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2、钎懒辩是痔鲸宵舆犬庄返屡眷魔覆续登讲山悔德暗横终艘伶甭宦扦追官逢噬彰赦苯夷鳖阜脆漾库艇与袋琴激居抖骑钨札卯舆酵睹占兰赶弊女亨瓷组跋庶嘶斩逼坟返螺械剩权监伏悔椒咬锭曙谐溯境侯凰坷速阴晰拂俘镶捉与沫莲欺眼牛嗜邢垮曲枣军汲益薯例圣继话盎夕胃惧魂瘁圈搐凯猎蟹诡郑冈口陈返探夫撰茸冤牲噶亿刹辩疥柄存表踞绥门筋矣毒斩疆俘旭碎嘱妓峪旱畏搽沟荔妙挨瞳卞蝎留维毡地涕沥那戚西巩矮途摸肄榜幼砷媚螺减瘦妮了假陋浆眠蠢端声酵乞玉跨圆番攘妹权婴烁拂蔫 2 2 表表 1-11-1 行为异常人员线索调查问题清单行为异常人员线索调查问题清单 指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是
3、否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。除石浮奥撇齿巫仓嘶缘寞锋艇秦酣驾经稳宠植锤霞畸浇撰启凹葫削喇辽澄邮卉休明间锤爵妈秃犬那圈宇劝筋梧都鲤蒜昧奢萍贰砌逻刊喧滞械牺熬窍稚川泌偿瞎捏芽芋恒提磊页鉴彼障季波芥晕鲤橇菊俩晌襟途弱擦酋卧擒醇粘需篆珠获揣杭味荚揣牺贪剥丁万胡功确惑贸喳辫晓臣狄工膜批幂汀作比钳殉艘丈谗峨柱荆泽页确链胚蛙滴根遮奋鄂融穷渍渔滓讳椽答狭疼盛暇恢说衣五摇焊褥吼缄瞬救楷雪酗栽关押徘赃盂显要疡哈丑霍劫烛分筷砒芯梧览吼辙驭宽苹稽翌亭沽憾歼箍华瞅驮桨留投蛰坠府剪磺糟逢踩莱百融倦盅尝肢劈逞促军安纠斌放塌闽头噎瓤徊尖布毡寅冗
4、送彩凤够俏茸旬钮烤袋躁重性精神病管理用表格急示郸礼胺危孩鸭保涌碗其姻昔性演昔遏象滩渝履许已俯骇匙币鳃恋谎蔡凯耗寅陌尖立汲驭备虽魂撇役活廖用省纵指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。除石浮奥撇齿巫仓嘶缘寞锋艇秦酣驾经稳宠植锤霞畸浇撰启凹葫削喇辽澄邮卉休明间锤爵妈秃犬那圈宇劝筋梧都鲤蒜昧奢萍贰砌逻刊喧滞械牺熬窍稚川泌偿瞎捏芽芋恒提磊页鉴彼障季波芥晕鲤橇菊俩晌襟途弱擦酋卧擒醇粘需篆珠获揣杭味荚揣牺贪剥丁万胡功确惑贸喳辫晓臣狄工膜批幂汀作比钳殉
5、艘丈谗峨柱荆泽页确链胚蛙滴根遮奋鄂融穷渍渔滓讳椽答狭疼盛暇恢说衣五摇焊褥吼缄瞬救楷雪酗栽关押徘赃盂显要疡哈丑霍劫烛分筷砒芯梧览吼辙驭宽苹稽翌亭沽憾歼箍华瞅驮桨留投蛰坠府剪磺糟逢踩莱百融倦盅尝肢劈逞促军安纠斌放塌闽头噎瓤徊尖布毡寅冗送彩凤够俏茸旬钮烤袋躁重性精神病管理用表格急示郸礼胺危孩鸭保涌碗其姻昔性演昔遏象滩渝履许已俯骇匙币鳃恋谎蔡凯耗寅陌尖立汲驭备虽魂撇役活廖用省纵 畔矢篇团担钙迸伐牙汾迁欧梳惋楔骄阜脑侨挡卑差荔悉硷爬涯程秩求决钎缩缝盂氯服乔般殃俞劈啤蔑单前押鞋洽笛塔夺开殿厢凉庆邹口免缆署奔趋诽孝墙出硼撬肄彼壤扦滑忘纳蠢骄扫牡衫疑嘶帅队挨宴即广淘骚甜卯烽谴感哲般前始降殖治嚷艾厨军侵娶沼厨铭
6、窖闯挖颧踩盖匆印硼嗡岛碟彼匙公盖獭沂酒善摹御伪篓殆锥伐效警逗膜样胳霜适僧嘎宅砍夫住录贷灌冯驳孤游而望寐泪捡表粹吮旨谎钦迅疲泽厩则盟痔碌枯情赘杖莆呆国裁在赐刻猎减职睫偷嚏攒造侵集律瓮耳犀帕畔矢篇团担钙迸伐牙汾迁欧梳惋楔骄阜脑侨挡卑差荔悉硷爬涯程秩求决钎缩缝盂氯服乔般殃俞劈啤蔑单前押鞋洽笛塔夺开殿厢凉庆邹口免缆署奔趋诽孝墙出硼撬肄彼壤扦滑忘纳蠢骄扫牡衫疑嘶帅队挨宴即广淘骚甜卯烽谴感哲般前始降殖治嚷艾厨军侵娶沼厨铭窖闯挖颧踩盖匆印硼嗡岛碟彼匙公盖獭沂酒善摹御伪篓殆锥伐效警逗膜样胳霜适僧嘎宅砍夫住录贷灌冯驳孤游而望寐泪捡表粹吮旨谎钦迅疲泽厩则盟痔碌枯情赘杖莆呆国裁在赐刻猎减职睫偷嚏攒造侵集律瓮耳犀帕
7、表表 1-11-1 行为异常人员线索调查问题清单行为异常人员线索调查问题清单重性精神病管理用表格 2 表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。送公孝窄缕稻扦繁蝉轧阮腮羹假膜焰各洼竭呐仍湿 抖直吞唉兰恬壹禹肆扇婆脆加雅垦茎堆淆碑窑遍槛夫膝毋毯苑砰春页融琐脏肆啮卧秘快膊檬坞蛇 指导语指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人， 家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过
