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1、 肛肠科论文护理研究论文和护理科研论文：1例保留肛门的全盆腔脏器切除术的围手术期护理关键词保留肛门;全盆腔脏器切除术;围手术期;护理全盆腔脏器切除术(total pelvic exenteration，TPE)是采用Miles手术方式为基础，包括肿瘤在内全部切除直肠、乙状结肠远侧段、膀胱、远侧输尿管、后尿道、肛门及盆腔内的生殖器官，同时行盆腔内的侧方淋巴结清扫。TPE治疗直肠癌已有半个多世纪的历史。由于盆腔内脏全部切除，手术视野较好，使盆腔内淋巴结清扫更为顺利，从而使手术根治性更彻底，获得最佳疗效。近年来采用TPE根治性切除率达84%1，这说明TPE是目前根治晚期直肠癌的一种手段，同时由于吻合
2、器械的大力发展，保留肛门的全盆腔脏器切除术也逐渐体现出了巨大优势，由于减少了乙状结肠腹壁造瘘口，该术式已被愈来愈多的外科医生和患者所接受。日前普外科与泌尿外科及麻醉科共同协作，成功的完成了该术式，现介绍如下。1病例介绍患者，男，53岁，于2010年1月因无明显诱因，排新鲜血便，每天数次，呈稀便，量不多，于2010年2月10日急诊收入普外科。专科检查:肠镜检查提示:距肛门1015 cm溃疡性占位，病理回报腺癌。入院后完善相关检查，备限期手术治疗。盆腔CT提示:直肠癌膀胱浸润，泌尿外科会诊意见:膀胱镜检查提示:乙状结肠癌侵及膀胱，病理回报:膀胱后壁腺癌。这在传统医学的治疗原则中属手术相对禁忌证，然
3、而现代医学的发展史说明恶性实体肿瘤只有行根治性切除才有可能获得满意的治疗效果，也就是说患者有可能获得较长的生存时间和较好的生活质量。在与患者及其直系亲属详细交代了各种治疗方案后，家属及本人选择接受手术治疗。于2月22日在全身麻醉下行全盆腔脏器切除术(直肠癌切除加全膀胱切除加回肠代膀胱腹壁造瘘术)，完成了低位直肠与乙状结肠的一期吻合，再游离一段回肠代膀胱，分别完成双侧输尿管与代膀胱回肠的吻合，代膀胱回肠的腹壁造瘘。术中诊断:直肠癌并膀胱浸润，sT4N2MO。术后病理回报:直肠中高分化腺癌，浸润膀胱全层，左输尿管近端无癌残留，淋巴结未见转移癌。手术涉及普外科与泌尿外科联合完成，手术复杂，术区范围大
4、，留置管路多，术后护理尤为重要，综合两科室护理专科特点，对患者进行全方面的护理。术后进入ICU监护，带胃肠减压管、回肠代膀胱造瘘管1枚，左、右侧输尿管引流管各1枚，骶前引流管1枚，经尿道引流管1枚，共6枚引流管，术后给予抗感染，营养支持对症治疗。患者术后住院20 d，术后恢复良好，无任何并发症的发生，术区愈合良好，回肠代膀胱腹壁造瘘口接一次性尿袋，于2010年3月12日康复出院。2护理2.1心理护理:由于患者身患癌症，加上年龄偏大，体质较弱，担心手术能否成功，存在着不同程度的心理障碍，表现为悲观、恐惧、焦虑等心理反应，这给患者带来很大的心理压力，不能安心配合治疗，极大地影响了治疗措施的顺利实施
5、及愈后效果。护士应加强与患者的交流，建立良好的护患关系，增强患者的信任感及安全感，帮助患者正视造瘘口，并参与造瘘口的护理，取得家属的配合，请患者家属多支持和关心患者，以增强其治疗信心，对疾病有正确的认识，敢于接受事实，勇敢的面对今后的人生。我们将护理人文关怀理论贯穿于手术的整个过程，使患者得到护士亲人般的照顾与关怀，感受到人文关怀的温暖，护患关系融洽。术前通过介绍环境、了解患者、体位锻炼、心理护理等访视方式做好护患沟通，使患者感受到护士对他们的重视以增加战胜疾病的信心。术中注意细节服务，如礼貌用语、握患者的手、抚摸患者的脸等可缓解患者紧张的心理状态2。术后对患者进行心理疏导以及告知手术后可能出
6、现哪些不良反应及处理办法，反复向患者讲解、阐明造瘘的必要性和重要性，使患者能正视自己身体的残缺，帮助患者尽快适应角色的转换。2.2术前护理2.2.1术前饮食:了解患者营养状况，评估患者贫血及营养不足的程度，鼓励进食高蛋白、高维生素、易于消化的少渣饮食，尽量食用细软的半流食品，如小米粥、浓藕粉汤、大米汤、粥、玉米面粥、蛋羹、豆腐脑等，这些食品能够减少对肠道的刺激，较顺利的通过肠腔、防止肠梗阻的发生。纠正贫血，补充蛋白质含量，提高机体抗感染和组织修复能力。2.2.2术前肠道准备:术前肠道准备极为重要，其目的是排空结肠、减少肠腔内细菌数量，这样可以最大限度地降低肠道内细菌的数量和毒力，有助于手术后吻
