酐,糖,血液滤过,细 胞 因 子,炎 症 介 质,化 学 药 物,胆 红 素,维 生 素,电 解 质,水,CRRT清除物质范围,尿 素 氮,肌 酐,糖,血液灌流,细 胞 因 子,炎 症 介 质,化 学 药 物,胆 红 素,维 生 素,电 解 质,水,内 毒 素,CRRT清除物质范围,尿 素 氮,肌 酐,糖,血浆置换,细 胞 因 子,炎
6、症 介 质,化 学 药 物,胆 红 素,维 生 素,电 解 质,水,内 毒 素,血 脂,免 疫 球 蛋 白,免 疫 复 合 物,白 蛋 白,CRRT清除物质范围,尿 素 氮,肌 酐,糖,双重滤过,细 胞 因 子,炎 症 介 质,化 学 药 物,胆 红 素,维 生 素,电 解 质,水,内 毒 素,血 脂,免 疫 球 蛋 白,免 疫 复 合 物,白 蛋 白,CRRT清除物质范围,尿 素 氮,肌 酐,糖,血液吸附,细 胞 因 子,炎 症 介 质,化 学 药 物,胆 红 素,维 生 素,电 解 质,水,内 毒 素,血 脂,免 疫 球 蛋 白,免 疫 复 合 物,白 蛋 白,CRRT 的基本作用原理,小
7、分子物质的清除主要取决于血流量和透析液流量，而增加超滤量也可以在一定范围内增加清除率。 中分子物质的清除取决于超滤率。 对流可以清除更多的中分子物质，这些物质在败血症、多脏器功能障碍综合征的致病中起重要作用。,血液滤过与血液透析的主要区别 血液滤过是通过对流的方式清除溶质 血透是通过弥散作用清除溶质,CRRT 的基本作用原理,血液滤过模仿正常肾小球清除溶质原理，以对流的方式滤过血液中的水分和溶质，其清除率与分子量大小无关，对肌酐和菊粉的清除率均为100120ml/min。故血滤在清除中分子物质方面优于血透，与正常人肾小球相似。,流经滤过器的血流仅有200300ml/min（占肾血流量的1/61
8、/4） （单独依靠动脉血压不可能滤出足够的液量，需在动脉端用血泵加压，以及在半透膜对侧由负压泵造成一定的跨膜压）,CRRT 的基本作用原理,跨膜压一般限制在66.66kPa（500mmHg）以内，使流过滤器的血浆液体有35%45%被滤过，滤过率达到6090ml/min（约为肾小球滤过率的1/23/4）。,CRRT 的基本作用原理,血液滤过率的大小取决于滤过膜的面积、跨膜压、筛过系数*（*某物质筛过系数=滤过中某物质的浓度/血液中某物质的浓度）和血流量，每次血滤总的滤液量需达到20L左右才能达到较好的治疗效果。,CRRT 的基本作用原理,为了补偿被滤出的液体和电解质，保持机体内环境的平衡，需要在
9、滤器后（前）补回相应的液量和电解质以代替肾小管的重吸收功能,CRRT 的基本作用原理,102 103 104 105 106,血 液 滤 过,血 液 灌 流,血 浆 分 离,血 液 透 析,清 除 方 法,血液净化清除物质分子量范围不同血液净化手段清除物质各有侧重,膜孔径0.040.05 , MW1 500D,膜孔径0.10 , MW5 000D,膜孔径0.2006.0 , MW3 000 000D,HD 原理,动-静脉 CRRT 模式,优点 技术简单,缺点 滤过率依赖血流量 动脉端易出血, 凝血,连续静静脉血滤 (CVVH),标准 CVVH 条件 应用高通量滤器 补充置换液 静脉留置单针双腔
10、导管建立血管通路 借助血泵驱动血液循环 超滤率 1020%,连续动静脉血滤 (CAVH),标准 CAVH 条件 应用高通量滤器 补充置换液 血流量 50100ml; 超滤率 812ml 清除溶质能力有限 (18L/d) 要求血液动力学相对稳定,静-静脉 CRRT 模式,优点 无动脉通路 血流充足, 滤过率高 清除较大分子溶质,缺点 仪器复杂 费用较高,缓慢连续超滤(SCUF),超滤液,最高脫水量 2000 ml/h,CVVH 后稀释法,超滤液,置换液,最高脫水量 1000 ml/d,CVVH 及后稀释法,避免动脉穿刺的各种并发症 加用泵系统是操作步骤标准化 后稀释法 先超滤, 后补液 节省置换