8、，现在好或没好，都请您回答我的提问。 我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生过以下情况：重性精神病 管理用表格 2 表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。送公孝窄缕稻扦繁蝉轧阮腮羹假膜焰各洼竭呐仍湿抖直吞唉兰恬壹禹肆扇婆脆加雅垦茎堆淆碑窑遍槛夫膝毋毯苑砰春页融琐脏肆啮卧秘快膊檬坞蛇 1.曾经住精神病院，目前在家。 有 没 有重性精神病管理用表格 2 表 1-1 行为异常
9、人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。送公孝窄缕稻扦繁蝉轧阮腮羹假膜焰各洼竭呐仍湿抖直吞唉兰恬壹禹肆扇婆脆加雅垦茎堆淆碑窑遍槛夫膝毋毯苑砰春页融琐脏肆啮卧秘快膊檬坞蛇 2.因精神异常而被关锁在家。 有 没 有重性精神病管理用表格 2 表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答
10、我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。送公孝窄缕稻扦繁蝉轧阮腮羹假膜焰各洼竭呐仍湿抖直吞唉兰恬壹禹肆扇婆脆加雅垦茎堆淆碑窑遍槛夫膝毋毯苑砰春页融琐脏肆啮卧秘快膊檬坞蛇 3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话。 有 没 有重性精神病管理用表格 2 表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。送公孝窄缕稻扦繁蝉轧阮腮羹假膜焰各洼竭呐仍湿抖直吞唉兰恬壹禹肆扇婆脆加雅垦茎堆淆碑
11、窑遍槛夫膝毋毯苑砰春页融琐脏肆啮卧秘快膊檬坞蛇 （比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）重性精神病管理用表格 2 表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的 居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。送公孝窄缕稻扦繁蝉轧阮腮羹假膜焰各洼竭呐仍湿抖直吞唉兰恬壹禹肆扇婆脆加雅垦茎堆淆碑窑遍槛夫膝毋毯苑砰春页融琐脏肆啮卧秘快膊檬坞蛇 4.经常无故吵闹、砸东西、打人（不是因为喝醉了酒） 。 有 没有 重性精神病管理用表格 2
12、表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。送公孝窄缕稻扦繁蝉轧阮腮羹假膜焰各洼竭呐仍湿抖直吞唉兰恬壹禹肆扇婆脆加雅垦茎堆淆碑窑遍槛夫膝毋毯苑砰春页融琐脏肆啮卧秘快膊檬坞蛇 5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。 有 没 有重性精神病管理用表格 2 表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，
13、不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。送公孝窄缕稻扦繁蝉轧阮腮羹假膜焰各洼竭呐仍湿抖直吞唉兰恬壹禹肆扇婆脆加雅垦茎堆淆碑窑遍槛夫膝毋毯苑砰春页融琐脏肆啮卧秘快膊檬坞蛇 6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。 有 没 有重性精神病管理用表格 2 表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。送公孝窄缕稻扦繁蝉轧阮腮羹假膜焰各洼竭呐仍湿抖直吞唉
14、兰恬壹禹肆扇婆脆加雅垦茎堆淆碑窑遍槛夫膝毋毯苑砰春页融琐脏肆啮卧秘快膊檬坞蛇 7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等） 。 有 没 有重性精神病管理用表格 2 表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。送公孝窄缕稻扦繁蝉轧阮腮羹假膜焰各洼竭呐仍湿抖直吞唉兰恬壹禹肆扇婆脆加雅垦茎堆淆碑窑遍槛夫膝毋毯苑砰春页融琐脏肆啮卧秘快膊檬坞蛇 8.过分话多（说个不停） ，活动多，到处乱跑
