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1、在交通事故损害赔偿中已由他人承担赔偿责任后的医疗费能否向保险公司请求赔偿案情 2008年1月17日孙祥海在中国太平洋人寿保险股份有限公司滁州中心支公司处投保了综合意外伤害计划(B款)保险，一次性交保费168元，保险期间为一年，自2008年1月12日起至2009年1月11日止。保险金额：意外伤害医疗4000元；意外伤害烧伤50000元；意外伤害身故、残疾100000元。该保险条款第三条保险责任约定：在保险期间内，被保险人发生下列保险事故，保险人负保险金给付责任：二、被保险人因意外伤害所致残疾，保险人按保险单所载保险金额及该项身体残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如医疗仍未结束，按意外伤害发生之
2、日起第180日时的身体情况进行鉴定，并据此给付保险金。该保险附加个人意外伤害医疗保险，保险条款第三条保险责任约定：在保险期内，且在主合同有效的前提下，因发生属主险合同责任范围的意外伤害，经卫生行政部门批准的二级以上医院治疗而支出医疗、医药费用，保险人对被保险人负下列保险金给付责任：一、被保险人因意外伤害而支付的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定，直接用于治疗的治疗费、检查费、手术费、药费，保险人对一次事故中100元以内的治疗、医药费不承担给付责任，对于一次事故中100元以上部分的医疗、医药费按80%的比例在保险金额内予以补偿。保险条款第四条责任免除中的第八项：被保险人支付的交通费、食宿费、
3、生活补助费、误工补贴费、护理费；第九项：被保险人支出的医疗、医药费中依法已由第三者赔偿的部分。该条款所附个人人身保险投保单尾部的声明与授权栏中第一条为：被保险人或其法定监护人及投保人已认真阅读了“投保须知”，听取了保险代理人按照“投保须知”中要求向本人所作的详细解释和明确说明，已经了解保险条款的所有内容，并充分注意到其中免除或限制贵公司保险责任的条款。对此，本人无异议。投保人及被保险人签名处均由孙祥海签名。2008年12月1日16时许，孙祥海驾驶皖M20259号燃油助力车，从来安县大英镇向十二里半方向行至X019线0km+3km时，与同向戴玉明驾驶的皖12/20775号四轮拖拉机相撞，至孙祥海
4、受伤。后经来安县人民医院治疗、来安县家宁医院二次治疗，诊断为：右侧血气胸；左侧多发肋骨骨折，共花去医疗费13128.2元。该事故经来安县公安局交警大队作责任认定：孙祥海应负此事故的同等责任。事故发生后，孙祥海以交通事故损害赔偿向本院起诉，要求肇事者戴玉明及中国人民财产保险股份有限公司来安支公司赔偿损失，2009年3月30日本院作出判决，其中孙祥海医疗费13128.2元中的10000元由中国人民财产保险股份有限公司来安支公司赔偿，剩余部分孙祥海与戴玉明各承担50%，即1564.1元。判决书中还确定孙祥海的合理损失中误工费4648元，护理费2158元，住院伙食补助费936元等。后孙祥海又依据保险合
5、同向中国太平洋人寿保险股份有限公司滁州中心支公司申请理赔，中国太平洋人寿保险股份有限公司滁州中心支公司以孙祥海医疗费已由第三人赔付为由拒赔。审理 安徽省来安县人民法院认为：根据保险合同的约定，被保险人支出的医疗、医药费中依法已由第三者赔偿的部分属免责条款，且该免责条款已由孙祥海签字，表明中国太平洋人寿保险股份有限公司滁州中心支公司已向投保人明确说明，因而该免责条款生效，故中国太平洋人寿保险股份有限公司滁州中心支公司对已由第三人赔付的医疗费11564.1元不承担保险责任，而由孙祥海自行承担的医疗费1564.1元，在保险限额内，应由中国太平洋人寿保险股份有限公司滁州中心支公司承担赔偿责任，故对孙祥
6、海部分诉讼请求予以支持。关于保险合同中残疾保险金的保险责任是否包括受害人未构成残疾，但在交通事故中所产生的误工、护理等费用问题，保险合同条款的第三条明确约定，其保险责任系被保险人因意外伤害所致残疾，并按身体残疾所对应的比例给付残疾保险金。因该残疾保险金不包含被保险人在意外伤害中所产生的误工、护理等费用，只仅以被保险人受伤所致残疾及对应的比例给付残疾保险金，孙祥海所受伤害未进行残疾鉴定，不能确定其受伤是否构成残疾及残疾程度，故对孙祥海要求在意外伤害残疾赔偿金中赔偿其因意外伤害所产生的误工、护理等费用的诉讼请求不予支持。判决：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司滁州中心支公司支付原告孙祥海保险赔
