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1、肝硬化门静脉高压并发症对预后的影响张俊勇 蒯景华 贾继东 王宝恩 秦成勇【摘要】 目的 分析门脉高压各并发症在失代偿肝硬化患者的发生情况，探讨各并发症对患者预后影响作用的大小。 方法 选择失代偿期肝硬化患者的病历资料进行登记和随访，根据随访结果，分析患者门脉高压并发症的发生情况；利用终末期肝病模型 （MELD）公式，计算出MELD值（M）并进行分级，同时计算Child-Turcotte-Pugh（CTP）分级，分别分析CTP分级和MELD分级中门脉高压并发症发生情况和患者生存状况。利用Kaplan-Meier生存分析方法分析门脉高压并发症对肝硬化患者生存率的影响。利用Cox比例风险回归，分析各
2、个并发症对患者生存影响作用的大小。 结果 在符合条件的322例失代偿期肝硬化患者中，发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、大量腹水、自发性腹膜炎、肝肾综合症I型和II型的患者死亡率分别是: 45.94%、79.41%、66.67%、100.0%、100.0%和84.62% 。各并发症的发生基本按CTP分级和MELD值的增加而逐渐升高。经过Kaplan-Meier生存分析，除少量和中量腹水外，各并发症对患者生存率的影响均有明显统计学意义（P=0.000）。由Cox回归过程分析出肝性脑病、自发性腹膜炎、肝肾综合征I型和II型、食管胃底静脉曲张破裂出血和腹水的回归系数分别为0.973、0.928、
3、0.935、0.866、0.464和0.369。 结论 门脉高压并发症均能对失代偿期肝硬化患者的预后造成明显影响，其中影响程度最大的是肝性脑病。【关键词】 失代偿; 肝硬化; 门静脉高压; 并发症; 预后The effect of portal hypertension on prognosis in patients with decompensated liver cirrhosis. ZHANG Jun-yong, KUAI Jinghua, JIA Jidong, WANG Baoen, QIN Cheng-yong. Department of Degestive Disease,
4、Shan Dong Provincial Hospital, ShanDong University, Jinan 250021，ChinaCorrespongding author: QIN Cheng-yong, E-mail:Q【Abstract】 Objective To analyses the occurrence of the syndromes of portal hypertension in patients with decompensated liver cirrhosis, and evaluate the syndromes how to affect on the
5、 prognosis. Methods The patients data of decompensated cirrhosis in our hospital, between 2003 and 2006 years, were retrospectively studied and followed up. The data included demographic, clinical and biochemical results of these patients. Model for end-stage liver disease (MELD) score and Child-Tur
6、cotte-Pugh (CTP) classification was calculated using the standard formula for each patient. Kaplan-Meier survival analysis was used to compare the mortality in subgroups ranked by the syndromes. Cox proportional hazards regression was used to evaluate how much effect of the syndromes on prognosis. R
7、esults A cohort of 322 patients was admitted in this study at the end point of follow-up. The mortality of variceal bleeding, hepatic encephalopathy, a large volume ascites, spontaneous bacterial peritonitis, the typeandhepatorenal syndrome was 45.94%、79.41%、66.67%、100.0%、100.0% and 84.62% respectiv