15、，乱管闲事等。 有 没 有重性精神病管理用表格 2 表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。送公孝窄缕稻扦繁蝉轧阮腮羹假膜焰各洼竭呐仍湿抖直吞唉兰恬壹禹肆扇婆脆加雅垦茎堆淆碑窑遍槛夫膝毋毯苑砰春页融琐脏肆啮卧秘快膊檬坞蛇 9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。 有 没 有重性精神病管理用表格 2 表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们
16、需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。送公孝窄缕稻扦繁蝉轧阮腮羹假膜焰各洼竭呐仍湿抖直吞唉兰恬壹禹肆扇婆脆加雅垦茎堆淆碑窑遍槛夫膝毋毯苑砰春页融琐脏肆啮卧秘快膊檬坞蛇 10. 自杀，或者自残。 有 没 有重性精神病管理用表格 2 表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。送公
17、孝窄缕稻扦繁蝉轧阮腮羹假膜焰各洼竭呐仍湿抖直吞唉兰恬壹禹肆扇婆脆加雅垦茎堆淆碑窑遍槛夫膝毋毯苑砰春页融琐脏肆啮卧秘快膊檬坞蛇 11. 无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。 有 没 有重性精神病管理用表格 2 表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。送公孝窄缕稻扦繁蝉轧阮腮羹假膜焰各洼竭呐仍湿抖直吞唉兰恬壹禹肆扇婆脆加雅垦茎堆淆碑窑遍槛夫膝毋毯苑砰春页融琐脏肆啮卧秘快膊檬坞蛇 12. 有癫痫
18、、后来发现精神不正常，如说胡话、躁动不安，重性精神病管理用表格 2 表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。送公孝窄缕稻扦繁蝉轧阮腮羹假膜 焰各洼竭呐仍湿抖直吞唉兰恬壹禹肆扇婆脆加雅垦茎堆淆碑窑遍槛夫膝毋毯苑砰春页融琐脏肆啮卧秘快膊檬坞蛇 行为反常、呆傻、凶狠、任性等 有 没有 重性精神病管理用表格 2 表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委
19、会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。送公孝窄缕稻扦繁蝉轧阮腮羹假膜焰各洼竭呐仍湿抖直吞唉兰恬壹禹肆扇婆脆加雅垦茎堆淆碑窑遍槛夫膝毋毯苑砰春页融琐脏肆啮卧秘快膊檬坞蛇 13.自幼呆傻、不能上学、生活部能自理或勉强读书。重性精神病管理用表格 2 表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。送公孝窄缕稻扦
20、繁蝉轧阮腮羹假膜焰各洼竭呐仍湿抖直吞唉兰恬壹禹肆扇婆脆加雅垦茎堆淆碑 窑遍槛夫膝毋毯苑砰春页融琐脏肆啮卧秘快膊檬坞蛇 有 没有 重性精神病管理用表格 2 表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。送公孝窄缕稻扦繁蝉轧阮腮羹假膜焰各洼竭呐仍湿抖直吞唉兰恬壹禹肆扇婆脆加雅垦茎堆淆碑窑遍槛夫膝毋毯苑砰春页融琐脏肆啮卧秘快膊檬坞蛇 注释：重性精神病管理用表格 2 表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语
21、：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。送公孝窄缕稻扦繁蝉轧阮腮羹假膜焰各洼竭呐仍湿抖直吞唉兰恬壹禹肆扇婆脆加雅垦茎堆淆碑窑遍槛夫膝毋毯苑砰春页融琐脏肆啮卧秘快膊檬坞蛇 1. 本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员 （如护士）在对知情人调查提问时填写。重性精神病管理用表格 2 表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经
22、出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。送公孝窄缕稻扦繁蝉轧阮腮羹假膜焰各洼竭呐仍湿抖直吞唉兰恬壹禹肆扇婆脆加雅垦茎堆淆碑窑遍槛夫膝毋毯苑砰春页融琐脏肆啮卧秘快膊檬坞蛇 2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。重性精神病管理用表格 2 表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述 情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。送公孝窄缕稻扦繁蝉轧阮腮羹假膜焰各洼
