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1、第十三章 呼吸困难,急诊医学,第一节 概 述,第十三章 呼吸困难,呼吸困难黄子通、于学忠,主要教学内容,治疗原则,急诊快速评估与处理流程,5,呼吸困难黄子通、于学忠,呼吸困难分类,呼吸困难黄子通、于学忠,临床特点（1）,临 床,表现,呼吸困难类型 吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困 难 潮式呼吸和间停呼吸,体位改变 端坐呼吸 平卧呼吸 端坐或前倾位症状减轻,起病方式,伴随症状,呼吸困难黄子通、于学忠,临床特点（2）,X线胸片,动脉血气分析,血常规、生化检查,心电图、超声心动图检查,肺功能检查,辅 助 检 查,呼吸困难黄子通、于学忠,胸 片,正 常,左侧胸腔积液,右侧气胸,呼吸困难黄子
2、通、于学忠,心电图、超声心动图检查,呼吸困难黄子通、于学忠,肺功能检查,呼吸困难黄子通、于学忠,鉴别诊断（1）,呼吸困难黄子通、于学忠,鉴别诊断（2）,呼吸困难黄子通、于学忠,保持呼吸道通畅,治疗原则,流程图,第二节 支气管哮喘 急性发作,第十三章 呼吸困难,呼吸困难黄子通、于学忠,主要内容,一、病因与诱因,二、临床特点,三、诊断与鉴别诊断,四、治疗,呼吸困难黄子通、于学忠,病因及诱因,呼吸困难黄子通、于学忠,临床特点,喘 鸣,呼气性呼吸困难,病情加重则喜坐位或前倾位,可出现锁骨上窝、肋间隙凹陷,临 床 特 点,哮鸣音的响亮程度常 提示哮喘的严重程度,呼吸困难黄子通、于学忠,诊断与鉴别诊断(1
3、),1既往病史,2症状与体征,3排除诊断,4重度或危重哮喘,支气管哮喘,有哮喘病史,突然发作喘息、咳嗽、胸闷、呼吸困难 双肺可闻及散在或弥散性呼气相哮鸣音，呼气相延长,气胸 急性左心衰,经吸氧和药物治疗病情继续恶化 呼吸困难加重 氧合指数下降 心率120次/分；只言片语或不能说话 精神焦虑不安或出现嗜睡等意识障碍 PaCO2转为正常，或45mmHg,呼吸困难黄子通、于学忠,诊断与鉴别诊断(2),（二）鉴别诊断,呼吸困难黄子通、于学忠,诊断与鉴别诊断,实验室检查,胸 片,病情监护,（三）辅助检查,（1）血液检查 （2）血茶碱水平测定 （3）脉搏氧饱和度监 测 （4）动脉血气分析,常显示：“条索状
4、浸 润，双肺过度充气”征象 可以除外气胸及纵 隔气肿，尤其在有皮下气肿时,心电监护,呼吸困难黄子通、于学忠,迅速控制 哮 喘,给 氧,治 疗,控制哮喘 症 状,呼吸困难黄子通、于学忠,治 疗,糖皮质激素,抗胆碱能药物,茶碱类,胃肠道外使用肾上腺素能药物,药物治疗,第三节 自发性气胸,第十三章 呼吸困难,呼吸困难黄子通、于学忠,主要内容,概述,1,临床特点,2,诊断要点,3,急诊处理,4,呼吸困难黄子通、于学忠,概 述,无创伤或医源性损伤因素， 自行发生的气体进入胸膜腔内,开放性气胸,闭合性气胸,张力性气胸,分 类,呼吸困难黄子通、于学忠,临床特点,起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛,呼吸困难，程度
5、与胸膜腔内气体多少有关,恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克,患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失,X线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理消失,临 床 特 点,呼吸困难黄子通、于学忠,临床特点,呼吸困难黄子通、于学忠,诊断要点,1既往X线胸片检查无明显病变或有COPD、肺结核、哮喘等肺部基础病变 2突发一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难。患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱、叩诊鼓音，肝肺浊音界消失，听诊呼吸音减弱，甚至消失 3发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法 因病情危重不能立即行X线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺,呼吸困难黄子通、于学忠,诊断要点,既往病史,临床表现,
6、X线,1,X线胸片检查无明显病变 COPD 肺结核 哮喘等,3,发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法 因病情危重不能立即行X线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺,2,一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难 患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱 叩诊鼓音，肝肺浊音界消失 听诊呼吸音减弱，甚至消失,呼吸困难黄子通、于学忠,急 诊 处 理,胸腔排气 （1）胸腔穿刺抽气 （2）胸腔闭式引流,复张后肺水肿处理： 停止抽气 患者取半卧位 吸氧 应用利尿剂,给 氧,其他治疗,急诊处理,第四节 急性左心衰,第十三章 呼吸困难,呼吸困难黄子通、于学忠,主要内容,概述,1,临床特点,2,诊断与鉴别诊断,3,