8、ely. On the whole, the occurrence of syndromes increased with CTP classification and MELD score. Kaplan-Meier survival analysis showed that except little and medium volume ascites, the rest syndromes affected the survival rate significantly (P=0.000). In Cox regression analysis, all the syndromes we
9、re the independent predictors of prognosis, the regression coefficient values of hepatic encephalopathy, spontaneous bacterial peritonitis, type I and II hepatorenal syndrome, variceal bleeding and ascites were 0.973、0.928、0.935、0.866、0.464 and 0.369 respectively. Conclusions The portal hypertensive
10、 syndromes have significantly effect on the prognosis of the patients with decompensated cirrhosis, in all the syndromes, hepatic encephalopathy is the strongest impactive factor of prognosis. 【Key words】 Decompensation; Liver cirrhosis; Portal hypertension; Syndrome; Prognosis 作者单位：250021 济南, 山东大学山
11、东省立医院消化科(张俊勇、蒯景华、秦成勇); 首都医科大学附属北京友谊医院肝病研究中心(贾继东、王宝恩) 张俊勇 男, 38岁, 副主任医师, 医学博士。发表论文30余篇。通讯作者: 秦成勇, E-mail: Q肝硬化是引起门静脉高压的主要原因，门静脉高压并发症，如食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水、肝肾综合征等往往对患者的预后造成明显影响。本研究是在分析失代偿期肝硬化患者资料基础上，分析门脉高压并发症的发生情况，探讨各种并发症对患者预后影响因素的大小。 临床资料和研究方法1病例选择 选取我院2003年1月2006年6月住院的失代偿期肝硬化患者的资料进行分析。所有患者均经病史、临床表现、影像学、组
12、织病理学、生化学和免疫学等检查结果确诊，记录患者的联系方式，以便进行随访。记录患者初次入院时门静脉高压并发症的发生情况和肝、肾功能及凝血等项目的检查结果。 2 研究方法 根据记录结果，利用Kamath1修改后的终末期肝病模型（MELD）公式：M=9.6loge（肌酐 mg/dl）3.8loge（胆红素 mg/dl）11.2loge（INR）6.4loge病因（0：酒精性和胆淤性肝硬化；1：病毒性和其他原因肝硬化），计算出MELD值（M），Child-Turcotte-Pugh（CTP）分级。将M值依据大小进行分级，分别分析CTP分级和MELD分级中门脉高压并发症发生情况。利用Kaplan-Me
13、ier生存分析方法分析门脉高压并发症对肝硬化患者生存率的影响。利用Cox比例风险回归，分析各个并发症对患者生存影响作用的大小。3统计学处理 计量资料均采用 s形式表示。利用2检验和时序性检验（log rank test）比较生存率有无差别。双侧检验P0.05），而发生大量腹水后对患者的生存率有明显影响（P=0.000）。发生肝肾综合症后，I和II型对患者生存率影响均具有明显统计学意义（P=0.000），但两者病死率无明显差异（P=0.273）。5利用Cox比例风险回归分析各并发症对生存影响作用的大小 利用Cox比例风险回归，将门脉高压并发症综合起来分析其对肝硬化患者预后的影响。各并发症进入Co
14、x模型的P值均设定为0.05，最后结果显示，检验各个并发症进入模型的P值均小于0.05。在Cox模型中，肝性脑病、自发性腹膜炎、肝肾综合征I型和II型、食管胃底静脉曲张破裂出血和腹水的回归系数分别为0.973、0.928、0.935、0.866、0.464和0.369。 讨 论各种类型的肝硬化进入失代偿后会出现门静脉高压，门静脉高压会产生各种并发症，这些并发症会严重影响患者的预后。从本研究可以看出，患者发生肝性脑病、自发性腹膜炎、肝肾综合症后，死亡率均较高；食管胃底静脉曲张破裂出血发生74例，但死亡率却稍低（45.94%），这可能和本研究中未将出血量进行详细计量有关；在腹水方面，随着腹水的产生
15、和腹水量的增加，患者的死亡率也在逐渐增加。值得注意的是，自发性腹膜炎的发生与腹水量的多少明显相关，大多发生在大量腹水患者，发生自发性腹膜炎后，患者病死率明显升高。终末期肝病模型（MELD）是2000年由美国的Malinchoc和Kamath等2利用Cox比例风险回归的方法建立的一个用来判断肝硬化患者预后的公式。MELD具有所用指标客观、分值连续、分域宽等优点，在判断肝硬化患者预后方面优于或与Child-Turcotte-Pugh（CTP）评分和分级的价值相同 3-6。本研究中，在判断患者生存5年时间的准确性方面，MELD的AUC大于CTP分级的AUC，但两者的AUC并无统计学差异。从表2可以看
