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1、血脂管理在心血管病一级预防中的作用,讲者 吴平生 教授 单位 南方医科大学南方医院,借鉴国外经验：心血管病防治战线应前移,Am J Prev Med 2010;39(3):228234; 2. Circulation. 2012;125:2363-2373,1980-2000年，美国冠心病死亡率降低43%（意味着2000年死亡人数减少341,745人），用IMPACT模型定量分析在有或无冠心病的人群中控制危险因素对冠心病死亡率下降的贡献：,一级预防,79%,二级预防 21%,降胆固醇：43% 降压：39% 戒烟：18%,降胆固醇：34% 降压：53% 戒烟：13%,针对一级预防：作为国家战略
2、美国全面启动百万心脏项目,2011年9月启动：今后5年内，预防100万例 冠心病和卒中新增病例,心血管病预防工作有两个领域：诊所和社区,针对诊所的预防,高危患者使用： A：阿司匹林 ：控制血压 ：胆固醇管理 ：戒烟,针对社区的预防,减少吸烟 改善营养 降低血压,http:/millionhearts.hhs.gov/index.html,美国冠心病死亡率下降 我国却正在快速上升,标化死亡率 1/10万,135,120,105,90,75,60,45,30,15,0,150,1985,1990,1995,2000,2005,2010,卒中,冠心病,中国慢性病报告 (2006),年,年,死亡率 1
3、/10万,NHLBI Chartbook 2007,冠心病,拐点!,动脉粥样硬化性心血管病 血脂异常是罪魁祸首,卒中 TIA 心肌梗死 心绞痛 高血压 肾衰 周围动脉病,动脉粥样硬化发生必备因素(Nature 2008)：LDL和单核/巨噬细胞,LDL：低密度脂蛋白,冠心病许多以猝死为第一临床表现,中美对照：胆固醇控制情况是冠心病死亡率变化的最主要“风向标”,1. ES. Ford et al. N Engl J Med 2007;356:2388-98; 2. Critchley J, et al. Circulation 2004;110:1236-1244,美国 冠心病死亡率1（1980
4、-2000）,中国 冠心病死亡率2（1984-2000，北京）,胆固醇降低 的贡献 24.2%,胆固醇升高 的贡献 77%,VS.,2012最新胆固醇治疗试验(CTT)：各种CVD风险人群， 他汀治疗LDL-C越低，心血管事件越低,Lancet.;380(9841):581-90,5年主要血管事件风险,他汀治疗的LDL-C降低值（mmol/L),避免的主要血管事件（/1000),各种心血管病（CVD）风险人群，LDL-C每降低1mmol/L， 主要血管事件降低21%（P0.0001),27项随机对照研究，174149名受试者，根据基线5年主要血管事件风险分为5组：5%，5%-10%，10-20
5、%，20-30%，30%,LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇,NCEP ATP指南： 降胆固醇治疗的首要目标是降LDL-C,LDL-C是冠心病的首要危险因素，是动脉粥样硬化的病因 危险因素越多的患者，LDL-C越易造成动脉粥样硬化， LDL-C是个相对值 大量循证医学研究证实：降低LDL-C能显著降低心血管疾病风险 危险越高的患者，LDL-C目标值应越低,JAMA. 2001; 285(19):2486,NCEP ATP：没国胆固醇教育计划 成人治疗第三次指南,Topol EJ. N Engl J Med , 2004: April 8；350：1562-1564,1、动脉粥样硬化是一个系统性疾病
6、。LDL-C是斑块形成的始动因子，不稳定斑块的破裂导致事件。半数冠心病患者，以突发事件致死、致残。 2、“在动脉粥样硬化疾病的处理方面，他汀类药物减少主要血管事件，如死亡、心肌梗死和中风的疗效已超越所有其他类药物”。 ERIC TOPOL,他汀是目前降低LDL-C首选药物,与其它国家相比，中国他汀的使用率 存在很大差距,October 2012 31 :10 Health Affairs Lancet. 2011 online; ESC 2011, Paris,不同国家冠心病及卒中患者 使用他汀的比例2,依据心脏疾病的不同风险， 1999-2008年美国他汀的使用情况1,%,锁定高危人群，积极
7、他汀治疗,中华心血管杂志 2007；35：392-409,注： 其他危险因素包括：年龄（男45岁，女55岁）、吸烟、低HDL-C、肥胖和早发缺血性心血管病家族史。 表中低危、中危、高危、极高危分别是指十年内发生缺血性心血管病综合危险性5%, 5%10%, 10%15%, 15%,血脂异常危险分层方案,*,中国高脂血症患者开始治疗标准值及 治疗目标值,中华心血管杂志 2007；35：392-409,Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial,欧洲最大规模的高血压研究之一 7个国家和地区、10305名患者 2003年发表在Lancet杂志,高血压合并危险因素
