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1、慢阻肺患者老金,富阳市人民医院医务科、呼吸科 蒋建敏 13777898899,688899,老金是谁？,金禾 男 76岁 农民 场口上村,身体出了什么问题？,咳嗽，咳痰，5天，痰略黄，干点家务活感到气急，自己买了点感冒药吃吃，没什么效果。,门诊,门诊病历书写规范-首页,浙江省门（急）诊病历首页填写要求： 姓名 性别 年龄（出生年月） 工作单位或住址 药物过敏史 可以增加： 联系方式 民族 婚姻状况 职业,门诊病历书写规范-病历记录,分为初诊病历记录和复诊病历记录 初诊病历记录： 就诊时间（精确到分） 科别 主诉： 现病史： 既往史： 阳性体征： 必要的阴性体征 辅助检查结果 诊断及治疗意见 医
2、师签名,老金的病史摘要,反复咳嗽、咳痰、喘息2年，再发伴加重5天。,患者：金禾 性别：男 年龄：78岁 职业：农民,患者2年前开始反复咳嗽、咳白痰，多于冬春季或受凉后出现，伴有气喘，活动后明显，无胸闷、胸痛，无咯血，无心悸，每年发作3-4次，平素未重视，5天前出现咳嗽咳痰加重，痰色略黄。 患病以来精神可，睡眠欠佳，食欲下降，大小便无明显异常，近期体重无明显下降。,一般情况,主诉,现病史,病例资料病史摘要,否认高血压病、心脏病史，否认肝炎、结核病史 否认药物过敏史,否认家族中有类似病史，否认有遗传性疾病史,40余年，1包/日（40包年）,18岁时曾在煤矿工作8年,T36.8,R22次/分,P90
3、次/分,BP137/78mmHg， 神志清楚，口唇无紫绀，咽充血，气管居中，桶状胸，肋间隙增宽，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音减弱，左肺少量细湿性啰音，未闻及干啰音，HR90次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，可见杵状指，双下肢无水肿,既往史,家族史,吸烟史,职业接触史,体格检查,病例资料实验室检查,WBC：9.64109/L (N%:76.4% ,) Hb135g/L,PLT183109/L,未吸氧状态下： PH:7.41 PaO2:65.3mmHg PaCO2:40.1mmHg HCO3:27.3mmol/l SO2:92.4%,未见异常,未见异常,血常
4、规,血气分析,病例资料辅助检查,慢性支气管炎，肺气肿,胸部CT,病例资料辅助检查,肺功能,重度阻塞性通气功能障碍,气道舒张试验阴性（吸入支气管扩张剂之后FEV1/FVC:55.04%,FEV1%pred 53.2%）,流量-容积曲线,时间-容积曲线,病例资料辅助检查,未见明显异常,左房稍大，左室舒张功能减低，左室整体收缩功能正常，EF60.6%,心电图,心脏彩超,诊断思路,诊断: 慢性阻塞性肺疾病 急性加重期 初次病情评估： 症状评估：mMRC:3 CAT:24 气流受限程度：FEV1%pred53.2% 急性加重风险：3-4次/年 合并症：无,双向转诊 -老金要转上级医院治疗,转诊单的填写：
5、 一般项目 主诉：反复咳嗽、咳痰、喘息2年，再发伴加重5天。 体征：T36.8,R22次/分,P90次/分,BP137/78mmHg， 神志清楚，口唇无紫绀，咽充血，气管居中，桶状胸，肋间隙增宽，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音减弱，左肺少量细湿性啰音，未闻及干啰音，HR90次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，可见杵状指，双下肢无水肿。 诊断：慢性阻塞性肺疾病 急性加重期,老金的治疗方案？,治疗转归患者治疗方案,治疗方案：COPD稳定期 D组 非药物治疗： 戒烟 ：成功 肺康复 （运动锻炼、呼吸肌训练、咳嗽和排痰训练、营养疗法） 流感疫苗注射 药物治疗： IC
6、S+LABA: 氟替卡松+沙美特罗 （舒利迭50/500ug）1吸 Bid,在医生的指导下坚持使用 莫西沙星抗感染,双向转诊- 上级医院治疗好转老金来复诊,复诊病历书写内容： 就诊时间 科别 主诉： 病史： 必要的体格检查 辅助检查结果 诊断及治疗意见 医师签名,缓解症状 提高运动耐量 提高生活质量 预防疾病进展 防治急性加重 降低死亡率,GOLD 2013稳定期治疗目标,治疗不配合,各类吸入装置,还有老金的邻居怎么办,GROUP D: 不能有效使用准纳器的患者,还有一些病人的一线选择面临困难,门急诊病历书写的注意事项,接诊医师在患者就诊时即时完成 抢救危重患者时应书写抢救记录，如情况紧急可在抢救结束6小时内完成。,签名的注意事项,医师签名必须具有符合执业范围的执业医师签署，由非执业医师书写的病历，必须有上级医师的压签。 病历修改需在错误处用横线划除，签名并注明时间，原字迹须清晰可辨。,知情同意的注意事项,门诊小手术或有创操作必须有知情同意签字。签字一般由本人签署，近亲属签署的需写明关系。情况紧急，患者无法签署也无家属陪同的，需在病历上写明情况，并由本单位领导签署知情同意书。 输血及血液制品的，需签署知情同意书，并在病历中书写“输血（血液制品）记录”，转归情况。,谢谢！,