基础心电图学习ppt课件.ppt

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1、临床心电图浅析,一、 心电图基础,心脏的电位是每个心肌细胞在瞬时间电位的矢量和。所谓矢量，即指有大小和方向。心电图记录的是心肌除、复极过程中总的电位变化，,1、 心电图导联的安置,因为某时刻心脏总电位的大小和方向一定，而记录导联放置位置不同，所以各个导联记录的电位各不相同。,描记心电图合格的三个基本条件,基线平稳、图像居中 每个导联3个QRS波并打定标 (有心律失常时可加打导长连描) 无干扰及伪差。,描 图 时 注 意 点,让病人彻底放松，电极板接触良好，胸导联定点准确。 描图前先花数秒钟（描每个导联时！）观察热笔的位置、摆动情况，及时调整。在热笔处于较好位置及较好状态时抓住机会描图。描图时请

2、双手操作。 描完图后先初步看图,检查一遍，决定有无必要重打或加打。 描图完毕，在心电图上标好描图时间、床位、病人姓名及导联。,导联电极安置,常用概念,(1)心电图纸上的每个小方格，横格为0.04s，纵格 为0.1mv。 (2)心率：窦性心律为60-100bpm，100bpm为窦性 心动过速，60bpm为窦性心动过缓。 在一定范 围内低于或高于正常频率的，以及轻度的窦性心 律不齐，属于正常范围的心律。 (3)心律:健康人绝大多数时间为正常窦性心律，偶有 早搏。,(4)P波：在肢体导联中除avR为倒置外，余导联 多为直立，或较低平。在胸壁导联V1-6，多 不够明显直立。 (5)P-R间期：自P波开

3、始至QRS波群开始的时 间,0.12-0.20s。 (6)QRS波群：狭窄，形态多样的(qR，R，Rs， rs，QS或qRs)波群，时间在0.06-0.10s范围 内。,(7)ST段：是自QRS波群终了的J点开始至T波开始的 一段。正常随T波的直立而浅浅的上飘。ST段平 行的压低或斜向下的压低不正常，轻度抬高可 见于正常人，应与临床情况结合判断正常与否。 (8)T波：除在avR导联是例置外，余在R波高于0.5mv 时均应直立。(如在I，II导联应直立，avR中应 倒置，胸前导联自V4-6均直立)。,(9)U波：T波后小波，V2-3易见，应直立。 (10)Q-T间期：自QRS波开始至T波终了的间

4、期， 随心率而略有长短之别。与心率不符的延长 有较重要意义。异常缩短多为药物或电解质 紊乱影响。,心律整齐时心率的目测,黄色数字代表心电图纸上垂直中线相应的心率 数（次/分），小体数字代表垂直细线相应的心率数（次/分）。 0 300 150 136 125 115 10710094 88 83 79 75 71 68 65 63 60 58 56 54 52 50 方法：先寻找一个与心电图纸上垂直中线相重叠的QRS 波作为零点，下一个QRS波落在哪根垂直中线或 细线上，心率就是这个相应的数字。,电轴,临床工作中很少测量P波和T波的电轴，而QRS波群的电轴变化常与心脏病变密切相关。 电轴的正常值

5、在-30- +90， -30- -90 电轴左偏， +90- +180电轴右偏， -90- +180电轴不确定。,额面心电轴的目测,先要熟悉六轴系统的每个导联的角度及度数，正负极性，及1、2、3、4象限。 由I、avF导联QRS波是正波为主或负波为主，确定心电轴在六轴图上的哪个象限。如、avF导联均以正波为主，心电轴必定在第一象限（0 +90）；导联以负波为主，avF导联以正波为主，心电轴必定在第二象限（+90+180）；I、avF导联均以负波为主，心电轴必定在第三象限（+180 +270）；导联以正波为主，avF导联以负波为主，心电轴必定在第四象限（0 -90）。,额面心电轴的目测,在额面六

