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1、国家基本公共卫生服务规范,红塔镇慢性病管理实施方案 高血压患者健康管理服务规范 糖尿病患者健康管理服务规范 红塔镇卫生院慢病科 唐忠华,血压水平定义和分类,糖尿病诊断标准,1、糖尿病: 任意时间血糖浓度11.1mmol/L 空腹血糖（FPG)水平7.0mmol/L 或 OGTT中2小时血糖（PG)水平11.1mmol/L 2、空腹血糖受损(IFG): FPG 5.6mmol/L 7.0mmol/L 3、糖耐量减低(IGT): OGTT2小时血糖水平7.8mmol/L 11.1mmol/L,中国八省（市）18岁以上居民高血压患病率,慢性病防控主要思路,疾 病,高血压 糖尿病 高血脂 血糖 体重过
2、重及肥胖,吸烟 膳食不合理 酗酒 缺乏运动 精神压力 与紧张,行为危险因因素,一般人群,高危人群,患者,健康促进,健康管理,疾病管理,三个人群,三个 环节,三种手段,冠心病 脑卒中 数种肿瘤,红塔镇慢性病 管理实施方案,红塔镇慢性病管理实施方案,一、工作目标 二、工作范围和内容 三、相关要求 四、人群分类 五、社区高血压管理流程图 六、实施时间 七、工作评估和绩效考核,一、工作目标,1、收集慢病信息 ：对高血压、糖尿病、慢性病高危人群建立档案，达到95%以上 。 2、推广“健康体重”和“血压管理”适宜技术 。 3、对确诊高血压、糖尿病患者进行登记和管理 ，管理率和随访率达到90%以上 。 4、
3、开展居民健康生活方式的健康指导，健康指导率达到90%以上 。,二、工作范围和内容,1、范围：在辖区已建立居民健康档案的人群中开展。 2、内容 ： 1）建立慢病档案：发现管理高血压、糖尿病及高危人群为主 落实35岁以上居民实行门诊首诊测血压规定,二、工作范围和内容,2）定期随访： 高血压、糖尿病等每季度随访1次，填写随访表,每年4次面对面随访、健康行为指导及管理率不低于80% 高危人群每半年随访1次 ，随访不低于80%，管理率及提供行为指导率不低于90%。,二、工作范围和内容,3）危险因素控制、干预及效果评价 4）全民健康生活方式行动：开展以控制慢病危险因素为核心内容的健康生活方式行动 。,工具
4、开发,体重管理两把尺子,控油限盐健康厨房工具,健康生活方式,行动主题：和谐我生活，健康中国人 行动口号：我行动，我健康，我快乐！ 第一阶段行动内容：健康一二一 “日行一万步，吃动两平衡，健康一辈子” 行动主题歌：健康一二一歌 行动徽标的制定 全民健康生活方式行动隆重启动,全民健康生活方式：房县咨询现场,三、相关要求,膳食指导： 一是食盐总量，每人每日6克。 二要多吃蔬菜和水果 。 三是肉摄入量适当，脂肪供能比不超标。,三、相关要求,身体活动指导： 结合患者年龄、血压分层结果，确定身体活动的指导原则， 确定运动的种类、活动时间和强度等，要让患者掌握运动禁忌，防止发生意外 。 运动时心率=170-
5、年龄。,三、相关要求,限酒指导 告诫饮酒的危害，高血压、糖尿病患者不要饮酒 如饮酒则少量：白酒 50ml/d 葡萄酒100ml/d 啤酒 250ml/d,三、相关要求,戒烟指导：高血压、糖尿病患者戒烟 宣传吸烟危害，让患者产生戒烟愿望。 突然戒烟法 戒断症状明显，用尼古丁贴片、安非他酮 家人同事支持，避免二手烟。,三、相关要求,心理平衡 减轻精神压力，保持平衡心理 保持乐观情绪、减轻心理负担； 克服多疑心理、纠正不良性格,四、人群分类,1、一般人群 ： 除慢病和高危人群以外的人群 2、慢病患者：高血压、糖尿病、 冠心病、脑卒中、 慢性阻塞性肺部疾病 其他疾病等,四、人群分类,3、慢病高危人群：
6、 1） 超重且中心性肥胖： BMI24kg/m2 或腰围男性90cm，女性85cm 2）正常高值血压： SBP：130-139mmHg或DBP：85-89mmHg 3 ）血脂异常： TC边缘升高5.18或TG升高2.26mmol/L 4）空腹血糖受损： 6.1mmol/LFBG7.0mmol/L,个人慢性病风险评估,人群分类,健康教育 与健康促进 全民健康生活方式行动,群体干预：健康促进与健康维护 个体干预：行为改善与危险因素控制,按病种的 疾病管理,一般人群,高危人群,慢性病患者,35岁以上社区人群健康档案慢性病相关信息,（二）技术路线,不同人群管理指标要求,五、社区高血压管理流程图,高血压
7、简化危险分层表,六、实施时间,1、 自2009年年底前起 2、依据建立居民健康档案工作的开展情况，逐年逐步覆盖全镇95%以上的高血压、糖尿病患者和高危人群,七、工作评估和绩效考核,1、县级卫生行政部门每年对辖区高血压、糖尿病患者和高危人群管理，就管理率、规范管理率、控制率和随访率等主要指标进行评估，并将结果上报上级卫生行政部门。 2、省（市）卫生行政部门组织相关专业人员进行抽查评估和绩效考核，并将考核评估情况报送县卫生局。 3、县卫生局组织相关专业人员对所属乡（镇）慢病管理情况进行抽查评估和绩效考核 。,高血压患者 健康管理服务规范,高血压患者健康管理服务规范,一、服务对象 二、服务内容 三、
8、服务流程 四、服务要求 五、考核指标 六、高血压患者随访服务记录表,一、服务对象,辖区内 35岁以上 原发高血压患者,二、服务内容,一）高血压筛查 ： 对35岁及以上常住居民首次就诊时测量血压 ，日常门诊； 对非同日3次血压：收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg者纳入高血压患者健康管理； 对高危人群每半年至少测量1次血压 ，进行生活方式指导 。,二、服务内容,二）随访管理：原发性高血压，每年提供至少4次。 1.评估是否存在高血压危急症状 ：是转诊，否 2.不需紧急转诊者询问随访期间的症状 3.测量体重、身高，计算体质指数（BMI） 4.询问患者生活方式 5.了解患者服药情况 6.根据
