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1、临床论著射频消融联合臭氧治疗外侧型腰椎间盘突出症陈振中 陈小勇 姜成龙 吴海波 海南省三亚市中医院骨伤科 572000摘要：目的：评价射频消融联合臭氧治疗极外侧型腰椎间盘突出症的临床疗效。方法： 92例患者，随机分为2组。治疗组53例，对照组39例，治疗组用射频消融联合臭氧治疗，对照组注射臭氧治疗。结果：于术后3个月进行随访检查，治疗组优良率为84.9%，对照组总有效率为61.5%，2组优良率比较，差异有意义(P0.05)。结论：射频消融联合臭氧较单独运用射频消融治疗腰椎间盘突出症效果更好。关键词：极外侧型腰椎间盘突出症；射频消融联合臭氧；CT引导CT guided injection of
2、radiofrequency ablation and ozone in treatment of far lateral lumbar intervertebral disc herniationChenzhenzhong Chenxiaoyong Jiangchenglong Xiongshixi Department of Surgery，Sanya University hospital Hainan，Sanya 572000，ChinaAbstract: Objective:To study the clinical therapeutic effect of CTguided in
3、jection of radiofrequency ablation and ozone in the treatment of far lateral lumbar intervertebml disc herniationMethods: All 92 patients with far lateral lumbar intervertebml disc herniation were randomly divide into 2 groups. 53 patients in treat group with the treatment of CTguided injection of r
4、adiofrequency ablation and ozone ,others in control group with the treatment of CTguided injection of ozone. Results: The therapeutic effect during 3 months after operation were observed. The fineness rate in treat group is 84.9%, while 61.5% in control group.The difference do senseConclusions:Opera
5、tion under CTguidance is safe and accurateThe injection of o radiofrequency ablation and ozone in far lateral lumbar intervertebral disc herniation is a minimally invasive and effective methodKey words: Far lateral lumbar intervertebral disc herniation； radiofrequency ablation and ozone therapy；CTgu
6、ided injection极外侧椎间盘突出症为腰椎间盘突出症中的一种特殊类型1，临床上并不少见，其发生率占整个腰椎间盘突出症的2.6-11.72, 以往对其认识不充分, 近年来的报道也多集中于手术术式方面, 由于解剖结构的关系,手术操作对组织结构的损伤和破坏较大, 易造成腰椎稳定性差, 并发症多。近些年来，微刨介入治疗得到了迅速发展，其中臭氧融盘术被证明是有效的方法之一。但极外侧型突出因小关节阻挡药物难以送达，影响疗效。作者在CT引导下经小关节内外侧入路射频消融联合臭氧治疗92例，效果显著，报道如下。1 一般资料1.1 诊断标准参考腰椎间盘突出症1的相关标准：腿痛重于腰痛，腿痛呈典型的坐骨神