11、液 尿素清除滤等于超滤率 血液浓缩超滤困难, 凝血,CVVH 前稀释法,超滤液,置换液,CVVH前稀释法,先输液, 后超滤 置换液量大 (4872 L/d) 尿素清除率取决于前稀释液与血流量比值 肝素用量小, 出血并发症低 滤器使用时间长 适用于血流动力学不稳定者 出血倾向明显者无肝素化治疗,CVVH 的治疗适应症,需要进行血液净化治疗 需要大量液体支持治疗 血流动力学不稳定 肾功能不全,CVVHDF,超滤液,置换液,置换液,透析液,最高脫水量 1000 ml/h,HVHF 高容量血液滤过,只有在超滤量在大于75升/天的血液滤过才能称为HVHF。 目的： 更好地维持败血症动物的血液动力学的稳定
12、性； 清除机体中许多分子量较大的毒素，如TNF，IL1等炎症介质。 临床应用： 高容量血液滤过能有效地纠正SIRS、MODS、ARDS等由炎症介质引发的内环境紊乱，并改善危重病症的血液动力学的稳定性和机体器官功能。,CVVHD,超滤液,透析液,最高病人脫水量1000ml/d,PE的治疗原理,患者 离心法 血液 膜分离吸附,血浆,细胞成份,清除致病因子,P E,动脉血路,静脉血路,新鲜冰冻血浆,超滤分离出血浆,应用CRRT 的危险,CRRT治疗的危险包括血管通路问题如局部循环受损，出血，凝血和可能的血管内容量减少等等。,CRRT 的并发症,临床并发症： 出血：血液通路建立与拔除，抗凝 血栓； 感
13、染和败血症； 生物不相容性和过敏反应； 低温； 营养丢失； 血液净化不充分； 低血压，低血容量。,技术并发症 血液通路不畅； 血流下降和体外循环凝血； 管路连接不良； 气栓； 滤器功能丧失； 液体和电解质失衡。,置换液,纠正尿毒症患者的代谢性酸中毒是透析的主要目的之一 . 接受肾脏替代疗法的患者，代谢性酸、碱平衡的纠正，需要通过在透析膜和透析液中加入缓冲液来实现的。 超滤液中溶质浓度近似于血浆和细胞外液，超滤量大时，需补充与细胞外液相似的液体（置换液） ，以维持水电平衡,置换液成分,置换液成品以乳酸盐为主；也可自行配置，其成分可因人因地而异。 使用HCO3-的置换液为中性，含乳酸盐或醋酸盐的置
14、换液为酸性，酸性液体中细菌难以生存，可以长期保存。 体外试验表明，酸性液体的使用可以导致细胞内酸中毒，降低巨噬细胞和单核细胞活性。 钙离子、镁离子不宜HCO3-与混合。 醋酸盐聚集，导致高醋酸血症，使静脉扩张。,置换液成分,由于血滤清除小分子物质如尿素氮、肌酐比血透差，故需要相当交换量才能达到治疗目的，但究竟每次需要多少，尚有争论。 大量液体的出入会导致体温下降，造成热能的丢失，也影响免疫功能，增加CRRT环路凝血的风险，即使是在将置换液温度加热到37度的情况下。滤器和交换量越大，上述情况越明显。,Am J Kidney Dis 1999;32:1023-1030.Yagi N,et al.,
15、置换液配方,成分 剂量 （mmol/L） 成分 剂量（mmol/L） Na+ 140150 Mg2+ 0.51 K+ 102 乳酸钠 4045 Cl- 104118 醋酸钠 3540 Ca2+ 1.8752.125 葡萄糖 02g/L,Kaplan配方,2L为一组，交替使用 NS 1000ml +10%葡萄糖酸钙20ml NS 500ml 5% GS 500ml +碳酸氢钠50mmol,Port配方,两组交替使用 NS 1000ml +10%CaCl2 10ml NS 1000ml +50%MgSO4 1.6ml (3mmol) NS 1000ml 5%GS 1000ml + 碳酸氢钠150m
