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1、以區域醫院觀點 看醫務管理與醫學倫理,中華民國區域醫院協會 秘書長 邱榮章 九十四年六月廿六日,大 綱,一. 區域醫院概況簡介 二. 區域醫院經營之困境 三. 區域醫院經營管理之因應 四. 區域醫院醫學倫理,一. 區域醫院概況簡介,家 數： 77家 總病床數：40363床 醫 師 數：6825人 由區域醫院升格醫學中心： 新光、萬芳、奇美、中山 新設醫院評鑑為區域醫院： 義大、柳營奇美、新店慈濟,一. 區域醫院概況簡介,佔 床 率： 6090% 門診人次/日 :12004000 人事成本： 4555%,一. 區域醫院概況簡介,二. 區域醫院經營之困境,1. 健 保 政 策 2. 新 制 醫 院
2、 評 鑑 制 度 3. 其 他,1. 健 保 政 策,點值下滑 收入斷頭 調漲部分負擔 調降區域醫院初級照護門診量比率 檔案分析審查不予支付指標 DRG(第二版全民健康保險住院診斷關聯群)即將實施,二.區域醫院經營之困境,收 入 斷 頭,自主管理方案(92年) 審查提升計畫(93年上半年) 卓越計劃(93年下半年) 分級審查計劃(94年) A 級管理計劃(94年) 醫院總額品質確保計畫(94年下半年？) 醫院個別總額預算,二.區域醫院經營之困境_健保政策,93年財務缺口區域醫院約為149.92億 94年財務缺口區域醫院增加到191億,二.區域醫院經營之困境_健保政策,醫院經營結構參考值,收入*
3、=健保申報*0.9+自費項收入,二.區域醫院經營之困境_健保政策,參考中國醫藥大學附設醫院財務報告,調漲部分負擔,94年7月15日起實施,二.區域醫院經營之困境_健保政策,調降初級照護門診量比率之目標,註1：初級照護之定義，按費協會委託吳肖琪：總額支付制度下建立基層 級醫院門診分級醫療指標之研究，費協會委託研究計畫，2003年。 註2：按上述研究，91年醫學中心初級照護費用占率為27.2%；區域醫院為28.%6。 註3：辦理期程：分3年調降醫學中心、區域醫院門診之初級照護比例：,二.區域醫院經營之困境_健保政策,眼科門診局部處置申報率 細隙燈顯微鏡檢查，申報率30% 婦產科門診局部處置申報率
4、會陰沖洗、陰道灌洗，申報率30% 耳鼻喉科門診局部處置申報率 耳鼻喉局部治療(膿或痂皮之取出或抽吸、傷口處置及換藥、耳部雙側膿或痂皮之取出或抽吸、耳部雙側傷口處置及換藥) 申報率30% 白內障手術1年內後囊混濁並接受雷射治療發生率 發生率超過50%，不予支付雷射治療項目,檔案分析不予支付指標,二.區域醫院經營之困境_健保政策,CT執行率 超過同儕95百分位數者，不予支付。 MRI執行率 超過同儕95百分位數者，不予支付。 初次使用Ticlopidine或Clopidogrel(Plavix)前未使用低劑量Aspirin比率 超過67%者，超過部分不予支付藥費。 醫院門診人次超過9次 病患就診超
5、過9次部分，診察費不予支付。 門前診所轉診率 診所轉診率超過10%，且診所轉診案件於特定醫院比率超過90%者，轉診案件診察費不予支付。,檔案分析不予支付指標-後續規劃,二.區域醫院經營之困境_健保政策,檔案分析不予支付指標-後續規劃,二.區域醫院經營之困境_健保政策,第二版DRG實施,二.區域醫院經營之困境_健保政策,資料來源：邱文達院長(民94)，研討會資料,DRG對醫界的衝擊,醫療行為改變 醫院經營 - 佔床率可能下降 - ICU使用減少 - 新技術與貴重儀器的採購減緩 - 轉門診治療增加 績效：重新定義與評估 醫學教育與研究：FFS DRG思維的轉變 醫療倫理與醫病關係 更加嚴峻與壓力(
6、降低住院日，趕病患出院),二.區域醫院經營之困境_健保政策,資料來源:李偉強(民93) ，研討會資料,2. 新制醫院評鑑,評項繁多 重視病人安全與感染控制 訪查時間延長,二.區域醫院經營之困境,評鑑新制與舊制基準內容比較,二.區域醫院經營之困境_新制醫院評鑑,評鑑新制與舊制基準內容比較(續),二.區域醫院經營之困境_新制醫院評鑑,3. 其他,醫療機構設置標準 住院醫師難找 經營成本/服務量逐年增加/收入逐年減少 人事費用龐大/勞退新制實施 醫療糾紛/黑白勢力介入 無相關補助款,二.區域醫院經營之困境,醫療機構設置標準,對於500床上以上區域級醫院需以醫學中心級之設置標準，卻沒有醫學中心之給付，
7、對區域醫院之衝擊非常大。 成本上升(醫療機構新舊制醫事人力比較預估),二.區域醫院經營之困境_其他,每月,三.區域醫院經營管理之因應,降低成本 增加收入 與基層診所加強互動 異常事件管理 推展品管圈比賽,1. 降低成本,總目標：收支平衡 人事費用：醫師PF、薪資結構改變、人力盤點、 績效獎金制度修訂 空調水電費用 採購庫存成本、藥品成本 非核心業務外包,三.區域醫院經營管理之因應_降低成本,掛號費/病房費差額調整 新醫療科技與技術的引入 醫院空間招租 發展自費項目(例如高檢、醫學美容) 非醫療核心業務外包,2. 增加收入,三.區域醫院經營管理之因應_增加收入,3. 與基層診所加強互動,以社區醫