7、合口的愈合和减少术后感染的机会3，肠道准备过程中，嘱患者大量饮水，每天3 000 ml左右，注意观察患者排便情况，如大便颜色、排便效果等，经常询问患者有无头晕、乏力，预防脱水发生，保证患者安全。在手术前行全肠道灌肠法4，术前1天口服导泻药(37左右的10%甘露醇500 ml加复方聚乙二醇电解制散68.56 g)，反复服用灌洗液和排便，直至泻出物为淡黄色无渣粪液为止。如果患者有饥饿感，可以服用糖水等。为防止脱水，静脉输液补充液体。2.3术后护理2.3.1观察病情变化:密切监测生命体征。每0.51小时测血压、脉搏1次，血压平稳后改为每2小时测1次。麻醉清醒后，患者取半卧位，以利通气及引流，减轻腹部
8、张力，半卧位角度抬高床头支架3050。全盆腔手术创面大，出血较多，要注意伤口渗出及引流情况，及时发现出血现象。2.3.2引流管的护理:术后引流管多，共6枚引流管，胃肠减压管，左、右输尿管支架管，盆腔引流管，尿道引流管，回肠代膀胱造瘘引流管，分别标明，避免混淆。翻身活动时，防止滑落。保持各管路通畅，观察左、右输尿管支架管尿液是否均衡，特别注意尿量少的一侧，如发生堵塞，及时通知医生，给予冲洗。严格记录各管引流量、颜色和性质。回肠代膀胱，可能因肠道分泌黏液而堵塞，巡视患者时经常挤压管道，保持通畅。必要时遵医嘱用0.9%氯化钠或5%碳酸氢钠间断冲洗，防止堵塞，碱化尿液，预防高氯性酸中毒。2.3.3营养
9、支持:由于术中实施肠道吻合、输尿管代膀胱吻合，因此，禁食时间相对延长，经静脉营养治疗，保证足够的营养，待肛门排气后，进全流质饮食，如无腹胀、腹痛等不适症状，1周后改为半流食，2周后方可进普食。饮食易少量多餐，循序渐进，并选择易消化的少渣饮食。2.3.4预防各种并发症:术后颈静脉穿刺置管护理:保持输液管路通畅，防止药液外渗，经常观察穿刺部位有无渗血，穿刺点周围皮肤有无红肿，定期更换透明贴膜，保持穿刺部位干燥、清洁，定期做血培养，观察有无感染征象。预防伤口感染:保持床单位清洁，如有污染，及时更换。回肠代膀胱造瘘口与伤口之间，用塑料薄膜妥善隔开，同时应用抗生素防治感染5。观察造瘘口引流管引流液的情况
10、，防止发生尿瘘和粪瘘，如有异常及时通知医生，做好处理。预防其他并发症:禁食期间做好口腔护理，预防口腔感染。鼓励患者有效的咳嗽，先深吸气，然后摒住2 s后咯出肺部深处的痰液，同时协助叩拍背部，防止肺部并发症的发生。鼓励患者早期下床活动，促进肠蠕动恢复，预防肠粘连。做好皮肤护理，预防压疮。留置尿道引流管期间，做好尿道口护理，每天尿道口消毒两次，观察尿道口周围黏膜情况，有无红肿，有无异常分泌物。2.3.5出院指导:饮食:出院后进食要有规律。应选用易消化的少渣食物，避免过稀和粗纤维较多的食物。指导患者长期饮用富含Vit C的饮料或食物，并配合多饮水，使尿液保持弱酸性，可预防尿路造口尿酸结晶的形成6;回
11、肠代膀胱造瘘:要保持局部皮肤清洁、干燥，教会患者造口袋的选择和更换方法，购买方式，造口及周围并发症的观察(造口狭窄、增生、尿酸结晶、造口旁疝、造口周围皮炎等);患者学会自我监测，回家后可适量运动，每天散步，恢复规律生活。外出需携带备用造口袋，以保证“安全”。术后1个月复查，如有不适，及时就诊。3体会TPE是一项创伤大、危险性高的手术，因为各种各样的原因在国内并未普及开展，该术式的优越性在近几年才得到专业肿瘤外科认可，并逐渐在临床开展，有报道TPE围手术期并发症总发生率仅为12.2%7。通过精心的护理，该患者无任何并发症的发生，而且康复出院，说明该术式是安全的。综上所述对直肠癌盆腔内浸润转移患者
12、进行积极的手术治疗是很有意义的，能够达到根治的目的，或者起到缓解症状、延长生命的疗效。4参考文献1万远廉，吴楠，刘玉村.应用盆腔脏器联合切除术治疗局部复发型直肠癌J.中华胃肠外科杂志，2001，4(4):222.2陶洁茹.人文关怀在手术室的运用J.现代中西医结合杂志，2005，14(22):3005.3熊莲花，李素娥.大肠癌术前不同肠道准备方法观察J.实用护理志，2004，20(3):239.4蔡三军.结直肠肛管癌M.北京:北京大学医学出版社，2006:235.5庞增粉，苏萍.全盆腔切除术1例临床护理J.齐鲁护理杂志，2009，15(4):80.6陈锦，叶锦.回肠膀胱术尿流改道的围手术期护理J.中华现代护理杂志，2009，15(35):3747.7罗成华，宋少柏，李荣.盆腔脏器切除术治疗复发直肠癌J.中华胃肠外科杂志，2003，6(1):85