16、出，患者死亡率均出现随CTP分级和M值的升高而增加的现象，从门脉高压并发症发生情况来看，除少量、中量腹水外，大量腹水、自发性腹膜炎、肝性脑病和肝肾综合症的发生率也随CTP分级和M值的升高而增加，M值大于30的患者出血率为9.1%，这可能和本组例数较少有关。这提示，随CTP分级和M值的升高，患者的预后也变得越来越差，门脉高压并发症的发生是其中一个很重要的因素。 从Kaplan-Meier分析及时序性检验（log rank test）得出，肝性脑病、食管胃底静脉曲张破裂出血、肝肾综合征I、II型，对患者的生存率有明显影响。发生大量腹水后，患者的预后即变得不良。本研究利用Cox回归分析了门脉高压并发
17、症对预后影响因素的大小。从Cox回归过程看出，检验各个并发症是否能进入回归方程的P值均小于0.05，说明各并发症对患者的生存影响均有统计学意义。回归系数大小在一定程度上可以反映出各个因素对患者生存影响作用的大小。从本研究得出的回归系数可以看出，肝性脑病对患者的生存状况影响最大，其余依次是肝肾综合征I型、自发性腹膜炎、肝肾综合症II型、食管胃底静脉曲张破裂出血和腹水。 门静脉高压症的结局往往与多种预后因素有关，因此，在进行统计学分析时往往要采用多因素分析方法，如多元回归、Cox回归等，才能筛选出与疾病结局有关的主要预后因素，并全面、正确地衡量预后因素的作用的大小6。本研究分析了肝硬化失代偿期患者
18、门脉高压并发症的发生情况，分析了并发症的发生与CTP分级和MELD分级的相互关系，并利用Cox回归分析出各并发症对患者预后影响因素的大小。在临床实际工作中，应综合考虑门脉高压并发症的发生情况，结合临床上常用的CTP分级或MELD分级，较准确地判断患者预后，为制定治疗方案提供参考。本研究存在的缺陷是未将肝性脑病进行细致分级，未对食管胃底静脉曲张破裂出血的出血量和出血次数进行定量分析，因而需要在进一步的研究中改进和完善。参 考 文 献1 Kamath PS, Wiesner RH, Malinchoc M, et al. A model to predict survival in patient
19、s with end-stage liver disease. Hepatology,2001,33:464-470.2 Malinchoc M, Kamath PS, Gordon FD, et al. A model to predict poor survival in patients undergoing transjugular intrahepatic portosystemic shunts. Hepatology, 2000,33:864-871.3 Freeman RB Jr, Wiesner RH, Harper A, et al. The new liver alloc
20、ation system: moving toward evidence-based transplantation policy. Liver Transplantation, 2002,8:851-858.4 Wiesner R, Edwards E, Freeman R, et al. Modle for end-stage liver disease (MELD) and allocation of donor livers. Gastroenterology ,2003,124:91-96.5 Zhang JY, Wang BE, Jia JD. Model for end-stag
21、e liver disease (MELD) score and liver transplantation. Zhonghua Ganzangbing Zazhi, 2005,13:235-237. (in Chinese)张俊勇, 王宝恩, 贾继东. 终末期肝病模型评分与肝移植. 中华肝脏病杂志, 2005,13:235-237. 6 Zhang JY, Zhang FK, Wang BE, et al. The prognostic value of end-stage liver disease model in liver cirrhosis. Zhonghua Neike Zazh
22、i, 2005,44:822-824.(in Chinese)张俊勇, 张福奎, 王宝恩, 等. 终末期肝病模型判断肝硬化患者预后的价值.中华内科学杂志,2005,44:822-824.7 Yang Z, Qiu FZ. The study of prognosis and outcomes about portal hypertension. Fubu Waike, 2003,16:68-70. (in Chinese)杨镇, 裘法祖. 关于门静脉高压症预后和结局的研究. 腹部外科, 2003,16: 68-70.张俊勇，男，1970年生，医学博士，副主任医师，发表论文30余篇。主要从事慢性肝病的治疗及研究工作。工作单位：山东省立医院消化科 济南市经五路324号，邮编 250021。联系电话：13583173280 E-mail: 4