8、療群為例,三.區域醫院經營管理之因應_加強診所互動,社區醫療群每月轉入人數,三.區域醫院經營管理之因應_加強診所互動,4.異常事件管理,鼓勵提報 分析與對策 提高醫療品質,三.區域醫院經營管理之因應_異常事件管理,異常事件,三.區域醫院經營管理之因應_異常事件管理,318,45,93,75,凝聚團隊 解決問題 發掘人才,5.推展品管圈比賽,三.區域醫院經營管理之因應_推展品管圈,三.區域醫院經營管理之因應_推展品管圈,護理組,三.區域醫院經營管理之因應_推展品管圈,醫事組,三.區域醫院經營管理之因應_推展品管圈,行政組,目前台灣醫療體系大環境總結,Consumer ：Paying more,
9、but feeling worse. Provider ：Working harder, but getting less. Government：Doing better, but being cursed bitterly,三.區域醫院經營管理之因應,四.醫學倫理教育,1.醫學倫理四大原則,Principles of Bioethics (Beauchamps and Childress, 1979),The Principle of Respect for Autonomy尊重自主原則 The Principle of Non-maleficence 不傷害原則 The Principl
10、e of Beneficence 行善原則 The Principle of Justice 正義原則,四.醫學倫理教育,自主原則,自主一辭最簡單的解釋就是自己做主醫學倫理上所指的自主原則也就是敬重病人自己的決定。,四.醫學倫理教育_四大原則,勿害原則,勿害原則乃意指不讓病人的身體和心靈受到傷害。,四.醫學倫理教育_四大原則,行善原則,行善乃意指仁慈或善良的德行，行善不僅是照顧病患上一個基本的倫理原則，也是醫師對病人一種責無旁貸的義務。 行善原則是要求醫護人員關心並致力於提昇病患的福祉。,四.醫學倫理教育_四大原則,正義原則,正義原則意指基於公道及正義，以公平合理的處事態度來對待病人。,四.醫
11、學倫理教育_四大原則,2.影響醫病關係的因素,醫病角色執行 醫師角色 病人角色 醫院角色 其他利益團體 總體環境 醫療法規 健保制度 國情文化,四.醫學倫理教育_影響醫病關係的因素,醫病角色執行,影響醫病角色關係圖,四.醫學倫理教育_影響醫病關係的因素,病患因素,除了上述之角色特質外，亦包括以下的因素會影響醫病關係 -性別 -年齡 -教育程度 -社經地位 -過往經驗,四.醫學倫理教育_影響醫病關係的因素,醫師,除了上述之角色特質外，亦包括以下的因素會影響醫病關係 溝通、表達能力 工作熱忱、責任感 自我檢討與學習的能力 期望收入,四.醫學倫理教育_影響醫病關係的因素,醫院,組織願景 經營導向 組
12、織文化 對醫療糾紛的處理方式 設備設施 收費標準 顧客意見處理,四.醫學倫理教育_影響醫病關係的因素,利益團體,保險業者 供應商，例如藥商、衛材廠商 分包商，例如清潔公司、供膳公司、警衛,四.醫學倫理教育_影響醫病關係的因素,整體環境,政府施政 醫師養成教育 一般民眾教育 保險制度 衛生法規 消費者保護法規 經濟狀況 傳統文化,四.醫學倫理教育_影響醫病關係的因素,3.大眾錯誤的醫學知識及就醫態度,四.醫學倫理教育,好醫生的定義： 有求必應，開病人想要的藥、門庭若市，三五分鐘就看得懂是什麼病的所謂的名醫並不見得是真正的好醫生 對藥物的正確觀念： 藥往往都有副作用、藥吃得越多，不見得對身體好的觀
13、念也一定要推廣 醫療資源的珍惜以及公德心的培養： 一個病看三個醫生、重複相同的檢查、 沒有必要的高科技檢查、浪費國家資源或侵犯別人的權益的這些怪現象也一定要有更合理的管理辦法,四.醫學倫理教育_醫學知識及就醫態度,醫病關係這種人際的關係，是醫生 與病人兩造雙方面的關係。 健保的滿意度是建立在病人方便， 但更重要的病人所得到的醫療品質 卻不是大眾評估健保滿意度的重要指 標。,四.醫學倫理教育_醫學知識及就醫態度,4.社會大環境的影響,健保給付制度 人民缺乏公德心 人情重於法律 新生代普遍價值觀的改變 物質享受的重視 利他主義的式微 社會對醫療人員的態度轉變,四.醫學倫理教育,5.醫病關係的壓力,
14、病人不切實際的期望 病人有人操縱 醫師提供健康照護的能力(擔心能力不足) 看待的對象是疾病而不是病人,四.醫學倫理教育,6.醫師如何營造良好的醫病關係,尊重 缺乏尊重的醫師，也使病患沒信心 語言溝通 非語言溝通 身體碰觸 肢體語言 身體位置,四.醫學倫理教育,結 語,在環境無法改變的情況下，醫師必須摒除過去被神話的形象，開始與病人建立關係 預防困難的醫病關係產生的方法 增進溝通技巧以了解病患的需要與期待 近一步發展會談技巧，以取得困難的疾病史 發展與病患建立關係之技巧，用以處理不利的病患行為 增進解決醫療問題之技巧,提昇醫師的自我認識 了解自己專業的瓶頸與偏見或顧忌 使自己更敏感能注意許多重要的細節 學習接受失敗與之後如何面對病患與家屬 將與病患接觸的每一次都視為珍貴的機會,結 語,Thank you for your Attention!,