9、患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预 7.对所有的患者进行有针对性的健康教育,二、服务内容,高血压危急症状 ：有以下情况之一者 1、 收缩压180mmHg和（或） 舒张压110mmHg； 2、意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视 力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧 3、处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常 4、存在不能处理的其他疾病时， 处理：处理后紧急转诊。 对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况,二、服务内容,如何对高血压患者进行评估和分类干预 1、满意：血压控制正常、无药物不良反应、新发并发症或原有并发症无加重的患者。 干预措施：预约进行下一次随访时间 。 2、不满
10、意 ：第一次出现收缩压140和（或）舒张压90mmHg，或药物不良反应， 干预措施：更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。 3、不良反应或并发症：连续两次出现血压控制不满意，药物不良反应难以控制，新的并发症或原有并发症加重， 干预措施：转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况,二、服务内容,三）健康检查 高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查 具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范2011版健康体检表,三、服务流程,一）高血压筛查流程图,三、服务流程,二）高血压患者随访流程图,四、服务要求,一）如何筛查和发现高血压患者： 社区卫生诊断和门诊服务等途径 二）高血压患者的健康管理： 由社区、
11、乡（镇）医生负责 主动与患者联系，保证管理的连续性 三）随访方式： 门诊就诊、电话追踪、家庭访视等。,四、服务要求,四）积极应用中医药方法： 开展健康管理服务 五）加强宣传： 居民愿意接受服务 六）服务入档案： 每次提供服务后记入患者的健康档案,五、考核指标,一）高血压患者健康管理率 ：发现指标 二）高血压患者规范管理率 ：管理指标 三）管理人群血压控制率 ： 效果指标,六、高血压患者随访服务记录表,见附件：高血压患者随访服务记录表,2型糖尿病患者 健康管理服务规范,2型糖尿病患者健康管理服务规范,一、 服务对象 二、 服务内容 三、 服务流程 四、 服务要求 五、 考核指标 六、2型糖尿病患
12、者随访服务记录表,一、服务对象,辖区内35岁及以上 2型糖尿病患者,二、服务内容,一）型糖尿病筛查管理 2型糖尿病高危人群： 工作中发现，生活方式指导 每年至少测量1次空腹血糖 1次餐后2小时血糖 2型糖尿病患者 ： 每年至少4次的面对面随访,二、服务内容,二）随 访 管理 1.评估是存在糖尿病危急症状 ：是转诊，否 2.询问上次随访到此次随访期间的症状 3.计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动 4.询问患者疾病史、生活方式 5.了解患者服药情况 6.根据血糖和症状体征，对患者进行评估分类干预 ： 7.对所有的患者进行针对性的健康教育,二、服务内容,糖尿病危急症状：有以下危险情况之一 血糖
13、16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg； 有意识改变、烂苹果样丙酮味、三多一少、深大呼吸、皮肤潮红； 持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）； 体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、 妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常， 存在不能处理的其他疾病， 干预措施：处理后紧急转诊。2周内主动随访转诊情况,二、服务内容,对糖尿病患者管理进行评估分类干预 1、满意：（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、新发并发症或原有并发症无加重， 干预措施：预约下一次随访时间 ； 2、不满意：第一次出现 （空腹血糖值7.0mmol/L
14、）或药物不良反应， 干预措施：更换或增加降糖药物，2周时随访。 3、不良反映或并发症：连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制，出现新的并发症或原有并发症加重， 干预措施：转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。,二、服务内容,三）健康检查： 2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查 ； 具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表,三、服务流程,四、服务要求,一）发现2型糖尿病患者： 社区卫生诊断和门诊服务等途径 二） 2型糖尿病患者健康管理： 由社区、乡（镇）医生负责 应主动与患者联系，保证管理的连续性 三）随访方式： 门诊就诊、电话追踪和家庭访视等,四、服务要求,四）积极应用中医药方法 五）加强宣传： 告知服务内容，患者愿意接受服务 六）服务入健康档案： 每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案,五、考核指标,（一）糖尿病患者健康管理率：发现指标 = 年内已管理糖尿病人数 / 年内辖区内糖尿病 患病总人数100 （二）糖尿病患者规范健康管理率：管理指标 = 按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数 / 年内管理糖尿病患者人数100,五、考核指标,（三）管理人群血糖控制率 ：效果指标 =最近一次随访空腹血糖达标人数 / 已管理的糖尿病患者人数100,六、2型糖尿病患者随访服务记录表,见附件： 2型糖尿病患者随访服务记录表,谢谢！,