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1、老年糖尿病管理的现代观,中国医大附属第一医院内分泌 张 锦,内 容,高血糖对老年患者的危害 心血管疾病 感染 手术与重症 血栓形成 脑 低血糖对老年糖尿病危害 低血糖的诊断 与心血管功能 与认知功能 与眼 与肾脏 老年糖尿病药物选择,一. 高血糖对老年患者的危害 心血管疾病 感染 手术与重症 血栓形成 脑,高血糖与心血管疾病,急性高血糖： （1）减少冠状动脉血流 （2）导致心肌缺血，梗死面积增加 （3）导致心肌细胞的死亡 （4）儿茶酚胺升高，血压升高 （5）心肌电生理的变化 （6）QTc间期的延长 餐后2h血糖15mmol/L有相同的影响,高血糖与血栓形成，炎症，血管内皮功能,高血糖与血栓形成
2、 急性高血糖4h增加2型糖尿病血小板的活性 高血糖状态导致凝血状态的变化，促进血栓的形成，纤维蛋白原，PA1活性的增加，血小板活性增加，促进血栓的形成。 急性高血糖血管的炎症变化 （1）体外培养的单核细胞髙糖 33mmol/L 6h 增加IL-6,TNF-a水平NF-kB活性增加 （2）急性冠脉综合征，证实扩展坏死的面积，心衰发生或加重 高血糖与内皮功能 血糖变化影响血管内皮功能，以血流动力影响血管内径大小，血糖5.616.7mmol/L内皮功能下降,前列腺素E1(凯时)的抗血栓作用,前列腺素E1通过三个方面来改善糖尿病大血管，神经症状： 1、抑制血管内皮细胞增生，改善毛细血管重构。 2、通过
3、cAMP降低Ca2+的浓度，导致血管扩张；降低TXA2，ET-1，间接的增强血管舒张功能。 3、抑制血小板聚集，增加红细胞变形能力，改善血液流变学,氧自由基 血管内皮细胞增生,毛细血管 重构,前列腺素E1,减少,PGI2/TXA2平衡 ET-1含量,血管 舒张功能,调节,血小板聚集 红细胞变形能力,血液流变学,改善,增强,改善,增加,抑制,改善微循环 增加组织供血供氧 有效治疗微血管病变 静息痛、间歇性跛行、 麻木、冷感,作用机理,降低,抑制,高血糖与医院内感染,糖尿病是医院感染危险因素之一 HBA1c对判断糖尿病是否为感染高危人群更具有特异性 感染组 非感染组 HBA1c 9.68+-2.3
4、8 6.35+-2.38 P0.05 HBA1c可作为院内感染高危因素之一，相关性高于空腹血糖,糖尿病机械性通气与感染,正常人气道分泌物无葡萄糖分离 ICU机械通气，糖尿病者呼道分泌物有糖 分泌物细菌检出率增加2.4倍， 胸片有更多的病灶，ICU住院延长 住院患者25%合并糖尿病， 平均血糖=12.2mmol/L时感染发生率较高,糖尿病是院内感染的重要危险因素,抗生素不能预防感染，滥用导致菌群失调 糖尿病感染与血糖呈正相关 侵袭性医疗措施在客观上糖尿病感染机会 年龄长60岁，病程长5年易患院内感染 住院时间延长，获得感染机会多 危险因素：年龄长，病程长，住院长，血糖控制差，有创处理，用抗菌多,
5、糖尿病围手术期血糖处理(1),糖尿病本身潜在的大小血管并发症可显著增加手术的风险 手术应激可使血糖显著升高 伤口愈合延迟 糖尿病病死率增加 强化治疗组血糖12mmol/L,感染率下降46%，住院死亡率下降34%,糖尿病围手术期血糖处理(2),重症头3天血糖4.48.3为宜 病情稳定4.46.1，败血症可获最好效果 外科手术后血糖5.58.3深部感染率最低 美国心脏病外科学会:围手术高血糖是并发感染的独立预示因素，血糖8.3mmol/L病死率低 中小手术术后血糖维持5.011.0之间为好,高血糖和大脑,脑对高血糖的影响是敏感的 高血糖导致大脑的神经损伤，脑缺血 高血糖后的低血糖致低灌注，梗死面积
6、的扩大 脱水（腹泻，感染，脑血管病，高热）口渴中枢不敏感高渗状态，意识障碍,高血糖,低血糖,二.低血糖对老年糖尿病危害 低血糖的诊断 与心血管功能 与认知功能 与眼 与肾脏,老年糖尿病与低血糖,更多的报道提供血糖严格的控制的意义， 强化治疗发生更多的低血糖，低血糖水平是和血糖处理的方式有关 低血糖致脑损伤，可能与能量代谢有关 强化治疗组低血糖与心血管病者死亡率增加有关，对干预心血管病无明确相关,HbA1c (%),UKPDS 33： 低血糖是强化治疗达标的主要障碍,每100病人年发生严重低血糖的病例数,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,6,6.5,7,7.5,8