7、急诊处理,4,呼吸困难黄子通、于学忠,概 述,急性心力衰竭（acute heart failure）是指由于急性心血管病变引起心排血量急骤降低，导致组织器官灌注不足和急性肺淤血综合征,慢性心衰急性失代偿,急性心源性肺水 肿,心源性休克,呼吸困难黄子通、于学忠,症状 1呼吸困难 （1）端坐呼吸 （2）夜间阵发性呼吸困难 （3）急性肺水肿 2交感神经兴奋表现,心力衰竭,体征 1.两肺湿性啰音和（或）哮鸣音 2.心尖部有舒张期奔马律、P亢进、心率增快 3.心衰加重时，可在周围动脉触及交替脉,临床特点,呼吸困难黄子通、于学忠,X线检查,漂浮导管,心电图,超声心动图,辅助检查,呼吸困难黄子通、于学忠,诊
8、断与鉴别诊断,急 性 左心衰,原有心脏基础疾病，也可不伴基础心脏病,突发呼吸困难，呈端坐呼吸 频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰,面色灰白，口唇发绀，大汗淋漓 双肺湿啰音或哮鸣音，HR100次/min 心尖区可闻及舒张期奔马律,X线胸片显示肺间质水肿,排除支气管哮喘,呼吸困难黄子通、于学忠,急诊处理, 体位, 改善氧供，减轻心肌缺血, 建立静脉通道, 吗啡, 利尿剂,呼吸困难黄子通、于学忠,急诊处理, 血管扩张剂, 氨茶碱, 正性肌力药, 血流动力学监测, 其他措施,呼吸困难黄子通、于学忠,第五节 急性肺栓塞,第十三章 呼吸困难,呼吸困难黄子通、于学忠,主要教学内容,一,概述,呼吸困难黄子通、于学忠,肺
9、栓塞病理,呼吸困难黄子通、于学忠,概 述,肺 栓 塞,呼吸困难黄子通、于学忠,肺栓塞(PE)的高危因素,呼吸困难黄子通、于学忠,临床特点,临床症状 不能解释的呼吸困难 胸 痛 恐惧、烦躁、咳嗽 突然发生和加重的充血性心力衰竭,肺栓塞,体征 R20次/min HR100次/min 局部湿性啰音及哮鸣音 固定的肺动脉处第二心音亢进及分裂 室上性心律紊乱心律失常,非特异性 容易误诊,呼吸困难黄子通、于学忠,肺栓塞,存在危险因素,肺动脉造影 “金标准”,临床表现,血浆D-二聚体 低于500g/L 则排除诊断,肺栓塞诊断,呼吸困难黄子通、于学忠,骨折术后咯血,胸片 CT,呼吸困难黄子通、于学忠,肺动脉造
10、影,胸闷伴有下肢肿痛（一）,呼吸困难黄子通、于学忠,肺动脉造影,胸闷伴有下肢肿痛（二）,呼吸困难黄子通、于学忠,肺灌注显像,呼吸困难黄子通、于学忠,可疑急性肺栓塞的诊断流程,诊断流程图,呼吸困难黄子通、于学忠,溶栓 治疗,抗凝 治疗,其他治疗,治疗原则,第六节 急性呼吸 窘迫综合征,第十三章 呼吸困难,呼吸困难黄子通、于学忠,主要内容,呼吸困难黄子通、于学忠,概 述（1）,急性呼吸窘迫综合征（acute respiration distress syndrome, ARDS）是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致
11、的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。 临床表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学表现为非均一性的渗出性病变,呼吸困难黄子通、于学忠,概 述（2）,ALI,急性肺损伤ALI （acute lung injury） ARDS早期阶段 与ARDS有程度上的区别,呼吸困难黄子通、于学忠,ARDS的病理改变,呼吸困难黄子通、于学忠,肺泡通气与血流比例失调模式图,呼吸困难黄子通、于学忠,导致ARDS的原因,呼吸困难黄子通、于学忠,临床特点,起病急，伤后12 48 h 小时内发病,常规吸氧后低氧血症难以纠正,急性期双肺可闻及湿罗啰音,早期以肺间质病变为主,无心功能不全证据,临床 特征,呼吸困难黄子通、于学忠
12、,临床特点,（一）临床表现 1早期为原发病的临床表现 2主要表现 （1）急性起病，在直接或间接肺损伤后1248 h 小时内发病 （2）常规吸氧后低氧血症难以纠正 （3）肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿罗啰音，或呼吸音减低 （4）早期病变以间质性为主，X 线胸片常无明显改变。病情进展后，可出现肺内实变 （5）无心功能不全证据,呼吸困难黄子通、于学忠,ALI/ARDS相关疾病或危险因素,呼吸困难黄子通、于学忠,X线胸片,呼吸困难黄子通、于学忠,临床特点,（二）CT改变,呼吸困难黄子通、于学忠,临床特点,（三）肺活检和支气管肺泡灌洗,CT引导下肺活检技术,呼吸困难黄子通、于学忠,诊断与鉴别诊断(
13、1),急性起病,氧合指数(PaO2/FiO2)200,肺动脉楔压18mmHg,X线胸片显示双肺均有斑片状阴影,PaO2/FiO2300且满足 上述其他标准, 可诊断ALI,1994年欧美联席会议提出的诊断标准,呼吸困难黄子通、于学忠,诊断与鉴别诊断(2),心源性 肺水肿,呼吸困难与体位有关 咳粉红色泡沫痰 强心、利尿等治疗效果较好 肺部啰音多在肺底部,呼吸窘迫与体位关系不大 血痰为非泡沫样稀血水样 常规吸氧情况下，氧分压仍进行性下降 肺部啰音广泛，常有高调爆裂音，PCWP正常或降低,ALI/ARDS与心源性肺水肿鉴别要点,ALI/ARDS,呼吸困难黄子通、于学忠,治 疗,机械通气支持,氧疗,糖皮质激素,肺外器官功能 支持和营养支持,合理的补液,治疗原发病,治 疗,谢谢,