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1、义煤发2015294号关于对孟津煤矿“4.28”电弧伤人事故调查处理情况的通报公司所属各单位：2015年4月28日8点班，孟津煤矿井下中央变电所在进行变压器预防性试验时，发生一起误送电事故，造成机电一队电气作业工闫利涛电弧烧伤。事故发生后，义煤公司领导高度重视，立即启动事故调查程序，成立了由安康部、纪委、机电处、人力资源部、工会等部室组成的调查组，对事故进行调查核实。 调查组通过调查询问相关人员、查阅相关资料，综合分析有关安全技术措施、高压作业票、操作票等调查取证工作，查明了事故经过和原因，认定了事故责任，提出了对责任人的处理建议和防范措施。经公司5月2日班子会议研究决定，现将调查处理情况通报
2、如下:一、井下中央变电所简要概况及附属说明 （一）变电所简要概况 孟津煤矿井下中央变电所，共安装46台高压防爆开关、2台干式变压器、8台低压馈电开关和5台照明信号综保，主要担负全井下供电负荷。 变电所内1#变压器由6108#高压防爆开关供电，2#变压器由6408#高压防爆开关供电；两台所内变压器主要担负井底车场、大巷、机电硐室固定照明、信号电源等用电设备的供电任务。 （二）变压器的试验计划安排与任务 孟津煤矿2015年井下变电所春防试验安全技术措施于4月23日审批完毕，措施执行时间：2015年4月26日-5月14日；计划于4月28日在井下中央变电所对1#、2#变压器实施预防性试验。 （三）相关
3、人员培训情况 机电一队闫利涛（触电受伤人员）；作业类别：煤矿井下电气作业；证号：TM410482198102061015；有效期限：2012年09月18-2018年09月18；复审日期:2015年09月18日。 机电一队李效中（误送电人员）； 作业类别：煤矿井下电气作业；证号：TM4111281198911181512；有效期限：2012年09月18-2018年09月18；复审日期:2015年09月18日。 （四）触电人员伤情 根据孟津县人民医院出具的闫利涛疾病诊断证明书病历摘要：以“电击伤致皮肤烧伤疼痛半小时余”为主诉入院。查情：精神差，双手指及双大腿均可见片状电击烧伤创面，右手指活动受限，
4、创面肤色呈红色，有血性渗出，余无明显异常。二、事故经过2015年4月28日八点班，孟津煤矿机电一队与机电科协助“诚信公司（按相关规定聘请的中介机构）”，对井下中央变电所内1#、2#变压器实施预防性试验。8:42分左右，机电一队、机电科、诚信公司及通风队瓦检员携带相关设备工具到达中央变电所。在现场进行悬挂便携、设置警戒、安排消防器材并填写完工作票、操作票等准备工作。工作票签发人夏科军（机电科科员）、机电一队宗坤鹏（现场工作负责人兼停送电监护人）、停送电操作人李效中（机电一队配电工）、机电一队闫利涛（机电一队电气维修工）等人员参加变压器预防性试验工作。8:50分左右，宗坤鹏发出停电操作指令，李效中
5、按照操作票内容进行停电操作，宗坤鹏、闫利涛、夏科军及诚信公司试验组人员开始1#变压器预防性试验工作。9:52分左右，1#变压器预防性试验工作按照措施要求顺利完成。9:55分左右，宗坤鹏发出恢复1#变压器送电指令，李效中按照操作票内容恢复1#变压器供电（经调查落实：在1#变压器停送电期间没有“唱票”，确认签名是操作后填写的）。9:58分左右，宗坤鹏发出2#变压器停电操作指令，李效中按操作票内容停电，诚信公司开始2#变压器预防性试验工作。10:20分左右，2#变压器预防性试验完毕。下一个任务是恢复2#变压器高压端电缆头接线和低压侧接线室合盖工作。闫利涛负责2#变压器高压电缆头接线工作，诚信公司郭志
