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1、低钠血症的诊断与治疗思路,参考文献,Hyponatremia Treatment Guidelines 2007: Expert Panel Recommendations The American Journal of Medicine (2007) Vol 120 (11A), S1S21,Hyponatremia N Engl J Med 2000; 342:1581-1589,Fluid and Electrolyte Disturbances Harrisons Principle of Internal Medicine 16th Edition 252-263,The Syndr
2、ome of Inappropriate Antidiuresis N Engl J Med 2007; 356:2064-2072,总体液,细胞内液,细胞外液,组织间隙,血液中,正常渗透压 275-290mOsm/kgH2O,OSMECF=2（Na+K+)+BUN+GLU,晶体渗透压,细胞内外水平衡,血浆钠浓度 135-145mmol/L,成人每日需要多少钠？ 1100-3300mg,住院患者低钠血症 发生率15-30%！,临床表现,无任何表现 乏力、恶心 头晕、头痛 共济失调 淡漠、嗜睡 烦躁、烦躁 谵妄、抽搐 昏迷 ,无症状 全身性非特异性症状 任何精神或神经系统异常,低钠血症诊断流程（
3、1）,血Na+ 135mmol/L,血渗透压 275-290mOsm/kgH2O,降低 （低渗性）,正常 （等渗性）,升高 （高渗性）,低钠血症诊断流程（2）,降低 （低渗性）,正常 （等渗性）,升高 （高渗性）,高蛋白血症 医源性输注 巨球蛋白血症 多发性骨髓瘤 乳糜血 膀胱灌注,评估ECW (细胞外液体),高血糖 高渗液体输注 造影剂 甘露醇,低渗性低钠 评估ECW,补液试验,Equivocal 静脉输注 0.5 至 1.0L的 0.9% 生理盐水 低容量 无容量负荷过载表现 血【Na+】 等容量 血【Na+】或不变 尿【Na+】,低钠血症诊断流程（3）,低容量,等容量,高容量,甲减 糖皮
4、质激素不足 震颤性谵妄 抗利尿激素分泌异常综合征 (SIADH),尿【Na+】,摄水过多 原发性烦渴、溺水、腔镜手术大量灌注蒸馏水、水灌肠 排水障碍 心力衰竭、肝硬化、肾病综合征、肾功能衰竭、妊娠,肾外丢失 20mmol/L,肾性失钠 利尿剂 脑性耗盐综合征 失盐性肾病 酮尿、糖尿、碳酸氢盐尿（肾小管酸中毒） 盐皮质激素不足 自身免疫性因素 仅肾上腺受累 累及多内分泌腺 肾上腺出血 脑膜炎球菌血症 特发性 感染 结核菌 真菌 巨细胞病毒感染 肾上腺酶缺失 先天性肾上腺增生症,肾外失钠 胃肠丢失 呕吐 腹泻 第三间隙丢失 肠梗阻 胰腺炎 肌肉损伤 烧伤 汗液丢失 耐力运动,低渗性低容量低钠血症,
5、低钠血症诊断流程（3）,低容量,等容量,高容量,甲减 糖皮质激素不足 嗜啤酒综合征 抗利尿激素分泌异常综合征 (SIADH),尿【Na+】,摄水过多 原发性烦渴、溺水、腔镜手术大量灌注蒸馏水、水灌肠 排水障碍 心力衰竭、肝硬化、肾病综合征、肾功能衰竭、妊娠,肾外丢失 20mmol/L,肿瘤 纵隔及肺肿瘤（支气管肺癌、间皮瘤、胸腺瘤） 肺外肿瘤（十二指肠癌、胰腺癌、输尿管癌、前列腺癌、子宫癌、鼻咽癌、白血病） 中枢神经系统病变 肿块性病变（肿瘤、脓肿、硬膜下出血） 炎症性疾病（脑炎、脑膜炎、系统性红斑狼疮、多发性硬化） 退行性/脱髓鞘病变（格林巴利综合症、脊髓损伤） 混合性因素（蛛网膜下腔出血、