6、导联中找综合波（正负相等的QRS波）。若有综合波，则电轴方向就是在上面确定的象限内垂直于呈综合波的导联的方向 若无综合波，则找最接近综合波的导联（即QRS正负相差最小），则心电轴方向一定是是在上面确定的象限内，并接近垂直于这个导联，如果QRS波正波稍大，则心电轴从垂直这个导联的方向偏向该导联正侧10，如果QRS波负波稍大，则心电轴从垂直这个导联的方向偏向该导联负侧10。,二、ECG的心律诊断,窦房结-经传导束-心房和心室 心电图上：P、QRS、T 时限和相互间的间期在一定的范围内 当心脏激动的起源和/或传导异常时即出现心律失常，心电图上会出现相应的改变。,1、 室上性心律 窦性心律 P波规律出

7、现，后面跟有QRS波群，P-P间隔相等。通常P波的振幅在II导联和V1导联最高，II、III、avF导联P波直立。 心率在60-100次/分，心率高于100次/分称窦性心动过速，心率低于60次/分时称窦性心动过缓，P-P或R-R间期的差值大于0.12s时称为窦性心律不齐。,房性心律 冠状窦心律 P波规律出现，但在II、III、avF导联P波倒置,心房内游走心律 P波形态各不相同，直立和倒置出现在同一导联内。,房性心动过速 P波形态与窦P不同，心率常在100-150次/分之间。P波形态各异，P- P、 P-R不等者 称为“多形性”或“紊乱性”房性心动过速， 常见于有肺动脉疾患的病人（下图）。,心

8、房扑动 房波规则，P波消失，代之以“F”波， “F”波在II、III、avF导联清晰，波间匀齐 相差不超过0.02s，频率在240-430 bpm， AV传导比例不定，常合并有不同程度的房 室阻滞。,心房颤动 P波消失，代之以“f”波，“f”波在V1和 II导较易识别，“f”波频率在350-600bpm ， RR绝对不等，若合并完全性房室阻滞时可出 现RR间期相等,交界性心律 起搏点在房室结，下传心室时逆传心房， P波在II、III、avF导联常倒置，可以埋藏 于QRS波中不可见，也可QRS波之后，QRS波 与窦性心律时相似。结性心律频率 40-55bpm，快于此范围称交界性心动过速,阵发性室

9、上性心动过速的心电图,特征： 1.P波不能明视 2.快速整齐的QRS波群为室上性，频率160220次/分,阵发性室上性心动过速 有房室折返和房室结折返两种，前者发生机制为房室旁路参与，后者发生机制为房室结双径路。心率通常在160-220bpm。P波规律出现，可以埋藏于QRS波中而不可见，也可能跟随在QRS波之后（多为倒置的逆行P波，如下图）。QRS波可稍有不齐。,房室结双径理象及折返,房室折返性心动过速 （AV reentry tachycardia）,发生机制为房室旁路折返 房室旁路分显性旁路（前传、逆传功能）和隐匿性旁路（仅具有逆传功能）。可分为顺向性房室折返性心动过速（90%）和逆向性房

10、室折返性心动过速,房室旁路折返示意图,预激综合征示意图,预激综合征（WPW综合征） 原理：旁道传导 1、P-R间期0.12s； 2、QRS波群前有“”波； 3、QRS波增宽； 4、ST-T继发改变。,预激综合征心电图,预激综合征右侧显性旁路,室性早搏 提前出现一个宽大变形的QRS-T波群， QRS时限大于0.12s，T波方向与主波相反， 完全性代偿间歇，早搏的QRS波前无相关P 波。,房性早搏 变异P，波提前出现，QRS波一般不变形，P，-R大于0.12s，代偿间歇不完全。,特征： 1.于导联可见一提前出现的P波,P-R间期0.12秒 2.P后QRS波群正常 3.其后代偿间歇不完全,房性前期收

11、缩 （atrial premature beats）,特征： 1.提前出现的正常的QRS波群,其前面有逆行P波,P-R 间期0.12秒 2.其后代偿间歇不完全,交界性早搏 （junction premature beats ）,室性期前收缩 （ventricular premature beats）,特征： 1.提前出现的增宽变形的QRS波群,其前无提前的P波 2.呈二联律,特征： 窦性P波规律出现， 频率为101160次/分,窦性心动过速 （sinus tachycardia）,房性心动过速,特征： 短阵房性心动过速 发作前或发作结束后可见窦性P波。提早出现的P波，连续三次以上。 P-P不等