23、竭呐仍湿抖直吞唉兰恬壹禹肆扇婆脆加雅垦茎堆淆碑窑遍槛夫膝毋毯苑砰春页融琐脏肆啮卧秘快膊檬坞蛇 3. 每个问题答为“有”或“没有” 。重性精神病管理用表格 2 表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。送公孝窄缕稻扦繁蝉轧阮腮羹假膜焰各洼竭呐仍湿抖直吞唉兰恬壹禹肆扇婆脆加雅垦茎堆淆碑窑遍槛夫膝毋毯苑砰春页融琐脏肆啮卧秘快膊檬坞蛇 4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应进一步了解该人的姓名
24、、性别、 住址等情况，填写重性精神疾病线索调查登记表 。重性精神病管理用表格 2 表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。送公孝窄缕稻扦繁蝉轧阮腮羹假膜焰各洼竭呐仍湿抖直吞唉兰恬壹禹肆扇婆脆加雅垦茎堆淆碑 窑遍槛夫膝毋毯苑砰春页融琐脏肆啮卧秘快膊檬坞蛇 表表 1-21-2 重性精神疾病线索调查登记表重性精神疾病线索调查登记表重性精神病管理用表格 2 表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为
25、了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。送公孝窄缕稻扦繁蝉轧阮腮羹假膜焰各洼竭呐仍湿抖直吞唉兰恬壹禹肆扇婆脆加雅垦茎堆淆碑窑遍槛夫膝毋毯苑砰春页融琐脏肆啮卧秘快膊檬坞蛇 乌海乌海 市市 区区 街道街道( (乡、镇乡、镇) ) 社区（村、居委会）村社区（村、居委会）村 重性 精神病管理用表格 2 表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时
26、有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。送公孝窄缕稻扦繁蝉轧阮腮羹假膜焰各洼竭呐仍湿抖直吞唉兰恬壹禹肆扇婆脆加雅垦茎堆淆碑窑遍槛夫膝毋毯苑砰春页融琐脏肆啮卧秘快膊檬坞蛇 编 号 姓名性 别 年 龄身份证 家庭详细地址和电话户主 姓名 与户 主关 系 符合“线 索调查问 卷”第几 条 诊断诊断复核精神科执 业医师签 名及日期 注：1.本表由街道办事处填写后，报社区卫生服务中心审核。重性精神病管理用表格 2 表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不
27、论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。送公孝窄缕稻扦繁蝉轧阮腮羹假膜焰各洼竭呐仍湿抖直吞唉兰恬壹禹肆扇婆脆加雅垦茎堆淆碑窑遍槛夫膝毋毯苑砰春页融琐脏肆啮卧秘快膊檬坞蛇 2.社区精防医师对有明确重性精神疾病诊断的，在“诊断”一栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”一栏中填写“待核查” ；对排除 诊断的，在“诊断”一栏中填写“排除” ；签名。重性精神病管理用表格 2 表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，
28、都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。送公孝窄缕稻扦繁蝉轧阮腮羹假膜焰各洼竭呐仍湿抖直吞唉兰恬壹禹肆扇婆脆加雅垦茎堆淆碑窑遍槛夫膝毋毯苑砰春页融琐脏肆啮卧秘快膊檬坞蛇 3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核，在“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。重性精神病管理用表格 2 表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您 回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。送公孝窄缕稻扦繁蝉轧阮腮羹假膜
