省卫生计生委基层卫生管理处.ppt

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1、省卫生计生委基层卫生管理处,浙江省乡镇卫生院等级评审指标 -机构管理,科室设置,前置条件,基础设施,人员配备,评审标准,浙江省乡镇卫生院等级评审标准（试行）（详见附件1）主要依据卫生部乡镇卫生院管理办法、乡镇卫生院建设标准、浙江省基本公共卫生服务规范（2013版）等文件制定。 实行千分制评审，重点对基础设施、科室设置、人员配备、基本医疗、公共卫生、村卫生室管理、业务管理、综合管理、服务绩效等进行综合评价。 乡镇卫生院经等级评审后确定为甲等乡镇卫生院、乙等乡镇卫生院。,评审标准说明,乡镇卫生院评审工作三年为一个周期 2013-2015年为第一个周期,评审标准说明,评审标准（试行）,前置条件,评审

2、指标,评审标准说明,前置条件： 此部分共有8项指标，被评审的乡镇卫生院有一项不符合要求，即终止评审。,评审标准说明,评审指标：实行1000分制考评 其中： 基础设施 （40分） 科室设置 （65分） 人员配备 （50分） 基本医疗 （380分） 公共卫生 （300分） 机构管理 （165分）,评审标准说明,甲等乡镇卫生院满分为1000分，评审结 果在850分以上（含850分）、甲等乡镇卫生 院评审必查指标得分达到90%（含90%）以上的可评为甲等乡镇卫生院； 乙等乡镇卫生院满分为900分，评审结果 大于600分（含600分）可评为乙等乡镇卫生 院。,评审标准说明,甲等乡镇卫生院评审必查指标：

3、基础设施：1.2.2（5分）、1.4.2（5分）、 科室设置： 2.1.2（5分）、2.2.2（5分）、 2.3.3（10分）、 人员配置：3.1.3（5分）、3.2.3（5分）、 3.3.2 （10分）、 基本医疗：4.2.2（10分）、4.2.6（5分）、 4.2.7（5分）、4.3.2（10分）、 4.3.3（20分）。,评审标准说明,执行评审标准（试行）时，应注意下列问题： 乡镇卫生院床位数未注明为核定床位数的，均指实际开放床位数； 乡镇卫生院涉及按床位比例配置的人员：不足1人的，按1人计算； 凡提交资料的时限应为评审当年与上一年度的资料，动态资料以评审时数据为准； 扣分时，最小扣分值

4、单位为0.5分。,前置条件,前置条件,1. 机构名称 医疗机构执业注册名称为乡镇卫生院的基层医疗机构，名称格式为县（市、区）名+乡镇名+（中心）卫生院。 要求：乡镇卫生院管理办法第七条：“乡镇卫生院的命名原则是：县（市、区）名+乡镇名+（中心）卫生院（分院）。乡镇卫生院的印章、票据、病历本册、处方等医疗文书使用的名称必须与批准的名称一致。” 关于进一步规范基层医疗卫生机构注册名称的通知（浙卫发2012123号）：“基层医疗卫生机构原则上不得使用或加挂其他类别医疗机构的名称。确需使用两个名称的，须经当地卫生行政部门审核批准。”,前置条件,1. 机构名称 获取办法： 查看医疗机构执业许可证、事业单

5、位法人证书、组织机构代码证等正本、副本，查看执业注册登记名称、注册编码是否规范，是否登记为乡镇卫生院。,前置条件,2. 依法执业 遵守中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国献血法、中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国母婴保健法 、中华人民共和国中医药条例、医疗事故处理条例、乡村医生从业管理条例 医疗机构管理条例、艾滋病防治条例、疫苗流通和预防接种管理条例、护士条例、处方管理办法、突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法等法律、法规。 要求： 医疗机构管理条例第二十五条：“医疗机构执业，必须遵守有关法律、法规和医疗技术规范。”,前置条件,2. 依法执业

6、获取办法： 查看医疗机构执业许可证正本、副本（诊疗科目、有效期、校验记录等）；查是否私自组织血源、采集血液；查看医师执业证书、医师资格证书、护士执业证书、护士资格证书、母婴保健技术考核合格证书等，重点查是否使用非执业卫生技术人员从事诊疗、护理工作，有无超范围执业，有无相关医疗技术岗位培训资格。,前置条件,3. 医疗安全 评审前一年及当年未发生过经鉴定定性为二级及以上完全责任的医疗事故。 获取办法： 查看当地卫生行政部门近二年有关医疗事故鉴定或司法鉴定情况资料。,前置条件,4. 诚信执业 无违规发布医疗广告，无伪造、篡改或者销毁病历资料造成不良影响的行为。提供统计数据和申报材料真实。 获取办法：