7、经分布区域，按神经分布区域的麻木，直腿抬高试验阳性，或较正常减少50，作弓弦试验引起肢体的远近两端的放射痛，CT或MRI检查亦发现相关的极外侧型椎间盘病变。1.2 纳入标准 临床标准：有腰痛伴膝以下放射痛，年龄20-59岁，病程3年，直腿抬高试验70。伴或不伴相应支配区麻木或感觉减退，趾背伸肌力、跖屈肌力和腱反射改变。 影像学标准：CT或MRI检查发现相关的极外侧型椎间盘突出，CT示突出物不超过椎管容积的40 ，硬膜囊与小关节内侧缘存在可穿插间隙者。1.3 排除标准 突出物严重钙化、脱出、游离等。 伴度或度以上椎体滑脱，椎管狭窄和严重脊柱退行性变。 心功能不全、肿瘤、出血倾向、精神障碍、安装起
8、博器、有射频及臭氧治疗禁忌等。1.4 一般资料观察病例为2009年1月至11月在本院治疗的患者，共92例，随机分为2组。治疗组53例，男33例，女20例；年龄2059岁，平均43岁；病程2周15年，平均8个月。对照组39例，男28例，女11例；年龄4258岁；病程3周2年，平均6个月。突出部位：L3/4椎间盘28例，L4/5椎间盘55例，L5/S1椎间盘39例，92名患者共计122个椎间盘。2 治疗方法患者俯卧于CT扫描床上，用记号笔在患者皮肤标定穿刺进针点，常规消毒，局麻后，以专用穿刺针穿刺，经侧后方安全三角区穿刺入路，以椎间盘突出侧小关节内缘距脊柱中线l cm处，小关节外缘距中线46 cm
9、处为进针点，内缘进针穿破黄韧带时有明显突破感，边进针边推水气混合物，CT扫描可显示硬膜囊被水气推移，利多卡因试验无脊麻后可行突出物内或周围注射。关节外侧入路CT显示针尖达突出物中央，回吸无血及脑脊液，可行治疗。2.1 治疗组常规神经电生理测试无神经根表现后行90360s射频，病人常出现腰腿发热感，如果病人的下肢烧灼感无法忍受，则退针少许再行射频。根据CT定位及引导将射频穿刺套针穿入椎间盘突出物的中后1/3处。确认无神经根刺激症状后,给予8090射频治疗23min。在原位基础上分2次进针或退针,每次移动约0. 5cm,且每移动1次均重复上述射频加热步骤。射频热凝术后。再注射浓度为50ug/mL的
10、臭氧 20 ml。首先在椎间盘髓核腔内分次反复注射,经扫描观察盘内分布满意。同法将针尖退出达神经根旁注入40g/mL的臭氧5mL,再次CT扫描对盘内、盘外臭氧的分布,满意后拔针。术后绝对卧床24h、腰围固定。2.2 对照组直接在突出物中注射浓度为50ug/mL的O3 20 ml。两组病人均术后常规静滴甘露醇250 ml加地塞米松5 mg，连续使用3 d，24 h后戴腰围下床，3个月内避免弯腰负重及重体力劳动。3 疗效标准及统计学处理3.1 疗效标准记录患者下肢疼痛评分（视觉模拟评分法测量 VAS），疗效判定根据改良的Macnab疗效评定标准3进行评定。优：症状消失，工作和运动完全恢复；良：偶有
11、腰部不适及下肢疼痛，工作无限制，一般情况下不需要特殊治疗；差：症状无明显改善，需用药对症处理。3.2 统计学方法应用SPSS13.0统计软件进行卡方检验和t检验。4 治疗结果两组患者均于术后3个月进行随访检查。4.1 两组患者临床疗效对比表1显示，治疗组与对照组治疗后疗效比较差异有显著性(P005)，治疗组明显优于对照组。表1 两组临床疗效对比组别例数优良差优良率治疗组531530684.9%对照组396181561.5%与对照组比较P0.05 4.2 两组治疗前后下肢疼痛比较 表2显示，治疗组以及对照组治疗前后下肢疼痛比较有显著性差异(P005)；治疗组与对照组治疗后比较差异有显著性(P00
12、5)，治疗组优于对照组。表2 两组治疗前后下肢疼痛比较组别例数脊柱痛治疗组53治疗前4.120.52治疗后1.280.35对照组39治疗前4.050.45治疗后1.640.65与本组治疗前比较P0.05; 与对照组治疗后比较P0.054 讨论腰椎间盘突出有不同类型，其中极外侧型突出是较为特殊且易误诊漏诊的一型，临床分型以椎弓根切迹外缘为界分为椎间孔型和孔外型。其突出大小与临床症状不成比例，临床表现以下肢持续疼痛为主不能平卧，站立或行走时加重，常累及同序数神经根，也可同时累及同序数及下一序数神经根。本病确诊有赖于影像学，包括CT、MR，尤其是高分辨力CT，常规扫描以包括上下软骨板在内的五层面为宜