8、患者综合管理的 里程碑研究,Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58,入选患者：高血压伴3个CVD危险因素、无冠心病、总胆固醇不高的一级预防人群,降压基础上联合阿托伐他汀： 进一步显著降低冠心病和卒中事件,36%,27%,降压药安慰剂,3.0,降压药阿托伐他汀,P=0.0005,P=0.0236,降压药安慰剂,2.4,降压药阿托伐他汀,事件累积发生率 (%),冠心病事件,卒中事件,Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58,1.9,1.7,ASCOT研究推动指南更新,ESH-ESC高血压指南(2003),无心血管
9、病或新发糖尿病的高血压患者，如10年心血管风险20%（高危），当总胆固醇3.5mmol/L (135mg/dl)时应他汀治疗。,ESH-ESC高血压指南(2007),高血压患者虽无已发心血管疾病，但属于心血管病高危患者，则不论其基线总胆固醇或LDL-C是否升高，均应进行他汀治疗,Guidelines Committee. J Hypertension. 2003;21:1011-1053. European Heart Journal 2007,ASCOT还影响了其他众多指南，包括：加拿大高血压指南、NICE指南、欧洲CVD临床预防指南等的更新,临床践行的成功案例：英国550万高血压患者 他汀
10、处方比例增加，心血管获益显著,毫无疑问，降压基础上联合他汀是实现更多心血管保护的有效途径。 他汀应该、而且将会成为高血压患者的常规治疗。 Dr. Bryan Williams（英国高血压学会指南委员会主席）,William B. J Am Coll Cardiol. 2005; 45:813-827 Circulation 2007; 115: 2761-2788,19,CARDS：迄今为止唯一针对2型糖尿病患者他汀一级预防研究,入选患者: 在英国和爱尔兰的132所研究中心登记注册 2型糖尿病，无心梗和冠心病病史 至少一个其它冠心病危险因素， LDL-C 4.14 mmol/L (160 mg
11、/dL) ，且TG 6.78 mmol/L (600 mg/dL) 40-75岁,Colhoun HM, et al. Diabet Med. 2002;19:201-211.,2838 患者,阿托伐他汀 10 mg/ 天,安慰剂,304个主要终点事件,随机分组前 6周安慰剂基线期,安慰剂,20,CARDS研究结果: 阿托伐他汀显著降低主要心血管事件,Colhoun HM et al. Lancet. 2004;364:685-696.,事件累计发生率 (%患者),127 例事件,83 例事件,时间 (年),阿托伐他汀 (n=1428) 安慰剂 (n=1410),研究提前终止 (平均随访时间
12、3.9年),RRR=37%,P=0.001,糖尿病患者他汀治疗策略 (ADA糖尿病诊疗指南，2012),DM+CVD,Diabetes Care. 2012;35(Suppl 1):S11-63,DM无CVD，40岁 +1个或以上的CVD其它危险因素,DM无CVD，40岁 LDL-C 100 mg/dl或合并多个危险因素,注：其它危险因素包括：高血压、低HDL-C、吸烟、CHD家族史、蛋白尿,无论基线LDL-C水平， 立即启动他汀治疗,阿托伐他汀的安全性：亚裔患者和非亚裔患者所有原因不良事件的发生率相似,无论亚裔患者，还是非亚裔患者，阿托伐他汀10-80mg剂量范围，不良事件的发生率与服用安慰
13、剂者相似,数据来自2012年长城会报道,回顾性分析包括50项阿托伐他汀随机临床研究的数据 (平均年限约1年)，评估亚裔患者服用阿托伐他汀10-80mg剂量范围的安全性,他汀治疗的成本/获益比合理,October 2012 31 :10 Health Affairs,花费,获益,获益/花费,最新考克兰荟萃分析：他汀治疗CVD 一级预防的获益明确,The Cochrane Library 2013, Issue 1,他汀用于CVD一级预防，可降低： 总死亡率14% CHD事件 27% 致命性CHD事件18% 非致命性CHD事件33% 总的CVD事件25% 总的卒中事件22%,总结,心血管疾病“防重于治”，一级预防的理念应引起更多的关注。 充分评估心血管病风险，尤其是加强胆固醇的管理对我国心血管病防控尤为重要。 阿托伐他汀治疗高危人群（例如高血压、糖尿病）的获益明确，亚裔与非亚裔人群使用的安全性相似，并且费用效益比合理,谢 谢！,