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1、大案及复勘工作职责,工具设定及使用方法,工作职责,大案工作职责 1.重大疑难案件调查（包括人伤大案的非专业性问题调查） 2.监控机构重大案件的各项指标。（退回，跟踪，未决管理）,复勘工作职责 1.车辆的维修复勘。 2.残值的回收监管。 3.对查勘人员赔案检查及个人数据分析。 4.对合作单位的管理。,大案工作职责之重大疑难案件调查,一、大案上报规定 重大案件处理的前提是，知道该案为大案。故此作为大案，管控大案上报是开展大案调查的第一要务。故大案必须形成完整的上报制度及上报监管制度。（附件一、附件二） 管控方式：1.定期调取MIS报表，核查未上报，对未上报案件作出处理。 2.医疗管理岗对人伤大案进
2、行反馈，避免人伤大案的不上报情况。 3.单证岗，对于未大案上报案件，不予单证。,大案工作职责之重大疑难案件调查,二、准确把握事故第一感觉，及早介入调查。 1、现场对查勘的要求： 查勘人员为第一处理人，故查勘人员对事故的第一感觉非常重要。为了尽量规范第一查勘人操作，启用两个工具。 工具一：查勘报告。 查勘报告包括详细的标的，三者信息，现场草图绘制，事故损失及施救情况，查勘人员查勘记录。查勘报告的合理使用，可规范第一查勘人员完成基础查勘工作。,大案工作职责之重大疑难案件调查,工具二：现场笔录 固定格式笔录基本涵盖单方或双方事故所需问题，可为确定驾驶员身份状态，事故时间等风险点提供依据。 因固定格式
3、笔录不区分单双方事故，且不同案件风险点不同，存在弊端，随着查勘人员技能提高，可放弃该固定形式笔录。 询问笔录制作培训（附件三）。,大案工作职责之重大疑难案件调查,2.现场对大案的要求 大案接到查勘电话通知后，对查勘工作提供全程电话指导。 能赶赴现场的（不可抗力外）及时赶赴现场，对重大案件进行直接处理。,大案工作职责之重大疑难案件调查,三、车物定损对大案的要求 拆检方式为盯拆。 重大及待检配件严格处理（试车、仪器、测量）。 配件价格自主询价。 维修过程跟踪复勘，明确残值处理。（车物大案复勘采取交叉复勘，完成车物维修复勘报告，详见附件四）,大案工作职责之重大疑难案件调查,四、细化大案工作，使大案工
4、作可见。 大案接到上报后，必须对每笔大案进行审核；对于车物超一万，人伤超3万案件，必须逐笔建立调查报告，并对案件风险点逐一落实，落实完毕后，出具结论，由理赔经理最终审核。所有大案调查材料必须，拍照上传系统并随案件归档。,大案工作职责之重大疑难案件调查,五、重视人伤大案管理。 所有大案中，人伤大案金额占比超百分之八十，但是在以往的工作中未能拿出应有的时间和精力去管控，鉴于此自2011.04.01起，中支大案进一步规范了人伤大案的管理，加大了人伤大案的调查力度。主要举措有以下几方面。 1、对人伤超3万案件，形成完整风险调查报告。为人伤前期介入提供依据，有效避免了无标的车，无双证，无车架号等严重失误
5、。,大案工作职责之重大疑难案件调查,2、推出了人伤即时查勘（附件五） 人伤案件查勘不及时，导致人伤大案迟报，对现场驾驶员关注度不够，对伤者延迟查勘导致，伤者工作信息，不够准确。 针对以上问题提出了人伤即时查勘管理规定。 3、规范了人伤转调查流程（附件六） 4、把户籍性质及工资情况核实纳入大案调查范畴。 5、超万元人伤赔案纸质材料审核制度,大案工作职责之重大疑难案件调查,五、调查网络建设，维护。 随着人们对保险认识的加深，保险诈骗手段更加高级，靠机构大案自身能力拒赔难度加大，很多时候需要借助于执法部门。 执法部门的介入可以更有力的打击保险诈骗，挤压理赔水分。,大案工作职责之监控大案各项指标,指标
6、一：跟踪 建立完善的大案跟踪表（附件七），每周四完成本周更新，并更新案件处理状态。,大案工作职责之监控大案各项指标,指标二：大案未决清理 大案未决占机构总未决的百分之九十以上，每月二十日（节假日顺延）对大案未决进行统计并分类下发，由第一查勘人，对自己负责的未决进行跟踪，并将跟踪情况登记。 未决中有很大一部分是人伤案件，为防止工作重复进行，此处需制定未决跟踪统一话术，统一应询问问题，由医疗管理制定并培训。,大案工作职责之监控大案各项指标,指标三：退回 每周四大案管理人员对大案退回案件进行跟踪，提出下一步处理方案，尽快完成提交，尽量避免长时间滞留退回状态。 数据来源MIS报表未决表。,复勘工作职责
7、之车辆维修复勘,对于重大车物损，或其它需复勘案件，定损细节可放给查勘人员处理，但最后维修复勘，必须由复勘人员完成。 此环节主要监控维修单位是否按照我司定损方案严格修理；侧面避免维修厂与查勘人员谋取私利。 工具为复勘报告。重新启用我司纸质复勘报告，复勘完毕后由理赔经理审核同意后，上传系统，并一并归档。 此处应关注复勘量及复勘减损（考核数据）。,复勘工作职责之残值管理,残值处理我司管理较空白，此处单独列为复勘重要工作来安排。主要有以下工作： 1、以定点拆检为依托，固定残值回收地点。 2、查勘人员必须建立完整的残值回收表，列明必须回收配件，非必须回收配件，可扣残值。此处可将“山分残值管理规定”，略作
8、修改，使用。 3、残值必须每两周检查一次，并在理赔会议上通报检查结果。 4、残值处理采用我司人员直接处理的方式，每季度由两人到合作单位对账，并联系处理残值。所得冲减赔款。,复勘工作职责之对查勘人员赔案检查及个人数据分析,对查勘人员赔案检查 此工作为每日必须工作，每日早会后将检查结果发送理赔经理，对于存在问题案件可申请发复勘监控。 此处应以报表形式汇报，可将MIS报表中每日理赔清单（含案件分析所有信息，可做较多问题分析依据），修改后使用。并对前天理赔数据简单分析。,复勘工作职责之对合作单位的管理,一、每周送修情况分析。 此分析应形成固定格式，固定时间上报理赔经理，为理赔经理做出决策提供依据。 二、每季度召集合作单位进行一次研讨会。沟通存在的问题。 作为合作单位，需明确其职责。 作为保险公司，需明确其制度。互惠互利，合作共赢。,谢 谢,