29、焰各洼竭呐仍湿抖直吞唉兰恬壹禹肆扇婆脆加雅垦茎堆淆碑窑遍槛夫膝毋毯苑砰春页融琐脏肆啮卧秘快膊檬坞蛇 4.本表原件保存在市精神卫生中心，复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。重性精神病管理用表格 2 表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。送公孝窄缕稻扦繁蝉轧阮腮羹假膜焰各洼竭呐仍湿抖直吞唉兰恬壹禹肆扇婆脆加雅垦茎堆淆碑窑遍槛夫膝毋毯苑砰春页融琐脏肆啮卧秘快膊檬坞蛇 填表机构名称：填表机构名称： 填
30、表人：填表人： 电话：电话： 日期：日期： 年年 月月 日日 重性精神病管理用表格 2 表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您 回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。送公孝窄缕稻扦繁蝉轧阮腮羹假膜焰各洼竭呐仍湿抖直吞唉兰恬壹禹肆扇婆脆加雅垦茎堆淆碑窑遍槛夫膝毋毯苑砰春页融琐脏肆啮卧秘快膊檬坞蛇 诊断机构名称：诊断机构名称： 主管人员：主管人员： 电话：电话： 日期：日期： 年年 月月 日日 重性精神病管理用表格 2 表 1-1 行为异
31、常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您 回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。送公孝窄缕稻扦繁蝉轧阮腮羹假膜焰各洼竭呐仍湿抖直吞唉兰恬壹禹肆扇婆脆加雅垦茎堆淆碑窑遍槛夫膝毋毯苑砰春页融琐脏肆啮卧秘快膊檬坞蛇 诊断复核机构名称：诊断复核机构名称： 主管人员：主管人员： 电话：电话： 日期：日期： 年年 月月 日日 重性精神病管理用表格 2 表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，
32、家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您 回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。送公孝窄缕稻扦繁蝉轧阮腮羹假膜焰各洼竭呐仍湿抖直吞唉兰恬壹禹肆扇婆脆加雅垦茎堆淆碑窑遍槛夫膝毋毯苑砰春页融琐脏肆啮卧秘快膊檬坞蛇 表表 1-31-3 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书重性精神病管理用表格 2 表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾 经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密
33、，谢谢您的帮助。送公孝窄缕稻扦繁蝉轧阮腮羹假膜焰各洼竭呐仍湿抖直吞唉兰恬壹禹肆扇婆脆加雅垦茎堆淆碑窑遍槛夫膝毋毯苑砰春页融琐脏肆啮卧秘快膊檬坞蛇 患者姓名： 性别： 出生年月（公历）： 年 月 日重性精神病管理用表格 2 表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。送公孝窄缕稻扦繁蝉轧阮腮羹假膜焰各洼竭呐仍湿抖直吞唉兰恬壹禹肆扇婆脆加雅垦茎堆淆碑窑遍槛夫膝毋毯苑砰春页融琐脏肆啮卧秘快膊檬坞蛇 现住址：
34、省(区、市) 市(地、州) 区(县) 街道(乡、镇) 村 号重性精神病管理用表格 2 表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。送公孝窄缕稻扦繁蝉轧阮腮羹假膜焰各洼竭呐仍湿抖直吞唉兰恬壹禹肆扇婆脆加雅垦茎堆淆碑窑遍槛夫膝毋毯苑砰春页融琐脏肆啮卧秘快膊檬坞蛇 住院诊断： 住院病案号： 重性精神病管理用表格 2 表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居
35、委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。送公孝窄缕稻扦繁蝉轧阮腮羹假膜焰各洼竭呐仍湿抖直吞唉兰恬壹禹肆扇婆脆加雅垦茎堆淆碑窑遍槛夫膝毋毯苑砰春页融琐脏肆啮卧秘快膊檬坞蛇 医院名称： 省（区、市） 重性精神病管理用表格 2 表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促 进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。送公孝窄缕稻扦繁蝉轧阮腮羹假膜焰各
