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1、,脑深部电刺激术及患者健康教育,四川大学华西医学院临床医学院 张雨晨,病例简介,患者女性，74岁，帕金森综合征，脑起搏器术后。此次因进食时呛咳致“吸入性肺炎”收入我科。,一、帕金森综合征 (Parkinsons disease,PD),PD:又称震颤性麻痹(paralysis agitans)，是中老年人常见的神经系统变性疾病。 病理改变：脑内黑质多巴胺（DA）能神经元变性，导致纹状体内多巴胺递质减少、乙酰胆碱相对增多。,病理改变示意图,（一）临床表现,静止性震颤：静止时明显震颤，动作时减弱，入睡后消失。 肌强直。 运动迟缓：随意动作减少、减慢。 姿势步态异常：“慌张步态”。,（二）药物治疗方
2、法,左旋多巴是改善PD症状的金标准药物。 优点：能使病人的症状在一定时间内获得很大程度的改善。 缺点：大多数患者在服药3-5年以后药物疗效会减退，出现运动波动、开关现象和不自主运动等副作用。,（三）外科治疗方法,定向损毁术：利用电烧灼法破坏脑内功能异常兴奋核团。 优点：有明显的近期疗效 缺点：疗效只能维持1-2年左右，且易发生永久性并发症，如视野缺损、偏瘫、构音障碍、吞咽困难以及其他高级认知功能损害。,二、脑深部电刺激术 (Deep Brain Stimulation, DBS),即脑起搏器。 应用立体定向技术，将刺激电极植入患者脑组织深部的目标核团即手术靶点，通过脉冲发生器发出特定频率的弱电
3、脉冲，对靶点进行慢性刺激以达到治疗的目的。,（一）DBS发展及现状,国外开展近60年。国内1998年由北京天坛医院神经外科医生首次开始应用。 清华大学成功研制了脑起搏器，打破美国的技术垄断。我国是全球第二个能够研制生产脑起搏器的国家。,（二）手术类型,单侧电极植入：控制对侧肢体的症状 双侧电极植入：可控制双侧肢体的症状,单侧电极植入,双侧电极植入,（三）DBS治疗的疾病,帕金森综合征（Parkinsons disease,PD） 原发性震颤 运动障碍疾病：肌张力障碍等 慢性顽固性疼痛、癫痫 精神疾患：抑郁等,（四）DBS对PD的疗效,DBS可改善PD的运动症状及运动并发症：对震颤、强直、迟缓改
4、善较好；对中轴症状（语言、吞咽、步态、姿势稳定性）改善率相对较低。 DBS可提高PD患者生活质量：改善患者的运动功能、精神情绪。 DBS可减少患者抗PD药物用量。,（五）DBS优点,非破坏性：无须在脑中制造破坏性病灶，从而避免了因损伤相邻组织而产生的并发症。 可调节性：刺激参数可随时调整以便达到最大的疗效和最小的副作用。 双侧性:可同期进行双侧手术，比较安全。,（五）DBS优点,可逆性：没有永久性的神经或神经电生理损害，从而为将来可能采用的更新的治疗方法保留了机会。 与损毁术相比并发症少。,（六）DBS缺点,手术费用昂贵：国产脑起搏器价格为12-16万，进口的为20-26万，且不含手术费。 技
5、术条件要求高。 需要定期更换电池：5-10年，费用6-13万。 异物植入体内，增加感染和移位的机会。 DBS治疗在理论上具有不知性。,（六）DBS缺点,并发症： 植入部位疼痛、愈合不足或感染 植入部位的皮肤磨损，导致感染或形成疤痕 电极或延长线可能移动 过敏反应、排斥反应 设备部件的损坏可导致组织损伤,三、DBS系统组成,体内植入部分 体外控制部分,体内植入部分,刺激脉冲发生器（impulse generator，IPG） 导线 刺激电极 延伸导线,脉冲发生器 (impulse generator,IPG),IPG 是一种类似于心脏起搏器的产品，由控制电脉冲的微电子电路和电池组成。临床使用过程
6、中，将IPG 植入锁骨皮下。 功能：为整个系统的核心部分，持续发出高频脉冲电刺激，通过皮下导线传递到脑内电极，抑制不正常的脑核团放电，以消除帕金森病症状。,脉冲发生器,体外控制部分,医师操作部分(physician programmer) 患者操作部分(therapy controllers ),医师操作部分,医师程序调节器(physician programmer) ：通过遥测技术与IPG进行通讯，阅读，改变和下载参数，以满足每个患者的需求。,患者操作部分,治疗控制器(therapy controllers ) 控制磁体(control magnet),患者操作部分,治疗控制器(therap