13、，否则易漏诊。慢性患者常于站立或行走时加重，呈间歇性跛行，类似腰椎管狭窄症，应予以鉴别。传统保守方法治疗本病疗效不佳。手术切除无论经椎板或峡部外缘均有一定难度，过多切掉小关节会影响脊柱稳定性。臭氧主要作用机理:(1)即刻氧化作用,氧化髓核内的蛋白多糖,使髓核的渗透压降低,水分丢失发生变性、坏死而萎缩,使椎间盘容量减少,在降低椎间盘压力的同时也改变了局部的血液循环,增加氧供应而改善症状。(2)抗炎作用是通过拮抗免疫因子释放起到抗炎作用。(3)镇痛作用,O3的强氧化作用能迅速使上述炎性介质失活而达到止痛作用。射频主要作用机理：将热凝与消融相结合以去除部分髓核,达到减小髓核体积;然后再利用精确的热皱
14、缩技术将刀头接触到的髓核组织加温至约70C,使髓核的总体积缩小,降低椎间盘内的压力,以达到减压治疗目的46。我们在治疗本病的临床过程中发现：臭氧盘内溶盘治疗极外侧型腰椎间盘突出症疗效不佳，其主要原因是盘内治疗对突出于椎间孔内或椎间孔外的椎间盘组织的作用有限，经CT、MR复查发现突出物对神经根的卡压的根本问题未解决。据此，我们采用在CT引导下射频消融联合臭氧治疗，把重点放在椎间孔内外突出物的溶解。极外侧型突出不同的层面表现不一，CT引导有利于选择突出较大的层面；围绕突出物内外穿刺针可灵活变换角度，绕过小关节而扩大视野。射频可使髓核内的压力减低，椎间盘突出部分有效回缩，达到对椎间盘周围组织如神经根
15、、动脉、马尾神经等的减压目的7，同时高温可灭活炎性因子、改善局部水肿。臭氧具有极强的氧化能力，同时还有抗炎和镇痛作用，可以瞬间氧化髓核组织内的蛋白多糖及破坏髓核细胞，使蛋白多糖的功能丧失，髓核组织的渗透性不能维持，导致水分丧失而萎缩，从而迅速降低椎间盘压力。因此射频与臭氧联合应用,可扬长避短,充分发挥等离子消融、臭氧直接注入突出的间盘组织,强氧化作用可即刻消融髓核而达到椎间盘内减压的作用，起到直接靶向治疗的目的。本组患者射频消融联合臭氧术明显高于单一方法治疗效果。与单纯臭氧技术比较有显著性差异(P005)，其弥补了单一应用的不足,扩大了经皮穿刺微创技术治疗腰椎间盘突出症的适应症，提高疗效。CT
16、引导下射频消融联合臭氧治疗极外侧型腰椎间盘突出症，具有操作简便，确保穿刺达到理想位置。射频部位准确、注入臭氧达到理想的弥散状态。操作较简安全,创伤小，高效，准确，不影响脊柱稳定性，经济负担少等优点，是治疗腰椎间盘突出症的一种新兴手段,值得临床推广。参考文献：1 胡有谷 腰椎间盘突出症M 北京：人民卫生出版社，200l：2172252Maroon Jc，Kopitnik TA，Schulhof LA，et aL Diagnosis andmicrosurgical approach to farItlteral disc herelation in the hmbarspineJJ Neuros
17、urg，199072：378-3823 滕皋军经皮腰椎间盘摘除术M 南京：江苏科学出版社，2000：894Yung CC, Sang-Heon L, Darwin C. Intradiscalpressure study of disc decompression with nucleo-plasty in human cadavers. NassMeeting of theA-mericans II.NewYork: 2002.5StanleyCJ, Ronald CF, JamieMB. Sixmonth fol-low-up on lumbar disc nucleoplasty in
18、45 patients.Nass Meeting of the Americans II. New York:2002.6Lewis S. Percutaneous disc decompression usingnucleoplasty. NassMeeting of the Americans II.NewYork: 2002.7 佘远举，刘军，张浩，等 射频消融髓核成形术改善腰椎间盘突出症患者症状效果评估J 中国临床康复，2005，9 (18)：1541579 俞志坚，何晓峰，杨波，等 医用臭氧治疗腰椎间盘突出症：术后症状“反跳”的分析及处理J 临床放射学杂志，2004，23 (10)：897-8996