6、峰协助安装2#变压器低压侧端盖（经调查落实：2#变压器停送电期间没有“唱票”，确认签名是操作后填写的）。10:23分左右，李效中询问机电一队现场负责人宗鲲鹏：“弄好了没有？”，宗鲲鹏以为李效中是询问试验是否做完，便答复道“弄好了，你去把低压二回路负荷停掉”；李效中停掉低压二回路负荷和联络开关后，宗鲲鹏和赵营（机电一队电工）开始拆除做试验用的电源变压器。10:26左右，此时李效中以为2#变压器预防性试验及恢复线路等工作已全部完成。在没有接到送电指令、没有执行操作票程序、没有人员监护的情况下，自己违规摘掉6408#高爆开关“有人工作，禁止送电”警示牌，并将断路器小车推入开关，按下6408#高爆开关
7、合闸按钮，造成开关瞬间产生电弧并跳闸。此时闫利涛正在2#变压器高压侧接B相电缆头被电弧击中，诚信公司郭志峰看到闫利涛倒在地上，赶忙问了一声 “咋给电送了”；李效中听到喊话后，立即将6408#高爆开关小车拉出，现场人员发现异常后，赶往闫利涛处，见闫利涛躺在地上。宗鲲鹏上前准备将闫利涛扶起，闫利涛说“你别动我”，宗鲲鹏查找现场没有木板等抬人工具，便安排赵营将闫利涛背送上井。上井后经驻矿医生简单诊断处理后，由120救护车将闫利涛送往孟津县人民医院医治。三、事故原因调查组通过现场勘察、调查询问相关人员、查阅有关资料等调查取证及深入分析，认定事故原因如下： （一）直接原因机电一队配电工李效中，在没有接到
8、送电指令、没有执行操作票程序、监护没有到位的情况下，擅自违规送电，导致正在2#变压器高压侧接B相电缆头的闫利涛触电受伤，是造成此次事故的直接原因。（二）间接原因1、1#、2#变压器停送电操作期间，现场没有“唱票”，确认签名是操作后填写的，没有严格执行“工作票、操作票”两票制度，是此次事件发生的主要原因。2、1#、2#变压器停送电操作期间，现场分工不明确，制定措施不严密管理混乱，甚至现场负责人发出“模糊”工作指令，机电一队现场负责人及相关操作人员安全意识差，责任心不强，现场监护与相互协调工作不到位，是造成此次事故的主要原因。3、安全技术措施、两票制度现场学习贯彻落实存在走过场流于形式现象，安全技
9、术管理工作不到位，是造成此次事故的重要原因。 4、安全培训教育工作不到位，职工安全意识淡薄，安全监护、联保互保以及各项安全生产责任制在现场没有得到认真落实，是造成此次事故的又一重要原因。四、事故类别调查组通过调查认定为：“机电事故”。五、事故性质 调查组通过调查认定为：“责任事故”。六、责任划分及处理建议该事件触犯义煤公司安全管理“红线”及“重点”（试行）义煤发20156号文件第58条规定，根据河南能源化工集团有限公司员工奖惩暂行规定河南能源201457号、义煤公司安全“红线”及“重点”管理办法义煤发2015108号文件规定、对相关责任者处理建议如下：1、李效中，在没有接到送电指令、没有执行操
10、作票程序、监护没有到位的情况下，擅自违规送电，导致正在2#变压器高压侧接B相电缆头的闫利涛触电受伤，对该事故应付负直接责任。触犯义煤公司安全管理“红线”及“重点”（试行）义煤发20156号文件第58条规定。根据义煤公司安全“红线”及“重点”管理办法义煤发2015108号文件第3项第1款第1条之规定，建议给予解除劳动合同（由孟津煤矿按照有关程序进行落实）。2、韩俊峰，机电一队配电工，2015年3月30日于李效中结为互保联保人，并签订承诺书。鉴于本人当班不在工作现场，又积极配合调查，态度诚恳，决定对其给予通报批评。3、宗鲲鹏，现场工作负责人兼监护人。没有严格执行“工作票、操作票”两票制度，现场安全