7、,8.5,9,9.5,10,10.5,11,11.5,12,12.5,常规,UKPDS 33: Lancet 1998;352:83753,预混人胰岛素30/70，一日2次,治疗前血糖情况,Hypoglycemia in diabetes Cryer PE et al. Diabetes Care.2003 June;26（6）:1902-1910.,一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处,低血糖的定义,非糖尿病患者低血糖: 血糖低于2.5-3.0mmol/L,ADA低血糖工作组2005年报告 糖尿病患者低血糖: 血糖值3.9mmol/L,不同
8、血糖水平的低血糖反应,低血糖的症状,自主性,震颤 出汗 焦虑 恶心 潮热,心悸 战栗,饥饿 虚弱 视力模糊,昏昏欲睡,Hepburn et al.1991,其它,神经系统症状,头晕 混乱 疲劳 讲话困难 无法集中注意力,低血糖的分类(ADA2005),症状性低血糖：明显的低血糖症状3.9mmol/L 无症状性低血糖：无明显低症状3.9mmol/L 可疑症状性低血糖：出低血糖症状，没检血糖 相对低血糖：出现典型的低血糖症状，血糖高3.9mmol/L 严重低血糖：伴有显著的低血糖症状,低血糖影响心血管系统功能,心率增加 脉压增加 静息期心肌缺血 心绞痛,心梗 钳夹实验低血糖引起QT间期延长 交感神
9、经激活 临床死亡重要性,低血糖的危害,低血糖影响认知功能,记忆,注意力和集中,抽象思维,解释能力,信息处理速度,低血糖影响驾驶能力,1型糖尿病患者驾驶模拟器研究（n=37） 当血糖低于3.8 mmol/l时驾驶能力受损 - 撞车增多 - 加速和不恰当地制动 - 冲出路面 - 越过路面正中线 - 忽略STOP标识,Cox et al (2000) Diabetes Care 23:163,低血糖对眼的影响,低血糖可显著减少玻璃体中的葡萄糖水平加剧缺血视网膜的损伤 严重低血糖可出现眼压突然下降，引起动脉破裂、出血,低血糖对肾脏的影响,急性低血糖减少约22的肾血流 降低19的肾小球滤过率，加剧肾脏损
10、害 低血糖的程度和危险因素的多少还影响慢性肾功能衰竭患者死亡率,三.老年糖尿病药物选择,要关注的问题 ： 年龄，病程， 身体状况 治疗现状 伴发病与并发疾病 家庭与经济,强化治疗达标导致低血糖发生,UKPDS研究对2型糖尿病患者6年随访结果,格华止-UKPDS证明具有大血管保护作用,UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group, Lancet 1998; 352: 85465,格列美脲同时促进、相的胰岛素分泌,基 线 相 相 剩余作用 200 min 19 min 820 min 2140 min,免疫反应胰岛素 (U/mL),血糖5 到 8.33 m
11、mol/L (90 到 150 mg/dL) 中度上升,稳定的 5 mmol/L (90 mg/dL) 葡萄糖,70 M 格列美脲输注,20,0,20,40,Gregorio F,et al. Acta Diabetol. 1996;33(1):25-9,格列美脲生理性促胰岛素分泌,(mol/L),0,0.5,1,1.5,2,2.5,3,100,10,1,0,2.5,5,10,20,亚莫利 浓度,*分离的人胰岛,格列美脲的生理性胰岛素分泌依赖于血糖浓度水平,Del Guerra, et al. Acta Diabetol 2000;37(3):139-41,格列美脲生理性促胰岛素分泌,时间(小
12、时),4.0 3.0 2.0 1.0 0,0 4 8 12 16 20 24,mg/kg/min,NPH,胰岛素皮下注射,Lepore M et al. Diabetes. 2000;49:2142-8,平稳无峰，低血糖少,降糖作用长达24小时,稳定有效地控制血糖,甘精胰岛素,甘精胰岛素 理想的基础胰岛素,2型糖尿病血糖控制目标,HBA1c 空腹血糖 餐后2h血糖 6.5% 46 68 （中国） 7.0% 67 810 (ADA) 胰岛素输注中，血糖=13.9mmol/L时，注意低血糖。 葡萄糖/胰岛素：24g/1u 血糖维持812mmol/L 13.9mmo/L引起感染几率大大减少。,糖尿病患者的血糖控制目标,围手术期血糖处理,血糖12mmol/L感染下降46%，住院死亡降34%。 重症感染治疗中，血糖4.48.3mmol/L为宜 围手术期血糖5.58.3mmol/L感染率，死亡率低,