12、，部分未不下传,室上性心动过速的治疗,1. 兴奋迷走神经的手法 2. 药物：ATP、心律平、异搏定、洋地黄 3. 超速抑制 4. 电复律 5. 药物预防发作 6. 治愈：RFCA,房扑和房颤病因,阵发性：可见于无器质性心脏病 持续性：风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心脏手术,心房扑动（atrial flutter）,特征： 1.P波消失,代之以大小、间隔相等的F波(或称锯齿波).频率为250400次/分 2.房室比例为2:14:1，心室律不整齐,心房纤颤（atrial fibrillation）,特征： 1. P波消失,代之以大小不一,形态不同

13、,间隔不等的f波,频率为350 600次/分 2. R-R间期绝对不等,心房纤颤（atrial fibrillation）,心房纤颤伴室内传导差异 特征： 1.P波消失,代之以大小不一、形态不同、间隔不等的F波，频率为350600次/分 2.R-R间期绝对不等，心室率快 3.部分短R-RQRS有变形，无类代偿期,心房扑动的治疗,为右心房内大折返环所致 控制心室率：洋地黄、类药物 终止：超速抑制、电转复、奎尼丁、心律平 预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮 治愈：RFCA,房颤的分类,持续时间： 1. 阵发性（paroxysmal）（48h） 3. 永久性（permanent） （6个月） 发生原因：器

14、质性心脏病、心脏以外的疾病、特发性（孤立性） 心室率快慢：快速性房颤（心室率110次/分）,房颤的治疗,病因治疗 控制心室率：洋地黄、类 预防复发 复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律 抗凝：预防栓塞 治愈：RFCA,预激合并房颤,房颤经旁路前传 容易出现室颤 QRS波形态多样 禁用：洋地黄、类 减慢心室率：心律平、胺碘酮 首选（终止）：电复律 治愈：RFCA,预激合并房颤,切忌应用阻断房室结的药物（洋地黄、 受体阻滞剂、异搏定等）,室性心动过速 （ventricular tachycardia）,自发的连续三个室性期前收缩称为室速 分非持续室速（发作时间30秒）和持续性室速 室速属恶性心律失

15、常，常引起血液动力学障碍或致死，需处理,室速病因,各种器质性心脏病，最常见于冠心病、心肌病 电解质紊乱、药物中毒、QT间期延长综合征 少数为特发性室速，见于无器质性心脏病患者,室速心电图特征,连续三个以上的室早 QRS宽大畸形，常超过0.12秒 心室率为100250次/分，节律规则 P波与QRS无关系（室房分离） 心室夺获与室性融合波（确诊室速的重要依据）,阵发性室性心动过速 （paroxysmal ventricula tachycardia） 1、QRS呈室性波形，QRS时限大于0.12s， 继发ST-T改变； 2、心室律基本规整； 3、频率范围140-200次/分。,室性心动过速 （ve

16、ntricular tachycardia）,特征： 1.为一系列快速、基本整齐的QRS波群（频率150200次/分） QRS波群时间0.12秒 2.如见到与QRS波群无关的P波、或心室夺获或 室性融合波，则诊断明确 图中箭头所示为心室夺获,室性心动过速 （ventricular tachycardia）,图示一例扩张型心肌病患者发作室性心动过速时的心电图， ORS波宽大畸形,室性心动过速的治疗,补钾，补MgSO4 利多卡因、胺碘酮、异搏定、-B 电复律 手术 RFCA ICD,室扑室颤 （ventricular flutter and ventricular fibrillation）,为致

17、命性心律失常 临床表现为突然意识丧失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，无血压、脉搏，无心音 病因同室速 除颤，ICD置入,心室颤动(ventricula fibrillation） 1、 QRS-T波群消失； 2、大小不等,极不规整的低小波； 3、频率200-500次/分； 4、是最严重的致死性心律失常。,缓慢性心律失常,特征： 窦性P波频率60次/分. 常伴有窦性心律不齐,窦性心动过缓（sinus bradycardia）,特征： 在规律的窦性P-P中，突然有一长间歇无P波(常2秒)，长的P-P与短的P-P不成倍数 关系,窦性停搏,病态窦房结综合征,病态窦房结综合征（sick sinus syndr