7、 查看当地卫生行政部门提供的证明，现场抽查有关记录、文书，查看医学会鉴定书、法院判决书等资料。,前置条件,5. 行风建设 评审前一年及当年无严重职务犯罪或严重违纪事件。 要求： 单位自办案件不作为一票否决内容，有以下情况的予以 一票否决： 因违纪违法被相关执纪执法机关立案查处，涉及单位或班子成员的 因违纪违法被相关执纪执法机关立案查处，涉及2名以上中层干部的 因违纪违法被相关执纪执法机关立案查处，涉及3名以上一般职工的 获取办法： 查当地卫生行政部门提供的相关资料,前置条件,6. 重大事件 评审前一年及当年无因管理原因直接造成重大事件、无其它原因造成重大事件隐瞒不报。 要求： 评审前一年及当年

8、无因管理原因直接造成重大事件、无其它原因造成重大事件隐瞒不报。“重大事件”是指属于管理发生3人以上死亡或10人以上重伤或直接经济损失100万元以上的事件。 获取办法： 现场询问，查看有关文件、新闻报道、卫生院报告、各类登记、会议及总值班记录。,前置条件,7. 指令性任务 及时完成卫生行政部门下达的指令性/公益性任务，内容包括救灾、征兵体检、招生体检、防盲、突发公共（卫生）事件处理等。 获取办法： 查同级或上级卫生行政部门相关证明。,前置条件,8. 经济管理 无出租、承包内部科室等行为；无举债建设，无融资租赁行为。 要求： 乡镇卫生院管理办法第三十条：“严格执行国家财务、会计和审计监督等相关法律

9、法规制度。严禁设立账外账、“小金库”，以及出租、承包内部科室。”第三十四条：乡镇卫生院不得举债建设，不得发生融资租赁行为。 获取办法： 查看财务资料，抽查重点科室,询问相关科室职工。,基础设施,1 基础设施（40分）,1.1 基本建设（10分） 评审内容：业务用房建筑面积20床以下300-1100平方米；20 床的1100平方米，20床以上每增加1床位，至少 增加50平方米建筑面积；医疗和预防保健区域相 对分设。（10分） 评审办法：查看单位平面图，现场查看。 评审标准：业务用房面积未达标扣5分，医疗和预防保健区 域设置不合理扣5分。,1 基础设施（40分）,1.2 床位设置（10分） 评审内

10、容：1.2.1床位数根据每千服务人口0.6-1.2张标准配 备,总数原则上不超过100张。（5分） 1.2.2甲等乡镇卫生院设置床位20张以上。（5分） 评审办法：查看卫生行政部门核定床位文件、医疗机构执业许可证正、副本 评审标准：1.2.1不达标不得分。 1.2.2不达标不得分。 要求：甲等乡镇卫生院核定20张以上（含）床位，同时要达到实际开放床位数占核定床位数的80%及以上,1 基础设施（40分）,1.2 床位设置（10分） 检查要点： 查看当地统计部门评审上一年度统计年鉴或该部门的证明材料，确定服务人口数量。 甲等乡镇卫生院核定20张以上（含）床位，同时要达到实际开放床位数占核定床位数的

11、80%及以上。 甲等乡镇卫生院在住院病区查看实际开放床位数量（不含门诊急救床、观察治疗床和输液室床位）。,1 基础设施（40分）,1.3 设备配置 （10分） 评审内容：参照乡镇卫生院设备配置参考目录，配置与 医技人员的技术水平、开展的业务项目及工作量 相适应的医疗设备，提高设备使用率。（10分） 评审办法：查看医疗设备的清单、照片、使用维护记录等， 并现场查看。 评审标准：设备少1件扣0.5分，设备不能正常使用1件扣0.5 分。,1 基础设施（40分）,1.3 设备配置 （10分） 检查要点： 甲等乡镇卫生院-中心镇卫生院十大件：心电图机、呼吸机、洗胃机、生化分析仪、血球计数仪、尿液分析仪、

12、X光机、B超、麻醉机、监护仪，配备率应达到100%。 乙等乡镇卫生院-一般乡镇卫生院六大件：心电图机、生化分析仪、血球计数仪、尿液分析仪、X光机、B超，配备率应达到100%。,1 基础设施（40分）,1.4 信息化建设 （10分） 评审内容：1.4.1 建立医院HIS系统、医生护士工作站、电 子健康档案、医保、计划免疫、传染病报告等息 化系统建设。（5分） 1.4.2 甲等乡镇卫生院诊间系统需与其他业务应 用系统通，信息共享。(5分） 评审办法：现场查看信息系统。 评审标准：1.4.1信息系统未建立扣5分，建设不全每项扣1 分，功能不全每项扣0.5分。 1.4.2不达标不得分。,科室设置,2

13、科室设置（65分）,2.1 临床科室（20分） 评审内容：2.1.1 门诊设急诊抢救室、全科诊室、内科诊室、 外科诊室、儿科诊室、妇（产）科诊室、中医诊 室、 感染性疾病诊室、康复室（或中医康复室） 、观察室等。（15分） 2.1.2 甲等乡镇卫生院门诊增设口腔科、五官科 （眼、耳鼻喉）诊室。（5分） 评审办法：现场查看科室设置，并查阅相关台帐资料。 评审标准：2.1.1 门诊部科室少设置1个扣2分 2.1.2 少设置1个扣2.5分,2 科室设置（65分）,2.1 临床科室（20分） 检查要点： 现场查看科室设置是否符合要求，科室面积是否符合标准 现场观察清洁物和污物的流向及路线是否清楚，能够

