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1、2014年脑梗塞后脑水肿处理指南解读 长久以来对于脑水肿的处理多来源于脑外伤指南。由于缺乏确凿的临床研究的证据，目前关于颅内压管理有许多不同观点。2014年，ASA/AHA在其官方杂志Stroke上发表了关于脑梗塞后脑水肿处理的Recommondation，希望能够从支持治疗，护理，手术治疗以及患者沟通等方面为临床医师提供有关脑梗塞术后脑水肿早期处理的证据和理论支持。现将本指南的主要推荐意见编译如下，因编译时间有限难免有所疏漏，请各位同道斧正。本指南的适应症（入组标准）：并非所有的脑梗塞都会引起严重的脑水肿，因而本指南关注卒中类型主要包括半球梗塞（颈内动脉或大脑中动脉主干闭塞），小脑梗塞（PI
2、CA或SCA病变）和脑梗塞后出血转化三类。根据患者临床资料预测此三种情况的发生机率对于评估严重脑水肿的发生很有必要。影像学检查：1 患者发病6小时之内的CT上出现低密度灶且面积大于1/3 MCA供血区的患者和早期CT影像上发现中线移位的患者容易出现大面积半球梗塞。2 患者发病6小时之内的MRI影像中，DWI像上的病变体积有参考价值，如果病变体积大于80ml，提示病情进展迅速，容易发生严重脑水肿。3 平扫CT是半球梗塞或小脑梗塞患者的首选，发病2天内的CT动态变化有助于判断症状性脑水肿的发生。基本支持治疗：1 治疗此类患者的中心应具备NICU和介入治疗的能力，如果初诊单位不具备这样的能力，向上级
3、医院转院是合理的。（也就是说这是标准，不是拒诊，可以以此为依据向患者解释）2 对于意识障碍患者，如存在低氧或误吸的情况应予气管插管；不推荐使用预防性过度通气，PaCO2水平建议控制到正常水平。3 针对心律失常患者可予药物治疗并进行心电监测。4 对于血压控制目标，本指南不设定血压调控的目标值，在血压极度升高情况下，可考虑使用降压药物。（近期关于缺血性卒中早期降压的研究显示：脑梗塞急性期强化降压治疗无助于患者预后，在本文中仅仅提到收缩压大于220mmHg，舒张压大于105mmHg可能提高出血转化的几率，但推荐中未给出任何推荐血压控制目标值）5 可使用等张液体保证患者液体供应的正常生理需求，不推荐使
4、用低张或低渗透压液体。6 不推荐使用渗透压药物做预防脑水肿的治疗。（即不推荐使用甘露醇预防脑水肿。）血糖管理：血糖控制目标为140180 mg/dL，低血糖应绝对避免。体温管理：维持正常体温即可，在脑水肿发生前启动低温治疗的效果尚不确定。ICP管理：此类患者的恶化的机制多由于中线结构移位，丘脑及脑干结构受压引起，而非弥漫性脑水肿引起的ICP升高。有足够的证据证明在大面积半球梗塞的早期，ICP并无明显变化，早期ICP监测无明显价值，因而不推荐对大面积半球梗塞患者常规行ICP监测。ICP目标值20mmHg对于继发急性梗阻性脑积水的大面积半球梗塞患者，可行脑室穿刺治疗。 但推荐脑室穿刺在去骨瓣减压术
5、后或与去骨瓣减压术同时进行。其他并发症处理：1 应使用低分子肝素或皮下注射肝素预防深静脉血栓。2 对于此类患者（并发严重脑水肿的脑梗塞患者）不推荐使用静脉肝素联合抗血小板药物治疗。3 目前无证据显示预防性使用抗癫痫药物对患者有益。患者监测：医师应严密监测患者情况，对高危患者要频繁查体。监测的关键内容包括：患者意识状态，患侧瞳孔反应。逐渐进展的瞳孔固定和肌力减退同样是患者恶化的标志。患者情况恶化后的治疗：1 如患者病情恶化且症状体征与脑梗塞后脑水肿引起的症状体征相符，可开始渗透压治疗。以下为正文内容，非推荐意见：甘露醇使用可以是临时医嘱（根据ICP调整）或长期医嘱。用法有15g/次，0.5-1g
6、/kg Q4hQ6h，高渗盐水可使用3%，7.5%或23%的浓度。2 尚无充分证据显示低温治疗，巴比妥昏迷及应用激素类药物对半球或小脑梗塞患者有效，因而不推荐使用这些治疗手段。外科手术治疗：1 对于60岁以下患者，单侧MCA梗塞，发病48小时内接受了内科药物治疗但症状仍加重的患者，去骨瓣减压+硬脑膜松解术对改善患者有效。如果患者超出时间窗，效果目前尚不明确，但本指南强烈推荐此类患者考虑接受手术治疗。2 尽管目前尚不能准确地界定去骨瓣减压术的手术时机。患者意识状态的改变（意识状态的改变应由脑水肿引起，而非其他因素）可以作为患者需接受手术的标准。3 对于60岁以上的患者，去骨瓣减压术的效果以及手术时机尚不确定。4 对于小脑梗塞的患者，在接受内科治疗后症状仍进展的患者应行后颅窝减压术。其他检查：目前尚无能够预测脑梗塞后脑水肿发生的血清标志物，电生理监测同样无效。预后判断：临床医师可参考以下数据交代病情：1 即使接受去骨瓣减压术，半球梗塞的患者死亡率也达到20%30%，并且存活患者中50%以上严重残疾，30%生活完全无法自理。2 对于小脑梗塞的患者，如无脑干梗塞发生，及时进行后颅窝减压预防脑疝发生通常能有较好的预后。参考资料：Stroke. published onlineJanuary 30, 2014;