18、ome,SSS）是由窦房结及其周围组织病变所导致的窦房结功能减退，产生多种心律失常的综合病症。临床上可出现一系列与心动过缓有关的心、脑等重要脏器供血不足的症状,SSS 原因,冠心病、心肌病及窦房结退行性变及其周围组织发生缺血、纤维化、退行性变及炎症 迷走神经张力增高、甲减及抗心律失常药物,SSS心电图特征,持续而显著的窦性心动过缓（50次/分） 窦性停搏、窦房阻滞 常同时合并房室传导阻滞 心动过缓心动过速综合征：慢快综合征,SSS 诊断,典型心电图结合临床症状 Holter 阿托品试验（2mg iv, 15min2000ms,房室传导阻滞 (auriculo-ventricular block

19、,AVB) P与QRS波的关系反映房室传导情况,房室传导阻滞（A-V block）,房室传导阻滞（AVB）是指房室之间的传导障碍。可发生于房室结、希氏束或左右束支 按严重程度分：度AVB：房室传导延缓但无脱落；度AVB:有部分心房激动不能传入心室；度AVB:又称完全性房室传导阻滞，所有心房激动均不以传入心室,房室传导阻滞病因,AMI、严重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性风湿热、先天性心脏病、心脏手术、药物中毒、电解质紊乱,特征: P-R间期超过正常最高值(正常P-R间期的长短与心率年龄有关),一般0.20秒,度AVB,I度房室传导阻滞 1、P-R0.20s 2、两次测量结果比较，心率相同时P-R

20、 间期延长超过0.04s,型房室传导阻滞,特征: P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波群后， P-R间期缩短，继之又延长，周而复始,II度房室传导阻滞 I型（Morbiz I型） 1、P波规律出现； 2、 P-R间期逐渐延长直至一个P波后脱漏一个QRS波群； 3、漏搏后的P-R间期缩短，后又逐渐延长；周而复始地出现，称为文氏现象。,II型（Morbiz II型） 1、P-R间期恒定（正常或延长）； 2、部分P波后无QRS波群。,型房室传导阻滞,特征: P-R间期固定，P波呈比例脱落，下传的QRS波群正常,III度房室传导阻滞 （完全性房室传导阻滞） 1、P-P等； 2、R-R等； 3、 P

21、波与R波无关； 4、P波频率大于R波频率。,特征： 1.P-P间期相等,R-R间期相等 2.P波与QRS波群无固定时间关系(P-R间期不等) 3.心房率快于心室率(P-P间期R-R间期) 4.QRS波群正常(提示心室起搏点在房室交界区),房室传导阻滞（交界性心律）,缓慢性心律失常的治疗,病因治疗 药物治疗 1. 阿托品 2. 异丙肾 3. 氨茶碱 4. 糖皮质激素 起搏器,起搏器治疗指征,SSS 2度2型以上AVB 长RR间期 伴有血流动力学异常的表现,起搏器类型,临时起搏器 永久起搏器,束支传导阻滞： 根据QRS波的时限是否大于等于0.12s，分为完全性与不完全性束支传导阻滞。,右束支传导阻

22、滞 1、QRS波群时限0.12s（完全性）； 2、I、aVL、V5-V6宽而有切迹的S波， 时限0.04s； 3、V1 、V2呈M型； 4、V1导联R峰时间0.05s； 5、V1、2导联ST段压低，T波倒置； 6、aVR导联呈QR型，R波宽有切迹。,左束支传导阻滞 1、QRS波群时限0.12s（完全性）； 2、I 、aVL、V5-V6以R波为主（宽有切 迹）； 3、V5-V6 导联R峰时间0.06s； 4、V1、2呈QS型或rS型； 5、ST-T方向与QRS主波方向相反。,心房、心室肥大,心房肥大（P波改变） （1）右房肥大： 1、P波高尖，幅度0.25mv，在II、 III、aVF 导联明显

23、,称为“肺性P 波”，见于慢性肺源性心脏病及一 些先天性心脏病 2、V1导联P波直立时，振幅0.15mv， 如P波双向，其振幅的算术和 0.20mv。,（2）左房肥大： 1、P波增宽 0.12s，常呈双峰型在 I 、II 、aVL导联最为显著，典型 者多见于二尖瓣狭窄，称为“二尖瓣 型P波”。 2、V1导联P波先正后负，Ptf-0.04mms。 V1负向P波时间乘以振幅，称为P波 终末电势（Ptf）。,（3）双房肥大: P波既高大又增宽,心室肥大 1、左室肥大： （1）左室高电压的表现 a、V5或V6的R波2.5mv或RV5+SV14.0mv （男），3.5mv（女）。 b、I导联的R波1.5