14、避免交叉感染，室内采光、色彩设计符合卫生学要求。传染病门诊和隔离观察室是否相对独立，是否有单独出入口。 现场观察诊室和治疗室是否在诊疗过程中提供保护服务对象隐私的空间。 每个科室的设置符合“医疗设备配置品目”要求,即有基本设备配置,2 科室设置（65分）,2.2 医技科室（15分） 评审内容：2.2.1 分设中、西药房，规模较小的可合并设置 ；设检验科，放射科，超声室、心电图室（可合 并设置），供应（消毒）室（县域有集中供应消 毒的可不设）。（10分） 2.2.2 开展住院手术的甲等乡镇卫生院设手术室 ，未开展住院手术的设门诊手术室。（5分） 评审办法：现场查看科室设置，并查阅相关台帐资料。

15、评审标准：2.2.1 科室少设置1个扣1.5分。 2.2.2 未设手术室不得分。,2 科室设置（65分）,2.3 公共卫生科室（25分） 评审内容：2.3.1 设立健康教育室、疾病控制室、预防接种门诊、孕产 妇保健门诊、儿童保健门诊、健康档案室、卫生监督协管室 等，也可按照业务相近、便于管理的原则设立综合性科室。 （6分） 2.3.2 预防接种门诊、孕产妇保健门诊、儿童保健门诊达到 规范化门诊。（9分） 2.3.3 甲等乡镇卫生院预防接种门诊达到三星级（4分）， 孕产妇保健门诊、儿童保健门诊达到市级以上规范化门诊（ 各3 分）。 评审办法：2.3.1 现场查看，并查阅相关台帐资料。 2.3.2

16、 -3 现场查看，以卫生行政部门认定文件或铜牌为准 评审标准：3.1 科室少设置1个扣1分。 3.2 1个未达到标准扣3分。 3.3 未达到标准分别扣分。,2 科室设置（65分）,2.4 行政科室（5分） 评审内容：设院办、医务、公共卫生、财务、后勤 管理等科室，具体设置由行政部门批准 的范围确定。(5分) 评审办法：现场查看，并查阅相关台帐资料。 评审标准：科室少设置1个扣1分，人员未到位1个扣 1分。,人员配备,3 人员配备（50分）,3.1 人员数量（15分） 评审内容：3.1.1 卫生院核定编制达到每万服务人口13-15 名。(5分） 3.1.2 在编率60%。（5分） 3.1.3 甲

17、等乡镇卫生院床位护理人员=10.4 以上。（5分） 评审办法：查看评审前季度末人事报表（实际开放与核定床 位数不一致的，取高位数。 评审标准：1.1 核编数量不达标不得分； 1.2 在编率下降1个百分点扣0.5分； 1.3 床护比不达标不得分。,3 人员配备（50分）,3.2 专业要求（20分） 评审内容：3.2.1 卫生专业技术人员占总人数的比例不低于 90%(5分)，其中公共卫生医生不少于每万人口2 名。（5分） 3.2.2 大专及以上学历卫生技术人员比例大于 35%。（5分) 3.2.3 设有手术室的甲等乡镇卫生院，必须有经 专业培训的麻醉医师（3分）;有口腔类别执业（ 助理）医生（2分

18、）。 评审办法：查看人员基本情况一览表，相关证件复印件。 评审标准：3.2.1 卫技人员比例每下降1个百分点扣1分；公 共卫生医生每万人口1名得3分。 3.2.3 得分=大专及以上学历实际比例/35%5分。 3.2.3 不符合要求不得分。,3 人员配备（50分）,3.2 专业要求（20分） 检查要点： 卫生专业技术人员和总人数的统计，含评审前季度末在职在岗的人员，包括在编和编外人员，不包括后勤社会化管理的保洁、保安等勤杂人员与乡村医生。 公共卫生医生，是指公共卫生类别的执业（助理）医师。 甲等乡镇卫生院设置手术室的，至少配备1名麻醉医师，或配备根据“优质医疗资源下沉”，按医师多点执业管理等相关

19、规定办理相应手续的派驻麻醉专业技术人员。,3 人员配备（50分）,3.3 职称要求（15分） 评审内容：3.3.1 配备2名以上（含2名）中级以上任职资格 的执业医师.（5分） 3.3.2 甲等卫生院应配备1名副高级以上任职资格 的执业医师、3名中级以上执业医师，1名中级以 上中医类别执业医师，1名中级以上执业护士 （10分）。 评审办法：查看人员基本情况一览表，相关证件复印件。 评审标准：3.3.1 只有1名中级及以上职称执业医师得2分； 3.3.2 缺1人扣1.5分。,3 人员配备（50分）,3.3 职称要求（15分） 检查要点： 鼓励乡镇卫生院聘用退休的具有中高级职称的执业医师， 返聘人员聘用手续齐全，资料完整：执业医师注册证书、职称证书、财务报表、工资报表,Thank You !,