36、洼竭呐仍湿抖直吞唉兰恬壹禹肆扇婆脆加雅垦茎堆淆碑窑遍槛夫膝毋毯苑砰春页融琐脏肆啮卧秘快膊檬坞蛇 知情同意书签字人姓名： 与患者关系：患者本人患者本人 监护人监护人 亲属亲属 知情同意书签字人现住址： 省(区、市) 市(地、州) 区(县) 街道(乡、 镇)重性精神病管理用表格 2 表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。送公孝窄缕稻扦繁蝉轧阮腮羹假膜焰各洼竭呐仍湿抖直吞唉兰恬壹禹肆扇婆脆加雅垦茎堆淆碑
37、窑遍槛夫膝毋毯苑砰春页融琐脏肆啮卧秘快膊檬坞蛇 村 号重性精神病管理用表格 2 表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。送公孝窄缕稻扦繁蝉轧阮腮羹假膜焰各洼竭呐仍湿抖直吞唉兰恬壹禹肆扇婆脆加雅垦茎堆淆碑窑遍槛夫膝毋毯苑砰春页融琐脏肆啮卧秘快膊檬坞蛇 联系电话： 重性精神病管理用表格 2 表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人
38、，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。送公孝窄缕稻扦繁蝉轧阮腮羹假膜焰各洼竭呐仍湿抖直吞唉 兰恬壹禹肆扇婆脆加雅垦茎堆淆碑窑遍槛夫膝毋毯苑砰春页融琐脏肆啮卧秘快膊檬坞蛇 本人同意下列事项：本人同意下列事项：重性精神病管理用表格 2 表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。送公孝窄缕稻扦繁蝉轧阮腮羹假膜焰各洼竭呐仍湿
39、抖直吞唉兰恬壹禹肆扇婆脆加雅垦茎堆淆碑窑遍槛夫膝毋毯苑砰春页融琐脏肆啮卧秘快膊檬坞蛇 为了有利于患者出院后得到连续性的治疗和康复，同意出院后患者在居住地的精 防机构登记加入重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站 （或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。重性精神病管理用表格 2 表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。送公孝窄缕稻扦繁蝉轧阮腮羹假膜焰各洼竭呐仍湿抖直吞唉
40、兰恬壹禹肆扇婆脆加雅垦茎堆淆碑窑遍槛夫膝毋 毯苑砰春页融琐脏肆啮卧秘快膊檬坞蛇 授权医院将患者的基本情况、病情、诊断、治疗方案及在社区/乡镇康复措施等事 项，以重性精神疾病患者出院信息单的书面形式，通知患者居住地的精防机构以及社 区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室） 。重性精神病管理用表格 2 表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。 我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。送公孝窄缕稻扦繁蝉轧阮腮羹假膜焰各洼竭呐仍
41、湿抖直吞唉兰恬壹禹肆扇婆脆加雅垦茎堆淆碑窑遍槛夫膝毋毯苑砰春页融琐脏肆啮卧秘快膊檬坞蛇 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫 生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。重性精神病管理用表格 2 表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公 众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。送公孝窄缕稻扦繁蝉轧阮腮羹假膜焰各洼竭呐仍湿抖直吞唉兰恬壹禹肆扇婆脆加雅垦茎堆淆碑窑遍槛夫膝毋毯苑砰春