24、mv，aVL的R波1.2mv aVF的R波2.0mv或IR+IIIS2.5mv。 （2）心电轴左偏。 （3）QRS波时间0.10s-0.11s，一般小于0.12s。 （4）ST-T改变（与主波方向相反）。,2、右室肥大： 1、V1导联R/S1，V5导联R/S1； 2、RV1+SV51.05mv(重症1.2mv)； 3、电轴右偏； 4、aVR导联R/S1； 5、ST-T改变。,心肌缺血 一、心电图类型 （一）缺血型改变 1、心内膜下心肌缺血： 对应导联出现高大的T波 2、心外膜下心肌缺血： 对应导联T波倒置,（二）损伤型心电图改变 心内膜下心肌损伤时，心外膜导联 ST段压低，心外膜下心肌损伤时，

25、心外 膜导联ST段抬高。 一般缺血时，缺血部位导联上ST段 压低；严重缺血时，缺血部位导联上ST 段抬高。,临床发生透壁性心肌缺血时，心电 图多表现为心外膜下缺血。,（二）临床意义 典型心绞痛： ST段压低（水平或下斜型下移0.1mv） 和/或T波倒置。 慢性冠状动脉供血不足： 持续恒定的ST改变（水平或下斜型下移 0.05mv）和/或T波倒置，低平，正负双向。,冠心病患者心电图 1、倒置深尖、双肢对称的T波，反映 心外膜下或透壁性心肌缺血，也见 于心内膜下或透壁性心肌梗塞。 2、暂时性ST段抬高伴T波高尖及对应 导联ST段下移，为变异性心绞痛。,（三）鉴别诊断 除外心肌病、心肌炎、心包炎；低

26、钾、高钾；药物影响。 除外心室肥大、束支传导阻滞、预激综合征引起的继发改变。,心肌梗塞 绝大多数由冠状动脉粥样硬化引起，是冠心病的严重类型。心电图的特征性改变及演变规律是确定心肌梗塞诊断的主要依据。,（一）基本图形 可先后出现缺血、损伤和坏死三种改变。 1、“缺血型”改变： T波高耸或倒置 2、“损伤型”改变： 面向损伤心肌的导联ST段抬高,3、“坏死型”改变： 面向坏死区的导联出现异常Q波 （宽度0.04s，深度1/4R）或呈 QS波。,（二）心肌梗塞的图形演变及分期 分为早期、急性期、近期和陈旧期,1、早期 梗塞数分钟至数小时 高大T波，ST段斜型抬高，无Q波。 及时治疗可避免发展为心肌梗

27、塞或使 其范围缩小。,2、急性期 开始于数小时，持续到数周，是演变过程。 T波降低异常Q波ST弓背向上抬高逐渐下降T波倒置逐渐加深,3、近期 梗塞后数周至数月，以坏死及缺血图形为主要特征。 ST段基本回复基线，Q波持续存在，倒置T波逐渐变浅。,4、陈旧期 急性心肌梗塞后3-6个月 ST段及T波恢复正常或T波持续倒置、低平，恒定不变，Q波存在或变小、消失。,（三）定位诊断 一般主要根据坏死图形出现的导联判断。 前间壁：V1-V3异常QS或Q波 下壁：II、III、aVF 侧壁：I、aVL、V5、V6 前壁：V3、V4、V5 后壁：V7、V8、V9,（四）不典型图形改变及鉴别诊断 1、非Q波型心肌梗塞： 只有ST段抬高或压低及T波倒置，ST段可动态演变，但无Q波。 多见于多支冠状动脉病变。,2、心肌梗塞合并其他病变： 合并室壁瘤时，升高的ST段持续存在 半年以上。 合并右束支阻滞不影响判断。 合并左束支阻滞影响判断。,3、鉴别诊断 ST抬高：早期复极综合征、急性心 包炎、变异型心绞痛 异常Q波：脑血管意外、心脏横位、 左束支阻滞、心肌病,急性下壁心梗,急性广泛前壁心梗,谢 谢,