7、偿款1564.10元，于判决生效后十日内履行；二、驳回原告孙祥海的其他诉讼请求。孙祥海上诉请求撤销原判，依法改判支持一审诉讼请求。安徽省滁州市中级人民法院认为：因双方以保险合同中已就医疗费用的支付做出特别约定，该约定是确定双方权利义务的合同依据，并不违反相关法律的禁止性规定。孙祥海的医疗费用中大部分已由第三人支付，依据保险合同的约定，该部分医疗费用中国太平洋人寿保险股份有限公司滁州中心支公司免责，现仅有1564.10元医疗费未获赔偿，按照保险合同约定，对该部分费用中国太平洋人寿保险股份有限公司滁州中心支公司应予赔偿。故孙祥海关于中国太平洋人寿保险股份有限公司滁州中心支公司应赔偿医疗费4000元
8、的上诉理由不能成立。关于误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费部分，因附加个人意外伤害医疗保险条款中约定该部分费用在保险合同免责范围之内，同时该部分费用亦不在意外伤害身故、残疾保险约定的给付残疾保险金的责任范围之内，故孙祥海关于该部分费用中国太平洋人寿保险股份有限公司滁州中心支公司应予赔偿的上诉理由不能成立。判决：驳回上诉，维持原判。评析本案中主要涉及到两个问题：一、在人身保险合同中，被保险人因第三人侵权所造成的医疗费部分的损失是否适用损失补偿原则；二、如果保险条款中约定医疗费依法已由第三者赔偿的部分，保险人免责，该约定是否违反法律规定，是否损害了上诉人的合法权益，是否属无效条款。关于第一个问
9、题。损失补偿原则一般是指当保险事故发生时，被保险人从保险人所得到的赔偿应正好填补被保险人因保险事故所造成的保险金额范围内的损失。通过补偿，使被保险人的保险标的在经济上恢复到受损前的状态，不允许被保险人因损失而获得额外的利益。损失补偿原则的一个重要体现就是代位求偿权。根据我国保险法的相关规定精神，财产保险适用损失补偿原则，而人身保险则不适用损失补偿原则。财产保险合同是以财产及其有关利益为保险标的的保险合同。财产保险合同大多数属于损失补偿性质的合同，保险人的责任以补偿被保险人的实际损失为限，且不超过保险金额。人身保险合同是以人的寿命和身体为保险标的的保险合同。大多数的人身保险合同都是非补偿性的定额
10、保险合同。因为人的生命和健康不能完全用具体的金钱数额来衡量，只要发生责任范围内的保险事故或生存约定的保险期届满，无论被保险人是否有损失，都应按照保险合同的约定履行给付的义务。关于第二个问题。根据保险法第四十六条的规定，保险人不享有代位求偿权。人身保险中不适用代位求偿权主要基于以下两方面原因：第一，人身保险合同标的即人的生命和健康不能完全用具体的金钱数额来衡量；第二，人的生命和身体在遭受侵害后所产生的对第三人的赔偿请求权具有身份上的专属性，只能由具有一定身份关系的人行使，其他人不得代位行使。个人认为，代位求偿权虽然是损失补偿原则的重要体现，但两者并不等同。针对人身保险合同中被保险人医疗费部分的损
11、失，虽然保险人不能行使代位求偿权，但并不能否定其具有一定的损失补偿性质。根据前段所述，保险条款中约定医疗费依法已由第三者赔偿的部分，保险人免责，该约定符合损失补偿原则。另被保险人因第三人的侵权而造成相应的损失，被保险人与第三人之间产生侵权损害赔偿关系。被保险人与保险人签订人身保险合同，被保险人与保险人之间产生的是人身保险合同关系，后者与其他类型合同一样，属于私法的调整范畴，适用私法的意思自治原则，只要根据意思自治的约定不具有合同法第五十四条规定的任一种情形，那么该约定应是有效的。关于此问题，北京市高级人民法院审理民商事案件若干问题的解答之五(试行)亦有相关规定，即人身保险所属的健康保险、意外伤害保险中关于医疗费用的保险，不适用损失补偿原则，保险合同另有约定的除外。在保险合同纠纷案件中，保险公司往往依据保险合同中诸多格式条款而处于强势地位。本案中，诉争的个人意外伤害医疗保险系附加险，虽然诉争的免责条款不能认为其系“霸王条款”，但如果投保人在购买保险时多注意相关免责条款，也许其会更加慎重地选择是否购买。建议投保人在实际购买保险时，应多注意相关免责条款及其他合同约定的须投保人履行义务的条款，以免产生不必要的纠纷。 5