6、头部外伤、急性精神病、震颤性谵妄、脑积水、经蝶骨肿瘤切除术、垂体柄切除）,药物诱导 刺激AVP释放（尼古丁、三环类抑郁药、吩噻嗪类） 增强AVP作用或直接作用于肾脏受体（DDAVP、缩宫素） 混合因素或其它未知途径（ACEI、氯氮平、环磷酰胺、奥美拉唑、5-HT再摄取抑制剂） 肺部疾病 感染（结核病、急性病毒及细菌性肺炎、曲霉菌、肺脓肿） 通气障碍或机械通气（急性呼吸衰竭、COPD、机械性通气） 其它 AIDS及其相关并发症 持续长时间强度运动 特发性,低渗性等容量低钠血症（SIADH）,低钠血症诊断流程（3）,低容量,等容量,高容量,甲减 糖皮质激素不足 震颤性谵妄 抗利尿激素分泌异常综合征
7、 (SIADH),尿【Na+】,摄水过多 原发性烦渴、溺水、腔镜手术大量灌注蒸馏水、水灌肠 排水障碍 心力衰竭、肝硬化、肾病综合征、肾功能衰竭、妊娠,肾外丢失 20mmol/L,血Na+ 135mmol/L,血渗透压 275-290mOsm/kgH2O,降低 （低渗性）,正常 （等渗性）,升高 （高渗性）,低容量,高容量,等容量,评估 ECW,低钠血症 血Na+ 125mmol/L,是否症状性？ （尤其抽搐、昏迷）,急性48H,慢性48H,否,慢性48H 可能性大,24H内血钠升高 10-12mmol/L 判断ECW+病因 相应治疗,3%高张钠 至症状缓解 慢下来,是,3%高张钠 至症状缓解
8、和/或 血Na+ 125mmol/L,急性 & 慢性,急性（48H） 几乎无脑疝死亡患者 临床症状最轻 低渗透压细胞内释放有机溶解物趋向细胞内外渗透压平衡减轻脑水肿,补钠原则,3% 高张钠是目前推荐的高张溶液 100ml bolus 升高血钠2mmol/L 急性低钠升高血钠2-4mmol/L 明显减轻脑细胞水肿 慢性低钠迅速快纠正 神经 + 精神症状很快纠正 1至数天后发生：神经脱髓鞘 诊断标准：MRI,脱髓鞘病变,重症营养不良、酗酒、肝病为脱髓鞘综合征高危人群,补钠原则,建议24H内限制在10-12mmol/L 或 48H内限制在18mmol/L 推荐每日最佳的补钠目标8mmol/L 尸检证
9、据：48H的渗透压改变极少发生脱髓鞘综合征,补钠原则,无证据表示： 24H内纠正血钠10mmol/L 或 48H内纠正血钠18mmol/L 改善预后 一些证据表示： 24H内纠正血钠3-4mmol/L 可能导致急性低钠患者死亡率 慢性低钠伴严重神经症状，尤其是抽搐，2-4H内升高钠2-4mmol/L可能获益 无证据表示这是“过快”或“有害”,计算需要的钠量,总体液量=TBW=体重指数 成年男性 0.6 老年男性 0.5 成年女性 0.5 老年女性 0.45,补钠量（mmol）=（目标血钠） 总体液量,每L 0.9% 生理盐水 含钠 154mmol 每L 3% 高张盐水 含钠 514mmol,例
10、题： 70岁男性，测血钠 125mmol/L，无异常症状，体重50kg，补钠多少？,补钠量=（目标血钠） 总体液量 24H内目标血钠升高8mmol/L 总体液量=500.5 补钠量=8500.5=200mmol 应用0.9% 生理盐水需要1.3L,传统治疗,低容量低钠血症 最有效的治疗是能及时判断机体脱水 补液治疗持续至生命体征稳定 等渗生理盐水即可以诊断又可以治疗 一般不需要补充3% 高张钠 停用利尿剂直至纠正血容量,传统治疗,等容量低钠血症 根据病情灵活治疗 急性、重度（血钠120mmol/L）、临床出现神经症状立即予补钠 慢性，无显著神经症状避免快速补钠 病情不确定的患者、伴有一些神经症状等不典型患者经常影响治疗策略,传统治疗,高容量低钠血症 限水 利尿 可以尝试高张钠（改善预后？）,抗利尿激素（AVP）,分泌调节血浆渗透压 渗透压感受器位于下丘脑前叶 血浆渗透压下降，AVP水平下降，肾脏利水，维持渗透压平衡 Solute-free Water (Aquaresis) AVP分泌增多，水潴留 三种受体亚型：V1aR、V1bR、V2R 在肾集合管和血管内皮的主细胞,尿量尿比重 24H尿钠,Thank you,