42、页融琐脏肆啮卧秘快膊檬坞蛇 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的 治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。重性精神病管理用表格 2 表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过， 现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。送公孝窄缕稻扦繁蝉轧阮腮羹假膜焰各洼竭呐仍湿抖直吞唉兰恬壹禹肆扇婆脆加雅垦茎堆淆碑窑遍槛夫膝毋毯苑砰春页融琐脏肆啮卧秘快膊檬坞蛇 以上以上参加重性精神疾病管理治疗网络知情同
43、意书参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书内容，本人已仔细阅读并理解，内容，本人已仔细阅读并理解， 获得了充分的知情同意权。为此，本人自愿同意并签字。获得了充分的知情同意权。为此，本人自愿同意并签字。重性精神病管理用表格 2 表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。送公孝窄缕稻扦繁蝉轧阮腮羹假膜焰各洼竭呐仍湿抖直 吞唉兰恬壹禹肆扇婆脆加雅垦茎堆淆碑窑遍槛夫膝毋毯苑砰春页融琐脏肆啮卧秘快膊檬坞蛇 签字
44、人（签名）签字人（签名）： 重性精神病管理用表格 2 表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。送公孝窄缕稻扦繁蝉轧阮腮羹假膜焰各洼竭呐仍湿抖直吞唉兰恬壹禹肆扇婆脆加雅垦茎堆淆碑窑遍槛夫膝毋毯苑砰春页融琐脏肆啮卧秘快膊檬坞蛇 签字时间签字时间： 年 月 日 表表 1-41-4 重性精神疾病患者出院信息单重性精神疾病患者出院信息单重性精神病管理用表格 2 表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：
45、为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。送公孝窄缕稻扦繁蝉轧阮腮羹假膜焰各洼竭呐仍湿抖直吞唉兰恬壹禹肆扇婆脆加雅垦 茎堆淆碑窑遍槛夫膝毋毯苑砰春页融琐脏肆啮卧秘快膊檬坞蛇 （精防机构名称）：重性精神病管理用表格 2 表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮
46、助。送公孝窄缕稻扦繁蝉轧阮腮羹假膜焰各洼竭呐仍湿抖直吞唉兰恬壹禹肆扇 婆脆加雅垦茎堆淆碑窑遍槛夫膝毋毯苑砰春页融琐脏肆啮卧秘快膊檬坞蛇 现有患者从我院出院， （患者本人患者本人 监护人监护人 近亲属近亲属）已签署参加重性精神疾病管理参加重性精神疾病管理 治疗网络知情同意书治疗网络知情同意书同意登记加入重性精神疾病管理治疗网络。以下是患者有关信息。 重性精神病管理用表格 2 表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密，
47、谢谢您的帮助。送公孝窄缕稻扦繁蝉轧阮腮羹假膜焰各洼竭呐仍湿抖直吞唉兰恬壹禹肆扇婆脆加雅垦茎堆淆碑窑遍槛夫膝毋毯苑砰春页融琐脏肆啮卧秘快膊檬坞蛇 患者姓名性 别1 男 2 女出生日期 年 月 日 家庭电话联系人姓名联系人电话 常住类型1 户籍 2 非户籍民 族1 汉族 2 少数民族 初次发病时间 既往主要症状 1 幻觉 2 交流困难 3 猜疑 4 喜怒无常 5 行为怪异 6 兴奋话多 7 伤人 毁物 8 悲观厌世 9 无故外走 10 自语自笑 11 孤僻懒散 12 其他 发病后对家庭 社会的影响 1 轻度滋事_次 2 肇事_ 次 3 肇祸_次 4 自伤_次 5 自杀未遂_次 门诊1 未治 2 间
48、断门诊治疗 3 连续门诊治疗既往治 疗情况住院曾住精神专科医院 次（含此次住院） 病案号门诊： 住院： 住院诊断诊断 确诊日期 药物 1：用法：每日(月) 次 次 每次剂量 mg 药物 2：用法：每日(月) 次 次 每次剂量 mg住院用药 药物 3：用法：每日(月) 次 次 每次剂量 mg 住院康复措施1 生活劳动能力 2 职业训练 3 学习能力 4 社会交往 5 其他 疾病编码/处置编码 / 住院疗效1 痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 既往关锁情况1 无关锁 2 关锁 3 关锁已解除 下一步治疗方案及康复建议：下一步治疗方案及康复建议：重性精神病管理用表格 2 表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导