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1、,阻塞性黄疸鉴别诊断,黄疸病人检查前的思路,真性黄疸与假性黄疸的鉴别 胡萝卜、南瓜、橘子汁、空心菜、甘蓝菜、芒果等蔬菜瓜果富含胡萝卜素，过多地摄入引起胡萝卜素血症，导致皮肤变黄，以手掌、足底最为明显，其次是面部、耳后，严重者可累及全身皮肤。,黄疸病人检查前的思路,超声能确定外科阻塞性黄疸，判断阻塞位置，查明梗阻的原因如结石、肿瘤、蛔虫、狭窄。,阻塞性黄疸鉴别诊断,有否外科阻塞性黄疸 阻塞位置判断 阻塞性质确定,黄疸的类型,肝前性黄疸：溶血 肝性黄疸：肝损害 肝后性黄疸：胆管阻塞,肝前性黄疸,表现间接胆红素升高，直接胆红素不升高 见于输血反应、毒蛇咬伤的溶血性黄疸,肝性黄疸,直接、间接胆红素均升
2、高。 见于各种原因引起的肝细胞破坏如病毒性肝炎,肝后性黄疸,直接胆红素升高，间接胆红素不升高 内科性：药物等引起的淤胆性肝炎，毛细胆管阻塞，超声检查未见异常。 外科阻塞性黄疸：各种原因引起的肝内或伴肝外胆管扩张，超声检查阳性。,胆总管分段及走向,胆总管分为十二指肠上段，十二指肠后段、胰腺段、肠壁段。 胆总管上段与门静脉伴行，下段与下腔静脉伴行。 胆总管大多数穿过胰头与胰管汇合后进入十二指肠。少数在胰头后方行走，不与胰管汇合进入十二指肠。,胆道胰管超声,超声能显示一级肝内胆管左右肝管，其分支一般不显示。正常左右肝管内径小于3mm，如大于3mm或二级胆管扩张呈“双管征”提示肝内胆管扩张。 肝外胆管
3、因无法显示胆囊管，所以无法明确肝总管和胆总管的界线。肝外胆管大于8mm提示扩张。,胆道胰管超声,胰管大于3mm提示扩张。 年龄较大者（60岁以上），胆管或胰管可能较宽，为退行性病变之故。 双管征：正常各级胆管为相应门静脉内径的1/3，在胆道梗阻时，胆管内径大于或等于门静脉内径时为双管征。,胆总管正常超声图,肝内胆管,主胰管超声图,外科阻塞性黄疸的确定,肝内胆管广泛性扩张是确定外科阻塞性黄疸的依据。,阻塞部位的判断,肝门部阻塞：表现为肝内胆管广泛性扩张，主胰管及肝外胆管不扩张，胆囊不肿大。 肝门部阻塞最多见为肝门部胆管癌或肿瘤转移。,阻塞部位的判断,共同开口以上阻塞，表现为肝内胆管广泛性扩张，肝
4、外胆管扩张，胆囊肿大而主胰管不扩张。 原因可能为结石、蛔虫或肿瘤。,阻塞部位的判断,共同开口或壶腹部阻塞，表现为肝内胆管广泛性扩张，肝外胆管、主胰管扩张，胆囊肿大。 原因有胰头癌、胆管或壶腹部肿瘤、结石、蛔虫。,阻塞原因的判断,肿瘤：大多为低回声实性肿块，边界不清，不规则或蟹足样，CDFI上血供可能丰富，RI偏高。 患者年龄偏大，50岁以上，短期消瘦，无痛性黄疸及皮肤痒，位于肝门部或胆总管下段较多。,阻塞原因的判断,结石：扩张的胆管内见强回声团伴声影，在胆管中下段多见，多伴肝内胆管结石或胆囊结石。 年龄偏轻，有疼痛、发热、黄疸病史。,阻塞原因的判断,蛔虫：扩张的胆管内见双线条样回声。 狭窄：手
5、术损伤，壶腹部炎症后，结合临床。,胆总管下段病变的超声诊断的讨论,胆总管下段病变如结石、肿瘤超声诊断的阳性率为4060。 如何提高显示率 1.饮水后检查， 2.加压探头扫查， 3.EUS检查,胆囊超声若干问题讨论,胆囊超声特点,解剖结构简单 超声应用最早，效果最好的器官之一 问题不简单,胆囊壁弥漫性增厚伴双壁征的鉴别,胆囊炎急性发作或急性胆囊炎 急性肝炎 肝硬化或尿毒症,胆囊急性炎症时的超声表现,胆囊肿大 多伴胆囊结石（颈部嵌顿） 超声墨非氏征（） 增厚的胆囊壁病理基础是炎性水肿,急性肝炎时胆囊超声表现,胆囊缩小 胆汁透声差 严重时为实性胆囊 机理：胆汁分泌减少，毛细胆管渗透性增 提示急性肝炎
6、,肝硬化等引起胆囊表现,胆囊大小正常，壁增厚明显 机理：单纯性水肿 原因：可能是门静脉高压与低蛋白血症,肝硬化等引起胆囊表现,不要诊断为胆囊炎 与腹水为同一原因引起的二种表现 少量腹水诊断先导 胆囊壁增厚可以作为腹水性质鉴别,急性胆囊炎时假肿瘤样声像图,胆汁透声降低，阻抗差减小 胆囊壁明显局限性增厚 建议：急性胆囊炎时，发现有胆囊癌样占位性病变，不要轻易诊断胆囊癌。消炎后复查。,胆囊样息肉病变有关问题,胆固醇性息肉5060，炎性息肉510，腺瘤小于5。 大多数息肉逐步变成结石。 胆囊腺肌症：为非肿瘤非炎性的增殖性疾病，局部胆囊壁增厚，表面有粘膜覆盖,胆囊样息肉病变有关问题,有下列情况建议手术：
7、 大小大于1.0cm； 基底宽 表面不规则 单发性，位于颈部,胆囊癌与胆囊结石的关系,以往认为1/3的胆囊结石为silence，不需要处理。 建议 胆囊癌75有胆囊结石。结石为胆囊癌的重要原因 50岁以上胆囊癌占82.3 胆囊结石病人，胆囊癌漏诊很高,胆囊癌与胆囊结石的关系,5055岁以上，长期有胆囊结石特别是充满型胆囊结石病人，要多方位，多切面观察胆囊壁情况，对可疑病例提示临床。,胃手术后胆囊变化的超声观察,胆囊明显肿大 胆汁透声差 手术后较短时间内形成胆囊结石 建议：研究胃手术时是否同时做胆囊切除,胆囊不显示可能的情况,先天性胆囊缺如或发育不良 胆囊切除 慢性胆囊炎伴胆囊萎缩 胆囊位置异常,