16、mol,血管通路选择,CRRT治疗最常用的血管通路均采用血管直接穿刺法。,5.4.2: 按下列优先顺序置管 Not Graded: 1st choice: 右侧颈内静脉; 2nd choice: 股静脉; 3rd choice: 左侧颈内静脉; Last choice: 锁骨下静脉.,肝素抗凝：预冲量15-30IU/Kg 维持量5-15IU/Kg/h 维持ACT在200-250sec或APTT在70-100sec 局部抗凝，鱼精蛋白中和肝素，100IU versus 1mg 低分子肝素抗凝 局部枸橼酸盐抗凝 前列环素 间断生理盐水冲洗 滤器平均使用时间为3546h，若超滤量少于200ml/h，
17、60%的滤器发生凝血,Clin Nephrol 1996;46:199-205.Stefanidis I,et al.,抗凝方案,CRRT 各模式的选择,SCUF 脱水 CVVH 清除中分子溶质; 补充置换液 CVVHD 清除小分子溶质 CVVHDF 清除中,小分子溶质;补充置换液 HCVVHDF 大量清除溶质 - 伴高分解代谢亢进,治疗模式的选择,有机磷等脂溶性物质-血液灌流 大分子及蛋白结合率高的物质-血浆置换 单纯液体过负荷-单纯超滤 清除小分子物质-HD、CVVHD 清除中分子物质-CVVH,治疗目的,治疗模式的选择,严重中毒-HP-+CVVH 血管炎等-多次PE（连续或隔日， 直至抗
18、体滴度降至接近或正常） 循环稳定-i、单纯超滤、iHD 循环不稳定-C、SLED、CVVH、 CVVHD、CVVHDF 急性脑水肿-CRRT,患者状况,56,何时开始CRRT 治疗？,少尿(尿量少于200 ml/12小时) 无尿(尿量小于50ml/12小时) 严重的代谢性酸中毒(PH 小于7.1) 氮质血症(血尿素浓度大于30 mmol/L) 高钾血症 (血钾浓度大于6.5 mmol/L) 可疑尿毒症引起的多器官并发症(心包炎/脑病/神经病变/肌病) 严重的钠失衡( 血钠大于160 或小于115 mmol/L) 高热(体温大于39.5 C) 临床表现明显的脏器水肿(特别是急性肺水肿) 可滤过或
19、透析的药物过量 在有肺水肿/ARDS危险时需要输入大量血制品 临床符合其中一项，应开始CRRT治疗；符合两项应立即开始治疗 R.Bellomo,C.Ronco:Intensive Care Med,25:781-789,1999,急性肾脏功能衰竭ARF,ARF是各种病因造成的肾功能急剧的丧失并危及患者生命的严重肾脏综合征之一。 ARF由于容量负荷过多，可直接导致患者死亡。 近十年来，单纯性ARF比例下降，并发多功能脏器功能障碍综合征MODS及老年患者比例上升。,急性呼吸窘迫综合症(ARDS),ARDS是由于严重创伤，休克，脓毒血等引起的以呼吸困难、顽固性低血氧症、肺顺应性减低，广泛肺泡萎缩和透明膜形成为特点的急性呼吸衰竭。 为临床上较常见的病死率极高的危重病 清除炎性介质可以改善ARDS的预后,CRRT 治疗肝功能衰竭,清除机体代谢产物及毒素： 清除肝脏无法清除的机体代谢废物； 清除心肌抑制因子与血管内皮细胞血管扩张因子； 纠正电解质紊乱； 防止脑水肿： 改善心血管的稳定性，防止因低血压与缺氧导致脑损伤； 血浆渗量变化小； 肝衰时全身血管阻力降低，有效循环血容量减少，血浆内NO水平增高，血透时易发生低血压。,谢谢聆听！,