11、监护不到位，没有尽到现场负责人职责。根据河南能源化工集团有限公司员工奖惩暂行规定河南能源201457号文件第50条第2款之规定，建议给于行政记大过处分。4、 亓会坡，机电一队队长，区队安全生产第一责任人。此次事故反映出区队安全管理混乱，安全技术措施、岗位责任制落实不到位，没能履行好职责，对事故的发生负有重要领导责任。根据河南能源化工集团有限公司员工奖惩暂行规定河南能源201457号文件第50条第3款之规定，建议给于行政记过处分；责成其在孟津煤矿中层干部会议上做出深刻检查，通报批评。5、王保民，机电一队党支部书记。对职工教育、培训、互保联保制度落实没能履行好职责，按照“一岗双责”规定，对事故的发
12、生负有重要领导责任。根据河南能源化工集团有限公司员工奖惩暂行规定河南能源201457号文件第50条第3款之规定，建议给于行政记过处分；责成其在孟津煤矿中层干部会议上做出深刻检查，通报批评。6、代艳峰，机电科副科长，分管矿井机电高压检修工作。此次事故反映出机电系统对检修、试验工作的技术措施、“两票”制度执行不到位，对分管的工作没有尽到职责，对事故的发生负有重要领导责任；根据河南能源化工集团有限公司员工奖惩暂行规定河南能源201457号文件第50条第3款之规定，建议给于行政记大过处分。7、韩中标，机电科科长，负责矿井机电运输管理工作。此次事故反映出机电系统对检修、试验工作的技术措施、“两票”制度编
13、制不认真执行不到位，对本系统职工教育、培训、岗位责任制等制度没能得到有效落实，对事故的发生负有重要领导责任。根据河南能源化工集团有限公司员工奖惩暂行规定河南能源201457号文件第50条第3款之规定，建议给于行政记过处分；责成其在孟津煤矿中层干部会议上做出深刻检查，通报批评。8、吕同庆，副总经理，分管矿井机电运输管理工作。矿井机电安全管理混乱，对井下中央变电所发生的因误送电造成的电弧伤人事故应负本系统主要领导责任。根据河南能源化工集团有限公司员工奖惩暂行规定河南能源201457号文件第50条第4款之规定，建议给于行政警告处分；责成其在孟津煤矿中层干部会议上做出深刻检查，通报批评。9、李邦虎，副
14、总经理，主持矿井全面行政工作，矿井安全生产第一责任者。未严格履行职责，矿井安全管理、监督检查和安全教育不到位，对事故发生负有重要领导责任；责成其在义煤公司安全办公会议上做出深刻检查，通报批评。10、楚跃海，党委书记，负责全矿党务工作。职工安全防范意识差，安全教育不到位，按照“一岗双责”规定，对事故的发生负有重要领导责任；责成其在孟津煤矿中层干部会议上做出深刻检查，通报批评。11、根据义煤公司安全“红线”及“重点”管理办法义煤发2015108号文件第3项第1款第3条之规定，给予孟津煤矿当月“双基”考核扣2分。七、防范措施1、责令孟津煤矿深刻吸取此次事故教训，围绕“4.28误送电电弧伤人事故”开展
15、讨论，结合本矿井工作实际，全面排查隐患，并按“五定”原则落实整改，确保矿井安全运行。2、要求各矿井借鉴此次事故教训，严格执行河南能源、义煤公司关于机电系统设备检修、试验的相关管理制度、操作规程，特别是高压设备检修、试验的停送电制度的完善与落实，制定措施必须有针对性进行全面会审；要求全公司机电系统做全面认真的自查自纠，切实做到制度执行不流于形式，特别是井上、下严禁高压设备检修现场“有操作票而不唱票、假确认签字”等现象发生。3、各矿井机电系统的主管领导与技术人员，要根据矿井机电系统各自的设备运行状况，每月对其进行运行分析，掌握系统存在的问题，切实予以解决，掌控系统运行规律，按照规定要求做好检修、试验工作。 4、各单位要深刻吸取此次事故教训，党政一把手应进一步强化领导班子成员的管理和教育，认真组织学习有关煤矿各级领导安全生产责任制，转变观念，加强落实，同时组织员工学习相关“应急救护”知识，完善安全“互保联保”制度，确保现场落实。5、认真学习义煤公司安全“红线”及“重点”管理办法，各单位必须高度重视，深刻理解“红线”实施的必要性、紧迫性和严肃性，确保取得实效。 义马煤业集团股份有限公司2015年5月5日义煤公司综合办公室 2015年5月5日印发 12