7、y controllers )：患者将治疗控制器置于IPG的上方，按压其上的按钮可控制IPG的关、开，检测系统开关状态以及检查电池状态。,患者操作部分,控制磁体(control magnet) ：患者可将控制磁铁在胸部脉冲发生器皮肤外一碰，即可开启或关闭脉冲发生器。若医师取消这个功能，则该控制磁体不能开启或关闭脉冲发生器。,三、健康教育,（一）出院指导,1.DBS术不能替代药物治疗，和药物是协同作用，需继续服药； 2.由于植入电极可引起损毁效应、神经细胞水肿等，术后需2-4周开机，患者需回到医院门诊进行首次开机程控；,（一）出院指导,3.定时随访:术后前6周，每2周调控一次，以达到最佳症状控制
8、和最小不良反应；以后每年随访1-3次，进行调控检测。 4.DBS术后可出现感染/排斥或皮肤坏死,观察胸前皮肤有无红肿、破溃，如发生异常及时复诊。,（二）日常生活指导,1.活动：（1）避免抬手过肩和过度拉伸颈部；（2）逐步恢复正常生活，不要从事强烈的活动；（3）跌倒可能会导致植入系统的部件损坏。 2.用药指导：指导患者按时、按量服药，不可自行停药、改换药物。,（二）日常生活指导,3.随身带“识别卡”。 该卡有患者佩戴的脉冲发生器的基本情况，以及责任医师的信息。发生意外时，这张卡会提示医护人员患者体内植有器械；向安检人员出示该卡，可以避开机场等的安检门或扫描装置。,患者识别卡,（三）DBS装置相关
9、教育,电磁干扰（EMI） 危害：严重伤害或死亡，系统损坏、患者神经刺激系统功能改变。 指导：远离会产生电磁的设备或物体；若可能，关闭该设备或物体；若必要，可将刺激器关闭后再接近。,（三）DBS装置相关教育,2.告知患者生活中会对DBS装置造成干扰和不会影响DBS装置的设备。 3.患者在进行其他诊疗时告知医护人员体内有DBS装置，以避免相关禁忌检查。 4.因患者控制磁铁会损坏电视机、信用卡、手表等，应妥善保存。,（三）DBS装置相关教育,5.出现下列症状需立即就诊 植入部位感觉疼痛、发红或肿胀。 植入部位的头皮感觉触痛。 脉冲发生器运行时，症状没有得到充分缓解。 刺激过程中，感到不舒服或疼痛。
10、不能接通或关闭脉冲发生器。,（三）DBS装置相关教育,6.注意事项 应避免的装置与设备 完全无干扰的设备 禁忌的诊疗方式 应避免的诊疗方式 可进行的诊疗方式,应避免的装置与设备,防盗探测器 机场/安全扫描装置 电弧焊接设备 配电站和发电机 CB或ham射频天线 磁性装置（冰箱门）,完全不受干扰的设备,家用电器：微波炉、洗衣机、吹风机，电炉、烤箱、搅拌机等 电热毯 手持式物品：电话、手机、剃须刀、遥控器等 办公设备：计算机、电动打字机、复印机、传真机,禁忌诊疗方法,透热疗法：不仅引起患者自身的组织损伤甚至死亡，还会造成设备的损坏。 MRI：头部扫描时安全的，但身体扫描可导致患者永久性伤害，包括昏
11、迷、瘫痪甚至死亡，还会造成刺激器的关闭。,需注意的检查,放射治疗 碎石术 电动手术 除颤仪 洗牙 乳房X光,可进行的检查,CT 超声波 X光片,参考文献,1石长青,凌锋.脑深部电刺激术与老年人帕金森病J.中华老年医学杂志.2006,7,25(7):501-503. 2孙伯民, 刘康永, 郎黎琴等.双侧丘脑底核脑深部电刺激治疗帕金森病J.中华神经外科杂志,2002,18(1):8. 3赵蕊，甄云涛.帕金森病脑深部电刺激术术后并发症的护理J.中国实用护理杂志.2012,28(2). 4蔡友锦，严凌燕，国宁.脑深部电刺激治疗帕金森病的护理J.护士进修杂志.2011,26(14). 5胨国志，常义，肖
12、安平，等帕金森病主要症状的内外科治疗长 期效果研究J-功能性和立体定向神经外科杂志，199710(1)：20 6陆敏芳，和卫星，戴铭等.脑深部电刺激的研究J.2009,9(6):1186-1188.,参考文献,7马立平，罗晓琴.脑深部点刺激治疗帕金森病8例护理分析J.重庆医学.2006,35(7):662-663. 8刘金龙，陈玲，柯春龙.脑深部电刺激治疗帕金森病近期疗效的初步探讨J.中国神经精神疾病杂志.2009,35(4):208-211. 9叶楠，徐蕾.脑深部电刺激术治疗帕金森病的副作用J.国际神经病学神经外科学杂志.2010,37(4):345-348. 10陈杰，刘金龙，陈曦.双侧丘脑底核脑深部电刺激治疗中晚期帕金森病的疗效J.中华医学杂志.2011,91(5). 11何俊德，程国雄，谭红愉.双侧丘脑底核脑深部电刺激治疗老年帕金森病J.中国老年学杂志.2005.25:495-496. 12周丽娜.脑深部电刺激术治疗帕金森病研究进展J.国际神经病学神经外科学杂志,2007,34(2):150-154.,谢 谢,,